Scienze della fisioterapia in neurologia

ESISTE.

Qualunque lesione del SNC va a determinare un’alterazione degli schemi motori. Le

alterazioni più complesse sono quelle del SNC, perché sono quelle che maggiormente sono

distaccate dal controllo superiore e rientrano in una sfera più complessa nella diagnosi, nel

trattamento e nella risposta. Però tutte le lesioni hanno un denominatore comune come le

alterazioni qualitative che sono uguali in qualunque contesto anatomico vengano a

manifestarsi. Alterazioni che si manifestano nel tempo con delle caratteristiche molto simili, la

differenza sta nella componente cognitiva: quanto è più alta la lesione, quanto più va a

interessare l’encefalo, la corteccia e tutte le sostanze superiori tanto più siamo di fronte ad

una complessità sintomatologica. Ma le caratteristiche di base sono sempre le stesse.

Tali lesioni possono avvenire per:

- motivi ischemici

- motivi oncologici

- motivi emorragici

- motivi di danno midollare

Nel momento in cui abbiamo una lesione nervosa, il SNC va incontro ad una sorta di shock

che investe sia l’area della lesione che le zone circostanti. Il paziente attraversa quindi 2 fasi:

1. prima fase → DIASCHISI: è la temporanea inibizione funzionale di strutture integre

conseguente a lesioni di strutture ad esse collegate. È caratterizzata da FLACCIDITA’

a causa dell’assenza di trasmissione di un impulso dei motoneuroni spinali privati del

collegamento con il fascio piramidale. I tessuti entrano in uno stato di shock

neuronale per cui nella prima fase della patologia il paziente presenta una totale

assenza di risposta, non solo del danno focale di per sé, ma che si estende anche a

strutture potenzialmente integre (limitrofe) che entrano in uno stato di shock e quindi

non sono in grado di elaborare la loro attività.

La diaschisi è un momento transitorio presente in tutti i pazienti con danni neurologici

ed ha una durata con significato prognostico (fausto o infausto). Il paziente può

entrare in tale fase dopo un giorno fino a circa 1 mese dall’insorgenza del danno

neurologico. Quando il paziente rimane per un tempo più prolungato nella fase di

diaschisi, si avrà un significato prognostico negativo. Se il paziente rimane in tale fase

per un tempo breve, avrà sempre significato prognostico negativo, ma comparirà

subito l’IPERTONO.

2. seconda fase → IPERTONO (staticità): caratterizzato da:

- clono: movimento distale ripetuto involontariamente; es: allo sfioramento della

pianta del piede tremolio della gamba (risposta in estensione); per questo si

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deve posizionare il paziente con i piedi flessi a 90° per evitare questa risposta

non fisiologica che porta ad una postura patologica.

- spasmi muscolari: movimento improvviso che avviene all’interno di uno

schema patologico. Sono più sintomo delle lesioni vertebro-midollari e sono

spesso il primo segno di uscita dalla diaschisi.

- sincinesie: comparsa di schemi di movimento patologici insieme, quindi

contemporanei all’esecuzione. Possono essere:

● Fisiologico → schema passo, gamba, arto;

● Patologico → imitazione (movimento a specchio: flette l’arto

patologico, di conseguenza flette l’arto sano)

● globale → muovo arto superiore e si muove anche arto inferiore;

● di coordinazione → chiedo flessione anca e flette anche piede.

- sinergie: incapacità di isolare le singole componenti di un movimento, quindi di

fare una contrazione singola. Determina il compimento di movimenti

complessi stereotipati secondo schemi patologici prevalenti. Contrazioni che

avvengono contemporaneamente. Incapacità di frammentare il movimento (se

chiedo al paziente di flettere il gomito flette anche il polso e tutte le dita).

- Reazioni associate = movimenti involontari che il paziente compie sul lato

colpito, risposta involontaria a reazioni che possono venire dall’interno (come

tosse, starnuti) o esterne al paziente stesso (persona che apre la porta e fa

rumore). Stereotipate secondo schema patologico prevalente.

Alle lesioni del SNC possono essere associati:

- alterazioni della sensibilità: con diversa gradualità; anche inerenti alla propriocezione.

- disturbi cognitivi: un paziente che potrebbe avere una lesione che interessa gli

emisferi cerebrali e pertanto una compromissione di quelle che sono le componenti

cognitive. Alcuni esempi sono:

● aprassia: incapacità di organizzare il movimento (es chiedo di prendere la

bottiglia; più lo fa e lo vede fare più lo sa fare)

● afasia: incapacità di espressione di linguaggio.

Il danno cerebrale porta con sé una miriade di danni cognitivi. Soprattutto nelle

persone con lesione cerebrale da coma.

Schemi patologici

Tali schemi patologici sono:

- flessorio → flessione, abduzione ed extrarotazione. (piede pronato) (solitamente arti

superiori nell’emiplegico). Dobbiamo evitare di posizionare il paziente in posizioni di

stimolo, perché favorisce gli schemi patologici. Alla richiesta di un movimento

volontario, il pz si fissa ancora di più sullo schema patologico

- estensorio → estensione, adduzione e intrarotazione. (piede equino, flessione

plantare) (solitamente arti inferiori nell’emiplegico)

- misto.

Il RINFORZO sul pz ipertonico non va fatto, aumenta la spasticità, ma bisogna cercare di

interrompere lo schema patologico.

Tono muscolare

Il tono muscolare è la combinazione delle contrazioni muscolari necessarie a mantenere una

postura. A riposo si ha la minima attività di unità motorie. Per valutare l’ipotono: l’arto

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mobilizzato ricade pesantemente sul piano d’appoggio se non è sostenuto. Per quanto

riguarda invece l’ipertono è un’aumentata resistenza al movimento passivo, abbandonando

l’arto mobilizzato. Esso compie un movimento involontario trascinato dai gruppi muscolari

prevalenti secondo lo schema tipico. L’aumento del tono è il risultato della liberazione dei

riflessi tonici ed è sempre la componente primaria di una sinergia totale di estensione o

flessione.

Nel reclutamento delle unità motorie, possiamo individuare alcuni difetti:

- Irradiazione → propagazione progressiva o rapida dell’attivazione da un gruppo

muscolare ad altri. Provoca una modificazione o l’inibizione di un movimento

intenzionale.

- Sinergie patologiche → il paziente non è in grado di compiere un movimento singolo.

Dunque è incapace di isolare le singole componenti di un movimento. Determina il

compimento di movimenti complessi stereotipati secondo schemi arcaici, che si

evidenziano prevalentemente agli arti con sinergie flessorie o estensorie

- Sincinesie → sono la comparsa di movimenti o contrazioni involontarie durante

l’esecuzione di un movimento intenzionale. Sono di diverso tipo:

1. globale:

2. di coordinazione

3. di imitazione

- Reazioni e movimenti associati → sono movimenti riflessi anormali del lato colpito.

Riproducono lo schema patologico prevalente dell’arto superiore e dell’arto inferiore,

il paziente non è in grado di controllare volontariamente. Si verificano in caso di

tosse, sbadigli, starnuti e di attività funzionali. Sono stereotipate e possono

presentarsi anche in assenza di movimento attivo.

- Cocontrazione

- Liberazione di reazioni "arcaiche"

- Lentezza nella decontrazione

Emiplegia

L’emiplegia è la paralisi di un emisoma determinata da una lesione di un emisfero.

Definiamo bene due concetti:

- Paresi: un paziente che conserva degli schemi di movimento (paralisi parziale),

minor gravità.

- Plegia: pazienti che presentano paralisi totale a livello di un distretto corporeo.

Cause

Le cause di un danno periferico che potrebbero causare l’emiplegia sono:

- cause degenerative → es paziente con forma di sclerosi vascolare.

- cause traumatiche → trauma cranico.

- cause tumorali

- cause vascolari → segnale di sofferenza vascolare (es. iperteso)

● un danno ischemico determinato da un trombo che può partire dai distretti più

vari, determina un danno motorio, sensitivo, cognitivo a esso connesso.

● un danno emorragico può avvenire per un’improvvisa rottura di un aneurisma

(dilatazione anomala e permanente della parete arteriosa o venosa).

● TIA (attacco ischemico transitorio) su base vascolare, ma non determina un

vero e proprio danno. 14

Schemi patologici e deficit

La paralisi di un emisoma può manifestarsi secondo due atteggiamenti posturali, gli schemi

possono essere di flessione o di estensione e contengono una rotazione patologica.

Gli schemi patologici prevalenti sono:

1. schema FLESSORIO (flessione, abduzione, extrarotazione) →

- CAPO: flesso verso il lato plegico e ruotato verso il lato sano.

- ARTO SUPERIORE scapola elevata e addotta, spalla addotta ed extraruotata,

gomito flesso, avambraccio supinato polso flesso, in deviazione ulnare, dita

flesse, pollice addotto.

- TRONCO ruotato verso il lato plegico.

- ARTO INFERIORE anca flessa, abdotta ed extraruotata, ginocchio flesso,

caviglia in flessione dorsale, piede pronato.

2. schema ESTENSORIO (estensione, adduzione, intrarotazione) →

- CAPO flesso verso il lato plegico e ruotato verso il lato sano.

- ARTO SUPERIORE scapola abdotta e depressa, spalla addotta e intraruotata,

gomito esteso, avambraccio pronato, dita flesse, pollice addotto.

- TRONCO ruotato verso il lato plegico.

- ARTO INFERIORE anca estesa, addotta ed intraruotata, ginocchio esteso,

caviglia in estensione plantare, piede supinato.

3. schema MISTO → arti superiori in flessione, arti inferiori in estensione.

E’ importantissimo sapere che in un paziente emiplegico, il carico rompe lo schema

patologico. Per rompere lo schema patologico, basta anche cambiare una posizione di un

distretto.

Es. rompere schema flessorio => gamba fuori dal letto (estensione anca)

Es. rompere schema estensorio => mettere mano dietro la testa (extrarotazione braccio)

I deficit/disturbi possono suddividersi in:

1. primari →

- risposta aumentata allo stiramento (RAS): ossia un indice di aumento del tono

muscolare. L’entità del danno dal punto di vista del tono ci dà la misura della

spasticità. Come controllarla? richiesta verbale di rilassamento (comando

semplice e comprensibile), scegliere posizioni vantaggiose (supina), velocità e

ampiezza limitata del movimento, basso numero di distretti coinvolti nel

movimento (aumentarli gradualmente), non evocare sinergie (ROM in cui non

si attivi lo schema).

- alterazione della sensibilità profonda: alterazione della qualità del movimento

e della postura, non riconosce il corpo nello spazio.

- incapacit&