Gestione del rischio clinico

La gestione del rischio clinico nel Sistema Sanitario Nazionale

È indispensabile che tutti i diversi fattori eterogenei che lo costituiscono cooperino in maniera coordinata per rispondere al meglio alle esigenze del paziente. Questo è un sistema complesso caratterizzato da elementi che possono essere considerati allo stesso tempo sia una ricchezza che una criticità, ne è un esempio il fattore umano. Per questo motivo vanno progettati e analizzati degli specifici modelli di controllo che hanno come fine ultima la garanzia della sicurezza del paziente, che si raggiunge tramite la prevenzione dell'errore o, qualora questo si verifichi, tramite il contenimento di possibili conseguenze.

Possiamo individuare due tipologie di approccio all'errore:

• Tradizionale: questa tipologia era quella maggiormente utilizzata in passato, in cui l'attenzione veniva focalizzata sul singolo e sulla responsabilità individuale (Teoria della "Mela Marcia").

E le conseguenze per l'operatore spesso erano provvedimenti disciplinari. A questa tipologia di approccio possiamo ricollegare i sistemi vulnerabili che sono caratterizzati dalla concezione errata dell'infallibilità della medicina, in cui si ignorano le cause remote scatenanti e in cui si colpevolizza l'ultima persona riconducibile all'errore, accusandola di negligenza, disattenzione e scarsa competenza. Le conseguenze di questo approccio sono: cercare di nascondere l'errore quando possibile, attribuire la responsabilità ad altri, ignorare i mancati incidenti (Near Miss);

Sistemico: in questa tipologia di approccio l'obiettivo è la ricerca delle cause remote (organizzative e lavorative) riconducibili all'errore (errore di progettazione, mancata manutenzione, insufficiente addestramento, errata distribuzione dei carichi di lavoro, pressione temporale eccessiva, mancanza di protocolli condivisi). Nella Teoria

Dell'Errore Latente si assume consapevolezza dell'inevitabilità dell'errore e dei limiti dell'essere umano. Gli errori sono una proprietà del sistema in quanto tendono a ripetersi; tuttavia nelle organizzazioni affidabili si può imparare dagli errori e quindi prevenirli. A tutto ciò si contrappongono le difese quali barriere di tipo "hard" (sistemi di allarme, strumenti tecnologici) o di tipo "soft" (procedure, protocolli, manuali della qualità). Di notevole importanza sono inoltre le barriere "culturali".

Con l'espressione "gestione del rischio clinico" intendiamo un insieme di azioni, metodi e strumenti che vengono impiegati al fine di individuare e analizzare i rischi per migliorare la sicurezza dei pazienti. Le azioni che vengono considerate alla base del processo di gestione del rischio clinico sono: identificazione e analisi delle cause, valutazione e adozione di misure.

correttive

trattamento e miglioramento del governo dei processi clinici

monitoraggio e rilevamento di incidenti ed eventi sentinella

Il processo di gestione del rischio clinico si suddivide fondamentalmente in due fasi:

nella fase di Risk assessment (di natura oggettiva) si identifica il rischio e vengono analizzate le caratteristiche (es. livello di probabilità e gravità, eventuale danno causato a diverse persone, tipologia degli effetti del danno);

nella fase di Risk management (soggettiva) si prendono delle decisioni che conducono a conclusioni e provvedimenti operativi prudenti e appropriati.

Il rischio clinico si genera tramite l'interazione tra le componenti tecnologica, organizzativa e umana del sistema, mentre il grado di rischio viene determinato da una serie di fattori:

Fattori strutturali

Fattori organizzativi e gestionali

Fattori collegati all'ambiente operativo

Fattori collegati alle caratteristiche del paziente

Caratteristica

• Fattori esterni (obblighi di legge, vincoli finanziari, assicurazioni)

• Stilare un piano per la promozione della sicurezza da parte di ogni struttura
• Possedere un'adeguata cultura della sicurezza da parte degli operatori
• Semplificare e standardizzare i processi rendendoli meno mnemonici
• Ridurre lo stress e i carichi di lavoro
• Ottimizzare i turni
• Operare con la necessaria competenza

• Comunicazione e messa in luce dell'errore tra i professionisti del gruppo di lavoro o addirittura le diverse strutture sanitarie; anche se costituisce un momento delicato, rimane comunque una buona occasione di apprendimento
• Analizzare l'errore e le cause che ne hanno determinato il

  verificarsi

  disporre di un protocollo e di una figura specifici per la comunicazione esterna dell'errore

  miglioramento del governo dei processi clinici

  adozione di misure correttive

  Con il termine "Rischio" si identifica una condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l'esito atteso del processo. È misurato in termini di probabilità e di conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D); nel calcolo del rischio si considera anche la capacità del fattore umano di individuare in anticipo e contenere le conseguenze dell'evento potenzialmente dannoso (fattore K).

  Il "Rischio clinico" è la possibilità che un paziente subisca un "danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure sanitarie che causa un prolungamento del periodo di degenza,

  Un peggiornamento delle condizioni di salute o la morte può essere definito come l'incapacità di completare nel modo dovuto un'azione pianificata, o l'impiego di un piano errato per raggiungere uno scopo determinato. Gli errori dipendono da due generi di insufficienze: o un'azione pianificata non è eseguita in modo corretto (errori di esecuzione), o l'azione originale che abbiamo condotto a termine non è di per sé corretta (errori di pianificazione).

  Un evento avverso è un danno/lesione procurato da un intervento medico, quindi non dovuto alle condizioni cliniche del paziente. Gli eventi avversi sono considerati prevenibili quando sono causati da errori medici. Sono degli eventi non desiderati e non intenzionali che comportano un danno per il paziente. Gli eventi avversi da errore medico hanno tre fondamentali caratteristiche: sono per loro natura indesiderabili o dannosi per il malato.

  coinvolgono o hanno un impatto (o un potenziale impatto) su uno o più pazienti, possono non determinare un danno soltanto per puro caso, o per un intervento tempestivo (Near misses).

  Per "Near miss" (o "quasi incidente") si intende un incidente che non ha provocato danni a cose o lesioni ai lavoratori (definizione secondo la norma Uni Iso 45001:2018). Parliamo quindi di un evento non programmato che non ha provocato un infortunio ma che aveva il potenziale per farlo, dove una conseguenza negativa non si è quindi verificata per una serie di circostanze favorevoli e/o casuali (Esempio: un paziente che assume TAO si sottopone ad intervento chirurgico senza sospendere la terapia, in sala operatoria ci si accorge della situazione e l'intervento viene rimandato). I near miss rappresentano degli indicatori di rischio che vanno necessariamente presi in considerazione per un'efficace prevenzione: tramite un'opportuna analisi degli stessi, è

  Infatti, è possibile mettere in atto delle misure di miglioramento in modo da evitare che eventi simili si ripetano in futuro. Un evento sentinella è un evento avverso che ha la potenzialità di provocare un esito negativo grave e che è indicativo di un serio malfunzionamento del sistema (le morti inattese o le gravi perdite di funzione non correlabili alle condizioni cliniche del paziente, il suicidio del paziente, gli interventi chirurgici dal lato sbagliato, l'affidamento di un neonato alla famiglia sbagliata, reazioni trasfusionali emolitiche) e quindi richiedono una immediata inchiesta ed una altrettanto rapida risposta. Tutti gli eventi avversi sono dovuti a trattamenti medici, ma non tutti sono prevenibili/evitabili (cioè non tutti sono attribuibili ad errori), alcuni sono "complicanze" legate alle condizioni cliniche e/o al trattamento. Dal momento in cui l'errore viene considerato come evento possibile ne derivano automaticamente un aumento

  Della fiducia che favorisce la segnalazione dei rischi e degli errori da parte degli operatori, la consapevolezza dell'importanza delle segnalazioni di errori e di near-miss e la possibilità di adottare soluzioni immediate per la sicurezza. Gli errori continuano a verificarsi in molte situazioni ed in tutte le organizzazioni sanitarie. La migliore soluzione a tale problematica è lo studio dei nostri errori e la condivisione delle conoscenze apprese tramite lo sviluppo dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi. L'Incident Reporting (IR) è una modalità di raccolta strutturata e volontaria delle segnalazioni degli incidenti e dei quasi incidenti (near miss) in modo da fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie e azioni di miglioramento atte a prevenire che possano verificarsi di nuovo in futuro. Esso costituisce un aspetto essenziale per il management del rischio clinico, permettendo di intervenire con appropriate misure.

  La segnalazione degli errori è un'importante pratica per migliorare la sicurezza dei pazienti, promuovere misure preventive e diffondere la conoscenza. È uno strumento base per definire il profilo di rischio di un contesto e per tradurre nel concreto il concetto di "apprendere dall'errore".

  La segnalazione può essere effettuata con diversi mezzi (email, telefono, posta), osservando le regole di protezione dei dati sensibili, e identificando la figura che effettua la segnalazione (es. direzione sanitaria, operatori sanitari, ma anche familiari, pazienti e semplici cittadini).

  I sistemi di segnalazione possono essere configurati nel tipo "learning" e "accountability": il sistema learning è, di solito, su base volontaria, non sanzionatorio, ha lo scopo di far apprendere dagli errori per migliorare ed è disegnato per garantire un continuo miglioramento delle cure. Tipico esempio è quello australiano, in cui informazioni quali la tipologia dell'incidente, i fattori contribuenti, gli esiti, le azioni intraprese e le misure preventive adottate vengono raccolte e analizzate per identificare aree di miglioramento.

  conseguenze sono inviati ad un organismo (AISM, Australian Incident Medical System); il sistema accountability è obbligatorio, si basa sul pri