Fisioterapia - Valutazione articolare e muscolare delle varie articolazioni

Valutazione articolare e muscolare

Gli argomenti trattati nelle seguenti lezioni si riferiranno a pazienti ortopedici. A tal proposito la valutazione neurologica verrà affrontata in separata sede, sia per quanto riguarda la valutazione del SNP sia per quanto riguarda la valutazione del SNC. Oggi ci focalizzeremo pertanto sulla valutazione dell’apparato muscolo-scheletrico del paziente ortopedico.

Linguaggio

- Una buona valutazione articolare e muscolare prevede l'utilizzo di una terminologia chiara e codificata per essere comprensibile a tutti gli operatori.

- Ci concentreremo ora sul linguaggio tecnico, che dovremmo far nostro ed imparare ad utilizzare senza problemi.

- Ovviamente la terminologia va rielaborata e modificata quando si comunica con il paziente o con i suoi familiari. Parlare con il medico è diverso che parlare con il paziente!

Piani

- La suddivisione dello spazio in piani anatomici codificati è fondamentale per poter analizzare e descrivere correttamente i movimenti corporei.

• Frontale: asse frontale + asse verticale
• Sagittale: asse sagittale + asse verticale
• Orizzontale (o Trasversale): asse sagittale + asse frontale

- Si avranno così movimenti specifici che si svolgono solo su determinati piani e assi.

- D’altro canto, esisteranno anche tipologie di movimento che coinvolgeranno più piani e più assi allo stesso tempo, es. (circumduzione).

Movimenti di base

- Analizziamo ora i movimenti di base.

- Si tratta dei movimenti fondamentali, in cui possono essere scomposti tutti i movimenti possibili.

• Flessione: angolazione di un segmento con avvicinamento dei ventri muscolari;
• Estensione: raddrizzamento di un segmento con movimento diretto in senso opposto al movimento di flessione;
• Abduzione: movimento di allontanamento dalla linea mediana, del corpo o di un segmento corporeo;
• Adduzione: movimento di avvicinamento alla linea mediana, del corpo o di un segmento corporeo;
• Rotazione esterna (laterale, extrarotazione): movimento di rotazione della superficie anteriore di un segmento corporeo in direzione opposta alla linea mediana del corpo;
• Rotazione interna (mediale, intrarotazione): movimento di rotazione della superficie anteriore di un segmento corporeo in direzione della linea mediana del corpo;
• Pronazione: rotazione interna dell’avambraccio;
• Supinazione: rotazione esterna dell’avambraccio;
• Eversione: spostare la pianta del piede dal piano mediale;
• Inversione: spostamento della pianta del piede verso il piano mediale.

Movimenti combinati

- Ovviamente i movimenti che un soggetto può compiere sono ben più numerosi dei movimenti di base visti in precedenza.

- Sono detti movimenti combinati quei movimenti derivanti dalla somma di due o più movimenti di base. Il movimento più ampio in assoluto è quello di circumduzione. Il movimento di circumduzione deriva dalla combinazione dei movimenti di flessione, estensione, abduzione e adduzione.

Articolazioni

- I movimenti che un'articolazione può compiere sono determinati dalla forma delle superfici articolari, quindi non tutte le articolazioni compiono gli stessi movimenti.

- Le articolazioni sono formate da due superfici articolari ossee tra loro contrapposte, solitamente rivestite di cartilagine ialina, le quali consentono il movimento.

- Le articolazioni possono essere classificate secondo diversi criteri anatomici e funzionali.

- È importante conoscere approfonditamente le caratteristiche di ogni tipologia di articolazione perché da esse dipenderanno i movimenti consentiti.

Contrazioni

La contrazione muscolare è quel processo attivo mediante cui si genera una forza in seno al muscolo. I tipi di contrazione che si possono avere sono due:

• Contrazioni dinamiche: si verifica uno spostamento dei segmenti articolari
• Contrazioni statiche: i segmenti articolari mantengono la loro posizione a fronte di una contrazione muscolare

Contrazioni muscolari dinamiche

Le contrazioni dinamiche possono essere:

• Contrazione isotonica: La contrazione comunemente chiamata isotonica (a tensione costante) si ha quando un muscolo si accorcia spostando un carico che rimane costante per l'intera durata del periodo di accorciamento; essa si può dividere in due fasi:
  • Fase concentrica (o fase positiva): il muscolo si accorcia sviluppando tensione (es. sollevare un peso da terra);
  • Fase eccentrica (o fase negativa): il muscolo si allunga sviluppando tensione (es. riabbassando lentamente lo stesso peso). L’eccentrica è invece la tipologia di contrazione più pericolosa per il paziente e comporta un certo rischio di infortunio. Il muscolo infatti, in tale condizione, sviluppa una forza inferiore rispetto alla forza che viene applicata. Pertanto, se il paziente non è in grado di gestire correttamente la situazione potrebbe commettere movimenti errati e farsi male.
• Contrazione isocinetica: La contrazione isocinetica si ha quando il muscolo si contrae provocando uno spostamento dei capi articolari caratterizzato da velocità costante (tensione variabile); si ottiene solo con particolari macchine, definite isocinetiche. La contrazione isocinetica non è pertanto una contrazione fisiologica e non è qualcosa da noi facilmente valutabile.
• Contrazione auxotonica: La contrazione auxotonica aumenta progressivamente con l'accorciamento muscolare (es. elastici).
• Contrazione pliometrica: La contrazione pliometrica è una contrazione concentrica esplosiva, immediatamente preceduta da contrazione eccentrica; in tal modo si sfrutta l'energia accumulatasi nelle strutture elastiche del muscolo nella precedente fase eccentrica.

Contrazioni muscolari statiche

Le contrazioni statiche sono quelle isometriche (che avvengono a lunghezza muscolare costante) e si ottengono quando l'accorciamento del muscolo è impedito da un carico uguale o superiore alla tensione muscolare, oppure quando un carico viene sostenuto in una posizione fissa dalla tensione del muscolo.

In altre parole, la contrazione isometrica si ha quando il muscolo si contrae senza modificare la sua lunghezza (senza quindi spostare il carico). Distinguiamo a tal proposito:

• Contrazioni massimali: Tensione applicata con carico inamovibile;
• Contrazioni di stazionamento: Movimento interrotto volontariamente.

Di solito la contrazione isometrica è la prima che si imposta per il paziente in quanto, dato che non si verifica spostamento, eseguirla risulta relativamente facile e poco pericoloso. Tuttavia, avere la propriocezione tale da poter contrarre efficacemente i vari muscoli del corpo non è così scontato.

Ruoli dei muscoli

Durante l’esecuzione di un particolare gesto i muscoli che si attivano non svolgono tutti lo stesso compito. In base alla funzione che il muscolo ricopre in un gesto atletico distinguiamo:

• Muscolo agonista: È il principale esecutore del movimento. È il muscolo che, con la sua contrazione, determina l’esecuzione del movimento richiesto.
• Muscolo antagonista: Ha azione opposta rispetto all'agonista. Per comprendere meglio il ruolo dei muscoli antagonisti nell’esecuzione di un movimento osserviamo il seguente esempio. Consideriamo la flessione di gomito. Durante tale movimento possiamo considerare come agonista il bicipite e come antagonista il tricipite. Per eseguire il movimento nella maniera corretta è necessario che a una contrazione del bicipite corrisponda un rilassamento del tricipite. Se tale rilassamento non si verifica il movimento non può avvenire correttamente e anzi potrebbe risultare ostacolato. I muscoli antagonisti sono importanti anche nel rallentare o fermare il movimento compiuto dai muscoli agonisti.
• Muscolo sinergico: Si contrae e lavora insieme all'agonista aiutandolo nell'esecuzione del movimento. Si tratta di un cosiddetto muscolo di supporto, di aiuto. I muscoli sinergici possono risultare importanti in determinate porzioni del movimento in cui l’azione del muscolo agonista risulta debole.

Sinergie

Dobbiamo distinguere tre tipi di sinergie muscolari, ognuna con caratteristiche differenti:

• Sinergia congiunta: Più muscoli lavorano insieme per realizzare un movimento. Il corpo umano è una macchina estremamente complessa. Non possiamo pensare che a un movimento corrisponda l’azione di un solo muscolo. Per esempio, l’estensione di polso viene eseguita dai vari estensori del carpo, ovvero da più muscoli contemporaneamente. Se il movimento fosse eseguito da un solo muscolo estensore, per esempio l’estensore radiale lungo del carpo, il polso verrebbe sì esteso ma anche piegato in direzione del muscolo che effettua l’azione.
• Sinergia di neutralizzazione: Più muscoli si contraggono per bilanciare il lavoro dell'agonista. I nostri muscoli, come vedremo nel proseguo dei nostri studi, lavorano molto spesso in gruppo. Per comprendere la sinergia di neutralizzazione consideriamo una flessione delle dita. Nell’eseguire tale movimento i muscoli flessori tenderebbero, oltre a far flettere le dita, anche a far flettere il polso. In condizioni fisiologiche ciò non si verifica, perché contemporaneamente ai flessori delle dita si contraggono in modo sinergico anche gli estensori del carpo. In tal modo la flessione di polso viene bilanciata dall’azione di tali muscoli attraverso una sinergia di neutralizzazione.
• Sinergia di fissazione: Più muscoli si contraggono per stabilizzare l'articolazione prossimale rispetto al segmento che si muove. Immaginiamo di essere in palestra ed eseguire un curl con bilanciere. Durante l’esecuzione del movimento inevitabilmente contraiamo, per stabilizzare la spalla, tutti i muscoli della spalla e della scapola. Questo serve a creare un punto fisso, stabilizzante, in modo che il segmento distale si possa muovere correttamente.

Scala di valutazione della forza muscolare

La scala che segue, originariamente sviluppata dal Medical Research Council del Regno Unito (da qui il nome di scala MRC), è ora utilizzata universalmente. La scala di valutazione della forza muscolare consta di sei punti, da 0 a 5.

• 0: Assenza di contrazione. Non c’è alcun segno visibile di contrazione muscolare. Né il nostro occhio né il nostro tatto percepiscono un accenno di contrazione.
• 1: Accenno di contrazione. Il paziente è in grado di eseguire una contrazione muscolare, anche se questa non è in grado di provocare uno spostamento dei segmenti articolari.
• 2: Contrazione che consente un'escursione articolare completa (ROM completo) a favore di gravità. È scorretto considerarla una contrazione in assenza di gravità. La forza di gravità, ovviamente, non può essere eliminata. Tuttavia, esistono delle posizioni in cui è possibile posizionare il paziente in modo che il segmento da valutare risenta molto poco degli effetti del vettore forza di gravità.
• 3: Contrazione contro gravità. Per ottenere un punteggio 3 l’escursione articolare deve essere completa. Durante tale analisi dobbiamo pertanto posizionare il paziente in modo che questo possa sviluppare un vettore di forza uguale in direzione e contrario in verso al vettore forza di gravità.
• 4: Contrazione contro resistenza.
• 5: Contrazione contro massima resistenza. Punteggio 4 o 5? Ognuno di noi ha una capacità contrattile diversa che varia in relazione a fattori quali età, sesso, condizione di salute, grado di allenamento e così via. È pertanto impensabile utilizzare come metro di misurazione una resistenza che non sia calibrata sul soggetto in esame. L’unico modo per stabilire se il punteggio è 4 o 5 è affidarsi al confronto con l’arto controlaterale (ovviamente se il controlaterale è sano). La massima resistenza del paziente sarà infatti quella ottenuta durante la contrazione dell’arto sano. Se il paziente riesce ad opporsi, contraendo l’arto lesionato, alla massima resistenza il punteggio sarà di 5. Da quanto detto in precedenza risulta evidente che l’unico modo di valutare se il punteggio sia 4 o 5 è quello di usare una resistenza manuale. In altre parole, devo essere io a tarare la giusta resistenza in base agli esami fatti in precedenza sull’arto controlaterale. Per via della diversità della capacità contrattile dei vari soggetti non esiste un valore numerico di resistenza capace di discriminare fra un punteggio 4 e un punteggio 5.NB: se entrambi gli arti sono lesionati non è possibile stabilire se il punteggio sia 4 o 5. Dovremmo pertanto aver cura di scrivere tale impossibilità nella nostra valutazione.

Valutazione

- La valutazione, dal punto di vista formale, viene fatta all’inizio e alla fine del trattamento.

- Si tratta di una valutazione scritta, di modo che tutti i colleghi possano disporne per trattare il paziente.

- La valutazione è fondamentale per comprendere l’andamento del percorso eseguito dal paziente durante il suo iter riabilitativo. Grazie alla valutazione possiamo verificare se gli obbiettivi preposti sono stati o meno raggiunti.

- È pertanto fondamentale scrivere una valutazione tanto più dettagliata possibile. A tal proposito, una valutazione scritta per punti potrebbe facilitare la comprensione e velocizzare il processo di scrittura da parte dell’operatore.NB: dettagli che all’inizio ci sembrano irrilevanti o scontati potrebbero in futuro risultare fondamentali!

- Per eseguire una valutazione corretta è necessario conoscere i punti di repere, assumere una posizione corretta e avere una buona manualità. È fondamentale conoscere i punti di repere perché falsando i punti di repere si falsano anche tutte le misurazioni successive.

Lo schema di valutazione è il seguente e deve essere seguito per la valutazione di ogni articolazione periferica:

• Osservazione generale (o osservazione informale)
• Anamnesi
• Osservazione specifica (o osservazione formale): È un’osservazione più specifica di quella informale.
• Valutazione dei movimenti attivi
• Valutazione articolare
• Valutazione muscolare
• Valutazione del sistema nervoso (periferico)

Consigli: Durante il nostro lavoro avremmo costantemente le mani a contatto con il paziente. È fondamentale avere un contatto delicato ma sicuro e fermo allo stesso tempo, per infondere fiducia al paziente. Se il paziente non ha un buon feeling con il nostro contatto non si farà trattare volentieri e questo influenzerà il risultato del trattamento e la sua fiducia nei nostri confronti.

Osservazione informale

- Durante l’osservazione informale il mio compito è quello di osservare il paziente senza che lui se ne accorga. Cercherò così di prestare attenzione al suo atteggiamento, alla sua camminata, ai suoi gesti, …

- Durante l’osservazione informale possiamo anche, attraverso qualche stratagemma, porre il paziente nelle condizioni migliori per la nostra valutazione. Per esempio, potremmo dire al paziente “Si tolga pure la giacca”. In questo modo riusciremmo ad osservarlo meglio senza l’impedimento del giaccone.

- L’osservazione informale è molto importante, perché si verifica mentre il paziente non è condizionato dal fatto di sentirsi sotto esame.

Anamnesi

L’anamnesi è la raccolta di tutti i dati del paziente. Di seguito sono elencati i dati fondamentali:

• Sesso
• Età
• Professione
• Hobby: Le sue passioni influenzano gli obbiettivi del trattamento. Esempio sull’importanza della definizione della professione/hobby del paziente. Per esempio, immaginiamo un paziente di 40 anni che di professione fa l’insegnante e che ha una frattura alla seconda falange della mano. Si tratta di un paziente giovane e per questo devo porre degli obbiettivi alti. Tuttavia, la frattura di falange inciderà relativamente poco sulla sua vita lavorativa. Se invece il paziente avesse le stesse caratteristiche ma facesse di professione lo scalatore i miei obbiettivi sarebbero tarati in modo molto diverso.
• Descrizione del problema: Il paziente, al di là della diagnosi, deve dirci qual è il problema per lui! Non sempre coincide con quello che ha scritto il medico.
• Area di distribuzione del dolore/parestesie: È importante chiedere al paziente quali sintomi accusa senza che lui possa sentirsi in qualche modo influenzato da frasi che abbiamo detto in precedenza. Per esempio, dobbiamo evitare di parlare di “dolore” fintanto che il paziente non ce lo comunica spontaneamente.
• Qualità/intensità/profondità del dolore: Qualora il paziente parli di dolore è fondamentale indagare su qualità/intensità/profondità di questo.
• Andamento dei sintomi: Non tutti i sintomi si comportano allo stesso modo. Un paziente può accusare fastidi solo al mattino, un altro solo alla sera e così via. Per esempio, un paziente artrosico solitamente riferisce generalmente un progressivo miglioramento dei sintomi lungo la giornata. Un paziente che nota un progressivo calo nelle prestazioni atletiche a cui era abituato potrebbe invece spingere la valutazione verso un quadro di tipo infiammatorio.
• Attività quotidiane e funzionali: Dobbiamo capire quanto il problema incida sulle attività quotidiane e funzionali del paziente. Quanto, nel suo quotidiano, il paziente si sente limitato?

Osservazione formale

- Una volta raccolta l’anamnesi avremo un’idea molto più chiara del quadro clinico.

- Chiederemo dunque al paziente di svestirsi.