Fisioterapia - Elementi base di valutazione del sistema nervoso centrale e periferico

Valutazione funzionale neuromuscoloscheletrica

Introduzione al corso

Vedere anche la lezione introduttiva. Lo scopo del corso è quello di fornire informazioni base per trattare pazienti con problematiche di tipo neurologico. La riabilitazione neurologica non è una riabilitazione semplice. Infatti, il sistema nervoso, ancor più del muscolo-scheletrico, rappresenta un tutt'uno: le sue parti sono in stretta collaborazione dinamica tra di loro e quindi valutare un singolo segmento significa sempre valutare anche il resto.

Il sistema nervoso come proprietà emergente

Il sistema nervoso lavora come proprietà emergente. La proprietà emergente in biologia considera i sistemi non un insieme di parti ma il risultato della relazione tra le varie componenti. Le parti lavorano insieme per dare origine a una proprietà (funzione) che risulta inaspettata e inspiegabile. Un esempio di questo modello può essere dato dal processo di autoorganizzazione nel mondo animale: gli stormi di uccelli o i banchi di pesci si spostano insieme formando diverse configurazioni con il fine di sfruttare le correnti o fuggire dai predatori senza dividersi.

Premessa chiave per il trattamento

Premessa chiave per trattare pazienti di qualsiasi tipo è: “un cervello che agisce è anche e innanzitutto un cervello che comprende”. Ogni volta che ci apprestiamo a svolgere qualsiasi azione utilizziamo il cervello, ossia il nostro sofisticato sistema di elaborazione dati. Questa struttura è la struttura più sofisticata e complessa che la natura abbia mai realizzato. Il cervello e l’uomo stesso non sono sistemi statici ma sono sistemi che si evolvono nello spazio e nel tempo. Quest’evoluzione coinvolge sia il singolo che la specie. Possiamo considerare la vita quindi una continua evoluzione sia dal punto di vista motorio che dal punto di vista cognitivo.

Le funzioni del cervello

• Linguaggio – la comunicazione è fondamentale. Il linguaggio rappresenta un aspetto importante del nostro lavoro, come vedremo.
• Percezione – l’uomo raccoglie informazioni dall’esterno in ogni momento attraverso gli organi di senso e altri canali sensitivi.
• Movimento – la maggior parte dei nostri movimenti sono finalistici. Percezione e movimento sono legati strettamente. Chi perde, per un danno neurologico, la sensibilità (anche se sarebbe più corretto definirla percezione) avrà più difficoltà a compiere un movimento anche se le vie motorie non sono danneggiate.
• Ragionamento – media la nostra vita: l’uomo non si basa solo su stimoli e sul principio di azione e reazione ma tende a ponderare le sue scelte.
• Emozioni – non siamo macchine ma individui. Le emozioni dominano la ragione. Le emozioni sono parte integrante del nostro lavoro poiché abbiamo a che fare con persone malate.

Questi aspetti si relazionano tra loro e possono essere usati come strumento di lavoro sul paziente soprattutto neurologico.

Connessioni

Il cervello non è solo un insieme di aree distinte tra loro. L’immagine rappresenta una trattografia che mostra le connessioni che si vengono a creare all’interno dell’encefalo di un moschino della frutta. Non è difficile immaginare che se le connessioni di un insetto sono così tante quelle dell’uomo sono infinite. Queste connessioni si creano giorno dopo giorno in base alle nostre esperienze – il sistema è in continua evoluzione. Con un danno cerebrale alcune connessioni vengono interrotte. Non solo, in un primo periodo il sistema potrebbe andare incontro a diaschisi: aree non coinvolte direttamente dalla lesione vengono disattivate per tutelare il sistema.

Caratteristiche del sistema nervoso centrale

Il SNC si può modificare, è plastico. Le mappe corticali si modificano a seconda delle nostre esperienze. Se cambia l’input dalla periferia cambia anche la mappa corticale. Il cervello inoltre apprende –> apprendimento = processo per cui le informazioni sensoriali modificano il SNC e di conseguenza il comportamento. Plasticità e apprendimento sono i presupposti su cui si deve basare la riabilitazione del paziente neurologico. Prima si pensava che una lesione cerebrale non si potesse riparare. Oggi invece si sa che è possibile ripristinare (almeno in parte) le connessioni andate perse grazie appunto alle caratteristiche del SNC.

Riepilogo

L’uomo interagisce con il mondo: percepisce, osserva e si emoziona. Il movimento e il linguaggio sono i due mezzi di cui l’uomo dispone per interagire con l’esterno.

Compiere un'azione

È un processo complicato che coinvolge diverse aree e segmenti.

1. Elaborazione dell’idea dell’azione. Alcune aree dedicate del cervello si occupano di questo.
2. Programmazione dell’idea. Il programma esprime l’idea: se devo svolgere un’azione devo avere chiaro cosa attivare e come.
3. Esecuzione dell’azione: mette in atto il programma.
4. Contrazione dei muscoli.
5. Feedback: dà riscontro. Il feedback è legato a tutti i primi tre sistemi. Allo stesso tempo comunque l’esecuzione dà input al feedback.

Dunque, ogni azione attiva più processi. La lesione di una delle aree coinvolte ha una ricaduta su tutto il processo e tutto il sistema. Per questo è fondamentale che tutte le aree siano integre e funzionino tra di loro.

Funzioni delle articolazioni

Abbiamo visto che il movimento è finalistico. Quindi dobbiamo pensare che anche le articolazioni abbiano una precisa funzione:

Arto superiore

• Spalla – è enartrosi e quindi compie movimenti ampi: la sua funzione è quella di orientare il braccio nello spazio.
• Gomito – ha la funzione di raggiungimento (il raggiungimento può essere visto da due prospettive: estensione allontana la mano dal corpo per prendere l’oggetto di fronte a me oppure la flessione permette l’avvicinamento della mano al viso).
• Mano – ha la funzione di presa e permette una manipolazione molto raffinata.

Arto inferiore

• Anca – orientamento e adattamento del piede.
• Ginocchio – serve a reggere o per accucciarsi.
• Piede – Funzione di sostegno e movimento, adattamento al terreno.

Per noi queste funzioni risultano scontate. Tuttavia, un paziente con una lesione al cervello potrebbe ad esempio pensare che per l’orientamento dell’arto superiore serva l’articolazione del gomito.

Iter terapeutico

• Insorgenza di sintomi – solitamente se il paziente ha una lesione al cervello avrà parti del corpo che non sono più sotto il suo controllo.
• Diagnosi medica – il medico fa un esame clinico, supportato da indagini strumentali come ad esempio TAC (tomografia assiale computerizzata), RM (risonanza magnetica), EEG (elettroencefalogramma), trattografia (per vedere connessioni).
• Il medico prescrive una terapia farmacologica/chirurgica.
• Una volta che il paziente è stabile, sotto controllo, è mandato dal fisiatra e dal fisioterapista, che stilano il progetto e il programma riabilitativo.
• Il fisioterapista fa una valutazione funzionale utile a impostare il trattamento e anche per capire se ci sono campanelli d’allarme.

Esistono dei protocolli riabilitativi, ossia delle valutazioni già impostate per il singolo problema (per le patologie più comuni). Tuttavia, molti fisioterapisti non condividono l’uso di questi protocolli in quanto sono molto limitanti e non permettono di avere uno sguardo completo del paziente: ogni paziente è diverso dagli altri e merita il proprio percorso.

Esempio di malfunzionamento dei protocolli

Un paziente ha una protesi d’anca ma ha anche un tumore nella zona. Dopo un percorso riabilitativo il paziente migliora ma rimane un problema di coordinazione: il paziente fatica a controllare e coordinare i movimenti e appare rallentato; inoltre ha alcune perdite di memoria. Il problema non è nell’anca in sé, bensì nel sistema extrapiramidale che controlla l’articolazione e il movimento: le metastasi si trovavano anche a livello cerebrale. Questo problema non è stato individuato subito perché il protocollo che il fisioterapista ha seguito ha limitato il suo sguardo all’anca.

La valutazione del singolo paziente ci permette anche di capire qualcosa che esula dalla patologia in sé. Non dobbiamo infatti soffermarci, soprattutto con un paziente neurologico, sul singolo distretto ma guardare oltre, osservare tutti i segnali che il corpo restituisce. La valutazione funzionale serve ad inquadrare il paziente per impostare il trattamento. Se in un paziente ortopedico troviamo sempre più o meno le stesse situazioni in un paziente neurologico abbiamo moltissime sfumature della stessa patologia. È importante che la valutazione sia scritta: per oggettivare l’iter e comunicare con l’equipe. La valutazione scritta è da fare all’ingresso e all’uscita, ma anche durante il trattamento. Fare dei controlli mentre si opera, durante il percorso riabilitativo, è importante per verificare se quello che si sta facendo migliora la situazione, non la cambia o la peggiora.

Valutazione sistema nervoso centrale

È importante farsi una scaletta delle cose da fare: se ho un ordine divento più scrupoloso e metodico e non dimentico parti fondamentali della valutazione.

1. Osservazione generale

• Si tratta del nostro colpo d’occhio. È un’osservazione informale.
• Noteremo che questo tipo di osservazione con il tempo diventerà parte di noi: avremo un occhio clinico anche camminando per strada.
• Questo tipo di osservazione permette di fare le prime considerazioni. Questa parte è importante perché il paziente non accorgendosi che è sotto esame si comporta in modo naturale: infatti capita spesso che il paziente sentendosi osservato cambi il modo di camminare e ciò non ci permette di osservare se utilizza vizio compensi.

Cosa osservare nel caso in cui il paziente abbia una lesione centrale (molto probabilmente non cammina)?

• Come è posizionato a letto o sulla carrozzina: se è in una posizione normale o appare innaturale. Se si trova in una posizione innaturale significa che probabilmente ha tentato di muoversi ma non ci è riuscito.
• Osservare se ha una contenzione: potrebbe avere una cintura che lo tiene in carrozzina perché probabilmente tende a scivolare.
• Osservare se pende da un lato con il corpo stando seduto: la parte da cui pende è quella che ha perso le funzionalità.
• Osservare dove è rivolto lo sguardo: se appena entriamo si gira o se ci ignora (potrebbe ignoraci perché non ci ha visto o perché è in fase depressiva).
• Osservare se è iperattivo/immobile (se è in uno stato comatoso).

2. Colloquio con il paziente

Solitamente quando entriamo nella stanza del paziente abbiamo già visto il caso e la sua cartella clinica, abbiamo già presente la patologia. Tuttavia, ci interessa parlare con il paziente perché le informazioni che ci dà potrebbero essere fondamentali: potrebbero darci un’idea di lui e farci capire quanto il paziente è consapevole della sua patologia. Facciamo domande dirette e indirette (chiacchieriamo) per vedere:

• Orientamento spazio-temporale: osservare se il paziente sa dove si trova (sa di essere in ospedale e in che città) e da quanto. Se il paziente ci dice che siamo ad aprile anziché a dicembre dovremo segnare che è disorientato, ma se ci dice che è il 6 invece che il 5 lo possiamo bypassare (comunque essendo una persona anziana potrebbe essersi confuso).
• Parametri autobiografici: chiediamo al paziente il suo nome, il nome di alcuni famigliari, quando è nato…
• Consapevolezza della patologia: chiediamo al paziente di raccontarci perché si trova lì e gli permettiamo di descrivere il suo stato.

Dobbiamo capire se il paziente possiede uno sguardo critico circa la sua patologia:

• Il paziente si ricorda i dettagli di quello che gli è successo e ha ben chiaro i sintomi oppure li ignora e non sa cosa comporti la sua patologia (ad esempio non sa cosa sia un ictus)?
• Inoltre, è necessario capire se il paziente conosce la sua sintomatologia attuale: a volte i pazienti non si accorgono di avere un problema e non sono critici. Questo può essere pericoloso: ad esempio, un paziente che non ha il controllo dell’arto inferiore ma non si accorge di avere il problema potrebbe provare ad alzarsi e cadere. Avendo presente che il paziente non si rende conto del suo problema potremo disporre il letto di barriere oppure ordinare che il paziente non vada in bagno da solo.

Disturbi di tipo cognitivo (lesione corticale)

• Disturbo del linguaggio (paziente afasico): non capisce e non produce suoni. Se il paziente è afasico tutta la parte del colloquio viene meno. È necessario trovare delle strategie alternative per comunicare con il paziente (linguaggio non verbale).
• Disturbo dell’attenzione: se vi è un disturbo di questo tipo è importante lavorarci in quanto l’attenzione è fondamentale per svolgere il movimento.
• Disturbo della memoria: la memoria, soprattutto a breve termine, è importante per l’apprendimento. Senza la memoria il paziente non può apprendere. Chiediamo al paziente “Si ricorda cosa abbiamo fatto ieri?”
• Neglect: il paziente ignora alcune parti del corpo. Afferma ad esempio che la sua mano è di qualcun’altro. Ci sono addirittura pazienti che pensano di avere una terza mano.

Libro interessante: L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello.

Presenza o meno di dolore

Il dolore può essere dovuto:

• alla caduta che il paziente ha fatto quando ha avuto il trauma.
• talamo lesionato: il talamo lesionato non permette al paziente di interpretare correttamente i segnali. Ad esempio: se tocco il braccio al paziente e lui urla è perché ha trasformato una sensazione tattile in una dolorifica: il fisioterapista deve rompere questo schema e far capire al paziente che le sensazioni che sente non sono dolorifiche (lo si può fare ad esempio toccando il paziente con della seta o del cotone).

Supporto familiare

Inquadrare il paziente nel quadro familiare. Dobbiamo capire se il paziente vive in un ambiente sereno: soprattutto nei primi tempi è importante che il paziente sia tranquillo. Infatti, siccome il paziente con un danno cerebrale fa fatica a recepire gli stimoli se si trova in un ambiente molto caotico (come può essere la stanza quando i parenti gli fanno visita) si agita e si stanca e questo non va a favore della riabilitazione.

Medicina narrativa

Il colloquio occupa una parte molto importante della valutazione soprattutto oggi che è emersa la medicina narrativa: questa medicina affianca all’oggettività la soggettività. Questo secondo elemento è un elemento fondamentale della riabilitazione, un elemento imprescindibile della medicina contemporanea. NOI RIABILITIAMO IL PAZIENTE, che è una persona e non una macchina. Quello che ci dice il paziente è molto importante.

Video: Jill Bolte Taylor racconta il suo ictus.

• Tema del linguaggio: perdere la parola significa dover comunicare in altri modi. Non solo la scienziata non riesce a parlare ma non capisce nemmeno ciò che gli viene detto.
• La scienziata mostra una grande criticità: si ricorda numerosi dettagli.
• La scienziata riferisce di avere le mani strane, come artigli: nonostante la lesione sia solo all’emisfero sinistro la donna perde il controllo di entrambi gli arti. Questo ci dice che non c’è una parte malata e una sana perché la parte colpita influenza comunque l’altra parte.
• La scienziata dice di aver perso i confini del proprio corpo: per una persona con una lesione al cervello i confini corporei non sono così scontati. Se per una persona normale è facile avere un’idea precisa del proprio corpo anche ad occhi chiusi, per una persona con una lesione cerebrale non è altrettanto semplice: il paziente ad occhi chiusi perde alcuni segmenti del proprio corpo.
• Fatica nel decodificare le cose: il numero di telefono, i tasti. Gli stimoli esterni non arrivano chiari al paziente e questo impegna la sua mente più del dovuto.
• Il video dà l’idea che il paziente è il grande protagonista. Solo il paziente sa raccontare tutta la storia, tutto quello che ha sentito.

Valutazione arto superiore

È meglio valutare gli arti separatamente poiché tono, percezione e movimento sono strettamente legati ed è più utile osservarli uno dopo l'altro. La valutazione si occupa dei seguenti aspetti:

• Movimenti residui
• Tono
• Sensibilità/percezione
• Articolarità (in alcuni casi) -> L’articolarità si può valutare anche in un paziente con una lesione centrale (la limitazione sarà legata al problema centrale).

Valutare l’articolarità nei pazienti con lesione al SNC può aver senso quando:

• Il paziente in passato ha avuto delle problematiche che abbiano comportato una limitazione articolare.
• Il paziente è cronico: Quando è passato molto tempo dalla lesione, il danno neurologico comporta un danno muscoloscheletrico. Se infatti non posso muovere l’articolazione per periodi di tempo prolungati, c’è la possibilità che tale articolazione perda qualche grado di movimento.

Movimenti residui

Osservo ciò che il paziente è in grado di fare. Chiedo al paziente inizialmente di compiere movimenti grossolani e poi movimenti sempre più raffinati -> in generale dunque si tende ad eseguire una valutazione da prossimale a distale (per quanto riguarda l’arto superiore, vengono chiesti movimenti di spalla, gomito, polso e dita, in quest’ordine).