Ginecologia

GINECOLOGIA

L’apparato genitale femminile è composto dai genitali esterni (la vulva) che

comprende il monte di venere, grandi e piccole labbra, clitoride, vestibolo e

vagina; e dai genitali interni che comprendono utero ed annessi uterini.

Il monte di venere è un cuscinetto di grasso di spessore variabile in rapporto

allo stato nutritivo del soggetto, si trova subito sopra la sinfisi pubica ed è

ricoperto da cute e peli.

Le grandi labbra sono due pliche situate ai lati dell’orifizio vaginale e sono

costituite principalmente da tessuto adiposo ricoperto di cute e peli,

discendono al monte di venere, dalla commissura vulvare anteriore per riunirsi

nella commissura vulvare posteriore. All’interno si trovano le piccole labbra,

due pliche costituite da cute rosea o bruna, prive di peli e dotata di ghiandole

sebacee e sudoripare, all’estremità superiore si sdoppiano in due pliche

secondarie contornando il clitoride e saldandosi a formare anteriormente il

prepuzio del clitoride e posteriormente il frenulo del clitoride, mentre

all’estremità inferiore si uniscono a formare la commissura vulvare inferiore o

“forchetta”.

Il vestibolo vulvare (parte dove stanno l’ostio uretrale e l’ostio vaginale) è una

piccola regione triangolare delimitata lateralmente dalle piccole labbra, in alto

dal clitoride ed in basso dall’orifizio esterno della vagina. La fossa navicolare è

il confine posteriore del vestibolo vulvare. Il prepuzio è la plica mucosa che

riveste il clitoride, che altro non è l’organo erettile femmine che nel feto

maschio assume lo sviluppo compatibile con quello di un pene, mentre in

quello femminile rimane di piccole dimensioni ma corrisponde al glande

maschile (per questo è altamente innervato), di fatto è formato da un corpo e

da un glande che è l’estremità superficiale.

Le ghiandole Bartolini fisiologicamente sono ghiandole che partecipano alla

lubrificazione vaginale ma che spesso si infiammano.

L’imene è una membrana connettivo mucosa che delimita e separa il vestibolo

vulvare dal canale vaginale ed in una donna che non ha avuto rapporti

l’ingresso è regolare, in una donna che ha avuto rapporti è irregolare e si

formano le carrucole imenali ovvero delle irregolarità dell’ingresso.

La vagina è una cavità virtuale in quanto normalmente le sue pareti sono

collabite, si dilatano al di fuori del periodo espulsivo del parto nel rapporto

sessuale e quando visitiamo una donna con lo speculum. La vagina non si

inserisce alla fine del collo dell’utero bensì si inserisce all’inizio, il recesso

mucoso (spazietto) che si forma tra l’ingresso del collo dell’utero e la vagina è

chiamato fornice, si distinguono un fornice anteriore, uno posteriore, uno

laterale destro ed uno laterale sinistro. A volte con i rapporti sessuali si realizza

un cuscinetto di aria tra il glande del pene ed il fornice posteriore che ne

determina lo scoppio e si manifesta con un’emorragia imponente per cui va

effettuata una sutura del fornice posteriore lacerato, nella sua riparazione la

difficoltà sta nel lavorare in uno spazio stretto e profondo e nell’evitare di

prendere con i piccoli punti il retto (se è posteriore) e l’uretra (se è anteriore).

Le pareti della vagina nella donna in età fertile sono rugose, in menopausa

sono lisce a causa di una atrofia/distrofia delle mucose e ad una sorta di tono

delle mucose che diminuisce, in più dal punto di vista fisiologico la vagina ha

tipicamente un pH acido legato alla presenza di una flora fisiologica di

lattobacilli che acidificano la flora (come difesa locale alle infezioni), quindi i

saponi da utilizzare devono essere acidi (da 4,5 in giù).

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La zona che si trova tra la commessura vaginale inferiore e l’ano si chiama

perineo, durante l’episiotomia nel parto non si taglia lungo il perineo bensì il

taglio è laterale destro (destra perché la gran parte degli operatorio è destro di

mano), ma tanto viene effettuata solo quando i tessuti sono rigidi e la testa del

feto non riesce ad uscire.

Internamente troviamo l’utero, un organo impari cavo localizzato in sede

mediana nella pelvi, sopra c’è la vescica e sotto il retto, normalmente una

donna che ha avuto una gravidanza ha un utero più grande, dopo la

menopausa si atrofizza leggermente (per questo le dimensioni variano con

l’età, in una bambina è più piccolo, una donna in età fertile ce l’ha di

dimensioni normali, in gravidanza aumenta, dopo la gravidanza ritorna normale

ma leggermente più grande, in menopausa si asciuga in quanto non essendoci

più gli estrogeni in circolo si riduce di dimensioni).

L’utero è diviso in quattro parti anatomiche dal basso verso l’alto:

- Collo dell’utero o cervice

- Istmo: zona di passaggio tra il corpo dell’utero ed il collo dell’utero,

questa zona è importante perché nelle ultime dodici settimane di

gravidanza ci sono delle contrazioni che ne determinano la distensione

(in gravidanza lo chiamiamo segmento uterino inferiore), ciò avviene per

accogliere la parte presentata fetale al parto (che nel 96% dei casi è la

testa).

- Corpo

- Petto dell’utero (è il fondo dell’utero)

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I tessuti uterini sono dall’esterno all’interno:

- Perimetrio: il peritoneo viscerale

- Miometrio: parete formata da cellule muscolari lisce (3 strati, uno

longitudinale, uno circolare ed uno obliquo) e fibre collagene.

- Endometrio: mucosa epiteliale cilindrica semplice e ghiandolare, è dove

si impianta l’embrione, questa riveste anche la cavità cervicale.

L’utero è un organo cavo quindi con funzione di gravidanza, per la

prosecuzione della specie.

La cavità uterina è la porzione di cavità che corrisponde al corpo dell’utero, poi

c’è l’orifizio uterino interno che si continua con il collo dell’utero e finisce con

l’orifizio uterino esterno.

Il punto di passaggio tra l’epitelio pavimentoso stratificato (non cheratinizzato

come nella cute) e l’epitelio endocervicale si chiama giunzione squamo

colonnare (è all’altezza dell’orifizio uterino esterno), la maggior parte dei

tumori al collo dell’utero nascono da li.

La portio uterina è la porzione di utero che si protrae in vagina.

I mezzi di fissità sono i legamenti che servono a mantenere l’utero in posizione

e sono:

- legamento rotondo: va dall’angolo superiore esterno del fondo dell’utero

alla parete anteriore interna dell’addome

- legamento largo (lamina peritoneale): l’utero è sottoperitoneale in

quanto il peritoneo ne riveste le pareti in zona mediana sopra,

lateralmente il peritoneo che ha rivestito la vescica forma uno

sdoppiamento e riveste anche lateralmente l’utero. Il legamento largo

collega lateralmente il perimetrio alla pelvi. All’altezza del collo dell’utero

è molto denso in quanto deve reggere tutto, questo è il legamento

cardinale.

3 - legamento cardinale: detto parametrio, lega il collo dell’utero e contiene

linfonodi, da passaggio in senso latero mediale ai vasi uterini (arteria e

vena uterine) ed è attraversato in senso antero-posteriore dall’uretere.

Questo legamento quindi è l’ispessimento che va dalla parete laterale

della pelvi alla parete laterale dell’utero.

- legamenti uterosacrali: vanno dalla regione posterolaterale,

rispettivamente destra e sinistra, del collo dell’utero dall’istmo fino al

sacro

- legamenti utero vescicali: collegano il collo dell’utero alla sinfisi pubica

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lo spazio tra l’utero e la vescica è la plica vescico uterina, il cavo del Douglas è

lo spazio tra utero e retto, in fisiologia è importante in quanto quando una

donna ovula (mediamente una volta al mese), noi sappiamo che una donna ha

ovulato in quanto il liquido che era contenuto nel follicolo si riversa nel

Douglas.

L’utero è collegato alla vescica dal setto cervico vescicale, e al retto dal setto

retto vaginale.

Gli annessi uterini (insieme di tube ed ovaio di ognuno dei due lati) sono:

- Tube: due condotti che dall’angolo superiore e laterale destro e sinistra si

estendono in prossimità laterale dell’ovaio, le tube raccolgono la cellula

uovo e la convogliano verso l’utero. Queste tube non sono ferme ma si

muovono; es. la tuba va a prendersi l’ovocita nello scavo del Douglas.

Quando il follicolo scoppia il liquido per gravità finisce nel Douglas dove

scarica anche l’ovocita, li la tuba si va a prendere l’ovocita e lo convoglia

in utero. Se la donna ha avuto un rapporto fecondante dal lato opposto

uno spermatozoo sale il canale cervicale e la cavità uterina e raggiunge

la tuba dove avviene l’incontro tra ovocita e spermatozoo e perciò la

fecondazione (AVVIENE NELLA TUBA). La tuba è collegata all’utero

tramite gli osti tubarici sinistro e destro che collegano con la cavità

uterina, esternamente è il legamento largo che stabilizza le tube assieme

al legamento utero-ovarico. Nelle tube distinguiamo: 1) la porzione

interstiziale (o intramurale, passaggio che va dall’utero all’ostio tubarico

interno, è un canalino dalla tuba all’utero, quando si realizza una

gravidanza extrauterina in questa porzione è un problema in quanto è

una zona irrorata da arteria uterina ed arteria tubo ovarica), 2) l’istmo, 3)

l’ampolla (tutta la tuba) e 4) l’infundibolo che circonda l’ostio tubarico

addominale che risucchia l’ovocita dalla cavità del Douglas.

- Ovaie: sono le gonadi femminili, hanno la funzione di produrre le cellule

germinali femminili ovvero gli ovociti, ma hanno anche un’importante

funzione endocrina producendo estrogeni, progesterone ed androgeni

(non esiste un ormone solo maschile o solo femmine, è una questione di

proporzione di produzione ormonale). I legamenti di fissità sono

l’infundibolo pelvico, il legamento tubo-ovarico, il legamento utero-

ovarico ed il mesovario.

CICLO OVARICO/MESTRUALE

La mestruazione è la ciclica (normalmente tutti i mesi) eliminazione per via

vaginale dell’endometrio desquamato che si ripete per tutta la vita riproduttiva

della donna (dalla pubertà alla menopausa), il flusso ematico viene definito

mestruazione o flusso mestruale in quanto l’endometrio viene espulso con il

sangue (il ciclo mestruale non è sinonimo di mestruazione).

Le finalità del ciclo ovarico sono principalmente 2:

1. maturazione della cellula uovo nel follicolo ovarico: per renderla

disponibile alla fecondazione.

2. preparazione dell’utero (endometrio): per accogliere e nutrire l’uovo

fecondato, in caso non avvenga la fecondazione l’endometrio desquama

e viene espulso.

Gli eventi del ciclo ovarico sono 2:

Ovulazione (evento fondamentale ciclo ovarico)



5 Mestruazione (evento fondamentale mestruazione)



Il ciclo ovarico inizia con la pubertà (menarca, il primo ciclo verso i 10-14 anni

circa) e termina con la menopausa (45-51 anni). Il menarca è la prima

mestruazione che si verifica intorno ai 10-14 anni e si accompagna alla crescita

dei caratteri sessuali secondari (peli ascellari, crescita seno), inizialmente la

mestruazione è irregolare (per i primi 2 anni) perché ci mette mediamente 2

anni ad avvenire la maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, quando

questa maturazione avviene il ciclo diventa regolare con un intervallo di tempo

tra una mestruazione ed un’altra di 28 giorni (per ciclo mestruale noi

intendiamo l’intervallo tra una mestruazione ed un’altra). La menopausa è

l’interruzione fisiologica delle mestruazioni dovuta all’esaurimento della

funzione ovarica (finiscono i follicoli), la sua data può essere stabilita solo in

seguito ad assenza di mestruazioni per un anno, è preceduta spesso da un

periodo di peri menopausa (periodo di instabilità mestruale). L’endometrio in

menopausa, mancando estrogeni e progesterone, è atrofico ed ha uno spessore

inferiore a 4 mm.

Del ciclo mestruale noi definiamo 3 cose:

- Ritmo: 28 giorni (inizia con il primo flusso ematico e termina il primo

giorno del ciclo successivo), l’intervallo tra una mestruazione ed un’altra.

- Quantità: normalmente 130 ml (il sangue mestruale non coagula)

- Durata: normalmente 3-6 giorni

PATOLOGIA

- Amenorrea: assenza di mestruazioni in donna in età fertile (può essere

primaria se vi è l’assenza di menarca entro i 16 anni, secondaria assenza

di mestruazioni per oltre 3 mesi in donne che avevano un ciclo regolare

normalmente, può essere dovuta ad anoressia nervosa o a sindrome

dell’ovaio policistico).

- Menorragia: eccessiva durata delle mestruazioni

- Ipermenorrea: eccessiva quantità di mestruo

- Ipomenorrea: scarsa quantità di mestruo

- Polimenorrea: cicli ravvicinati in meno di 23 giorni

- Oligomenorrea: intervallo prolungato fra i cicli maggiore di 35 giorni

- Metrorragia: sanguinamenti intermestruali

- Dismenorrea: mestruazione dolorosa

Durante il ciclo ovarico/mestruale avvengono modificazioni a carico degli

organi che secernono ormoni (ipotalamo-ipofisi-ovaie) ed agli organi bersaglio

(utero, endometrio, cervice, vagina, tube, mammelle).

Il ciclo ovarico è l’insieme di modificazioni cicliche, morfologiche e funzionali

che si verificano a carico dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, con produzione

ciclica di ormoni specifici. Tali ormoni determinano a loro volta modificazioni

cicliche a carico degli organi bersaglio. Il ciclo ovarico determina il ciclo

mestruale e le modificazioni degli organi bersaglio (per questo non sono

sinonimi). Il ciclo ovarico consta di tre fasi in base alla secrezione ipofisaria

delle gonadotropine (FSH/LH).

1. Fase follicolare (pre-ovulatoria)

2. Fase ovulatoria

3. Fase luteinica (post-ovulatoria)

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FASE FOLLICOLARE

Inizia alla fine del ciclo precedente con il reclutamento di numerosi follicoli, va

dal primo giorno delle mestruazioni al giorno precedente il picco pre-ovulatorio

di LH, viene attivata dall’ipofisi che secerne principalmente FSH (ma anche LH)

grazie al quale si realizza lo sviluppo dei follicoli (l’ormone è il

follicolostimolante apposta) precedentemente reclutati ma solo uno di essi

matura.

In risposta allo sviluppo i follicoli producono estrogeni, in particolare estradiolo

(E2). Gli estrogeni aumentano nel sangue e, una volta raggiunto un

determinato livello, inibiscono la produzione di FSH (secondo un meccanismo di

Feedback negativo) da parte dell’ipofisi, favorendo invece un incremento della

produzione di LH (quindi si ha una diminuzione dell’FSH ed un aumento

dell’LH).

FASE OVULATORIA

L’ovulazione è la completa maturazione del follicolo con rottura della sua

parete e fuoriuscita da questo dell’oocita nel Douglas e che viene captato dalla

tuba uterina. L’ovulazione è determinata da un rapido aumento dell’LH e si

verifica circa dopo 36 ore dal picco (quindi 36 ore prima dell’ovulazione noi

notiamo un picco dell’LH)

FASE LUTEINICA

Dopo l’ovulazione, per effetto dell’LH, il follicolo in ovaio si richiude e si

trasforma in corpo luteo (dovuto al suo colore giallognolo per il fatto che

contiene colesterolo con cui procederà alla sintesi dell’ormone steroideo

progesterone).

Il corpo luteo in risposta alla stimolazione ipofisaria di LH produce estradiolo e

principalmente PROGESTERONE; estrogeno e progesterone aumentano nel

sangue fino ad un livello oltre il quale determinano un feedback negativo

rispetto alla produzione di FSH ed LH (ne bloccano la produzione da parte

dell’ipofisi). Si determina la cessazione quindi di produzione di FSH ed LH e

perciò di estrogeni e progesterone. Se l’uovo viene fecondato il copro luteo

persiste e diventa corpo luteo gravidico, questo perché nel momento che si

instaura l’embrione viene ad instaurarsi una gonadotropina corionica (prodotta

dall’embrione stesso) che, essendo un ormone simile all’LH, mantiene in vita il

corpo luteo che continuerà a produrre progesterone fino alla 12esima

settimana di gestazione, ciò perché il progesterone necessario al continuo della

gravidanza lo produrrà da qui in poi la placenta. Se non c’è fecondazione il

corpo luteo in ovaio regredisce e si ha mestruazione.

Il ciclo mestruale sono le modificazioni cicliche dell’endometrio che

culminano nel sanguinamento mestruale, mensile, conseguenti all’azione degli

ormoni estrogeni e progesterone. Quindi il ciclo mestruale è una conseguenza

del ciclo ovarico.

Nel ciclo mestruale distinguiamo le seguenti fasi:

- Proliferativa: sotto lo stimolo degli estrogeni (mentre il follicolo terziario si

accresce nell’ovaio), l’endometrio prolifera e rigenera dall’ultima

mestruazione.

- Secretiva: dopo il picco ovulatorio (l’ovulazione ovvero il picco di LH)

l’ovaio in risposta all’LH produce progesterone e l’endometrio si

7 ispessisce e di arricchisce di glicogeno che deve nutrire l’eventuale

embrione impiantato, se la fecondazione non avviene però l’endometrio

desquama e la sua fuoriuscita assieme al sangue è la mestruazione (che

dura circa 5 giorni con perdita di 30-35 ml di sangue).

Il monitoraggio ecografico dell’ovulazione è l’unica possibilità diagnostica per

verificare la presenza o meno dell’ovulazione, consente mediante il controllo

ecografico di vedere la maturazione del follicolo e le modificazioni endometriali

nelle diverse fasi del ciclo.

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