Ginecologia e ostetricia base

sud.meridioneCirca dal quinto mese in poi il cesareo si può sempre fare, prima l'incisione veniva effettuata longitudinalmente, ad oggi invece trasversalmente all'altezza del pube, tranne nei casi d'urgenza dove si effettua ancora il taglio longitudinale. Nel cesareo si taglia: cute, sottocute, fascia, muscolo (utero), sacco. Le indicazioni per effettuare il cesareo possono essere: fetali, feto con un problema, materne, dove un problema lo ha la mamma, o materno-fetali, ad esempio il distacco di placenta. Inoltre, le indicazioni possono essere assolute o relative, quelle assolute sono: - Assolute fetali - Sofferenza fetale acuta - Presentazione podalica nullipara - Gemellarità con almeno uno dei feti podalico - Gravidanza plurima (3+ feti) - Prolasso di funicolo - Macrosomia fetale - Situazione trasversa - Malformazioni congenite ed idrocefalie - Prolasso di arti - Assolute materno-fetali - Sproporzione feto-pelvica - Mancato impegno o arresto dellaprogressione● Placenta previa● Distacco intempestivo di placenta● Travaglio prolungato (sopra le 10-12 ore)- Assolute materne● Cardiopatie, diabete grave, alloimmunizzazione● Distocia cervicale● Ostruzione del canale da parto (tumori)● Infezione attiva da herpes o HIV● Rottura d'uteroFatto un cesareo non è obbligatorio farne un altro ma ci devono essere condizioni ottimali per fare lo spontaneo dopo un cesareo, il parto spontaneo dopo il cesareo si chiama VBAC (vaginal birth after cesarean). La tecnica più sicura per il feto è il cesareo, per la madre è lo spontaneo, per il figlio di una diabetica al contrario anche per il feto è più sicuro lo spontaneo, perché i polmoni maturano molto più tardi e mentre tenta di passare per il pube la compressione sul torace gli consente di respirare meglio.Placenta previa è una patologia della placenta dovuta ad un'anomalia dell'impianto, la placenta da una

Parte aderisce all'utero, dall'altra al sacco amniotico. La placenta si può impiantare:

• Sulla parete anteriore
• Sulla parete posteriore
• Sul fondo dell'utero
• Sul segmento uterino inferiore (abbiamo la placenta previa)

Durante il travaglio, infatti, il collo dell'utero si deve aprire, se è impiantata sul segmento inferiore, quando questo si apre, la placenta si stacca e ostruisce il passaggio. La placenta previa può essere:

• Centrale, copre completamente l'orifizio uterino
• Marginale, copre in modo parziale
• Laterale

Nella marginale o nella laterale non è obbligatorio il cesareo. Si è più esposti se si ha un'età avanzata, ecco perché ad ogni è più frequente, se si hanno già avuto diversi cesarei, aborti, gravidanze multiple o fumo. In genere se si ha la placenta previa ci si può accorgere già verso le 25 settimane di EG, ma i primi sanguinamenti si hanno tra la 28 e la

30 sett, perché iniziano le prime piccole contrazioni preparatorie, che fanno staccare un pezzettino alla volta e dei sanguinamenti. Caratteristiche placenta previa:

• Sanguinamento improvviso
• Assenza di dolore
• Sangue rosso vivo (distacco di placenta sangue rosso scuro)
• Utero non contratto

La placenta sanguina perché mentre l'utero è un muscolo che si ingrandisce e si distende, questa no, quindi si stacca e provoca sanguinamenti. I rischi della placenta previa sono: mortalità materna, mortalità fetale per mancanza di ossigeno e sangue dal cordone, mobilità fetale, anemia fetale o materna.

Distacco intempestivo di placenta

I sanguinamenti in gravidanza possono essere dovuti principalmente o alla placenta previa, o ad un distacco. La placenta può subire un distacco totale o parziale, nel caso sia totale è molto grave perché non arriva più niente al feto, nel caso sia parziale dipende dall'estensione.

Dell'area distaccata, il sangue può infilarsi tra le membrane, raggiungere il collo dell'utero e provocare un'emorragia, oppure può infilarsi nel sacco amniotico del feto (questo ingerisce liquido amniotico, sterile, se c'è del sangue nel liquido ingerisce anche quello). La mortalità materna non è molto alta, la morbilità si, a causa dell'emorragia che può portare a diversi disturbi (es: insufficienza renale, disordini coagulativi...), la mortalità e la morbilità fetale invece è molto più alta a causa di ipossia, distress respiratorio e altre patologie. I fattori di rischio sono:

• Ipertensione in gravidanza
• Pluriparità
• Traumi forti (es: incidente stradale)
• Sovradistensione uterina (gravidanza gemellare o multipla)
• Polidramnios (eccessive quantità di liquido amniotico)
• Abuso di droghe, fumo o alcool

Il distacco lo consideriamo di 3 gradi in base all'area di distacco,

la quantità di sangue perso e le conseguenze: lieve se la perdita è piccola e non ci sono conseguenze, moderato se provoca dolore, severo se abbiamo dolore e shock. Il quadro clinico generale è caratterizzato da:

• Perdita ematica dai genitali esterni
• Dolore all'addome, alla palpazione l'utero è contratto
• Tracciato cardiotocografico sospetto o patologico
• Sofferenza/morte fetale

La differenza principale a livello sintomatico con la placenta previa è che il distacco provoca dolore e perdite di sangue rosso scuro, la placenta previa niente dolore e sangue rosso vivo.

Gravidanza gemellare

Nelle gravidanze gemellari cambia il rischio e l'outcome in base al numero di placente e di sacchi. La gravidanza gemellare monovulare è un evento casuale, la gravidanza gemellare biovulare è legata a fattori genetici. Il feto è ricoperto da due sacchi, la placenta esternamente e l'amnios e possiamo quindi avere:

1 placenta=

monocoriale- 2 placente= bicoriale- 1 cavità amniotica= monoamniotica- 2 cavità amniotiche= biamnioticacoriomicità

Il numero di placente si chiama il numero di amnios si dice invece amnioticità. Il caso migliore è bicoriale e biamniotica, ma può essere anche monocoriale e biamniotica o monocoriale e monoamniotica, quest’ultimo caso è il più pericoloso. I rischi principali sono:

• Anemia
• Parto pretermine o feti prematuri
• PROM (prematura rottura delle membrane)
• Emorragia post partum
• IUGR (IntraUterine Growth Restriction)
• TTTS (twin-twin trasfusion syndrome) nei monocoriali dove il flusso ematico arriva solo a uno dei due feti

Per quanto riguarda il rischio di morte in utero il discorso è complicato, abbiamo detto che il feto ingerisce liquido amniotico, nelle gravidanze biamniotiche la morte in utero di un gemello non comporta complicanze (escluse quelle psicologiche ovviamente), il feto morto si lascia lì fino

alla gravidanza e non succede nulla. Nelle gravidanzemonoamniotiche la morte di uno dei due è un problema.

Parto pretermine

Il parto pretermine lo classifichiamo in 3 modi in base a quanto è pretermine:

• Estremamente precoce= <24 sett EG, prognosi negativa
• Precoce= 24<parto<32 sett EG, dopo la 32 scende drasticamente lapercentuale di incidenza di patologie
• Tardivo= 32<parto<36+6, dalla 34 sett EG è altamente probabile non abbiaproblemi di tipo respiratorio

Per parlare di parto pretermine la signora deve avere 4 contrazioni in 20 minuti o 8 inun'ora tra la 24 e la 36+6 sett EG alle quali deve essere associata una modificazionedel collo uterino. Tra le patologie più frequenti che troviamo nei pretermine abbiamo:

• La sindrome da distress respiratorio (RDS), detta anche malattia dellemembrane ialine, che attraverso il cortisone si può riprendere senza danni gravi.
• L'emorragia intra e periventricolare (IHV), ha un decorso

pericoloso.- L'enterocolite necrotizzante (NEC), che porta a necrosi intestinale.- Infezioni legate alla sua immunodeficienza.- Danni retinici.L'eziologia del PP può essere di diverso tipo e non ancora molto chiara in diversi casi, però si è notato che è legato ad una risposta infiammatoria uterina, quindi il sistema delle prostaglandine, infatti il primo esame richiesto ad una donna con le minacce di PP è la PCR (proteina C reattiva). Oltre a questo esame si fanno poi dei tamponi vaginali per le infezioni più comuni, come gonorrea, clamidia, micoplasma, e nel caso si inizia una terapia antibiotica per bloccare il patogeno prima che la donna entri in travaglio. Se questi patogeni risalgono danno un processo infiammatorio, infezione dei sacchi, produzione di prostaglandine e innesco del travaglio. Il PP non è solo per via vaginale, può essere anche un cesareo prima del tempo per via di complicazioni come emorragia, quindi il PPpuò essere: spontaneo, iatrogeno. Quando una donna ha le minacce di parto pretermine si consiglia: - Di non fare sforzi e attività fisica - Di non avere rapporti sessuali Perché con l'eiaculazione in vagina il liquido spermatico rilascia prostaglandine che possono attivare le contrazioni - Terapie farmacologiche= tocolitici (miorilassanti) o steroidei La terapia steroidea si effettua con il cortisone e dura 48h, si fa l'iniezione di 12 mg di Bentalan intramuscolo e dopo 24h si ripete con 12 mg. La terapia steroidea serve per indurre la maturità polmonare al feto. Le complicanze tardive per il neonato pretermine sono a carico dell'SNC come le emorragie intraventricolari, sull'apparato respiratorio, sul sistema immunitario e sulla coagulazione, PCI, danni retinici e convulsioni. Patologia ipertensiva