Fisioterapia - Elementi base di anatomia e fisiologia del Sistema Nervoso Centrale

CONTROLLO MOTORIO

I movimenti anche complessi che il nostro organismo è capace di eseguire sono possibili grazie alla continua disponibilità di informazioni sensoriali e all'organizzazione del controllo motorio che avviene sia in modo gerarchico sia in modo parallelo.

L'agilità e la destrezza riflettono in pratica la capacità dei sistemi motori di pianificare e di eseguire movimenti complessi in modo coordinato.

La funzionalità motoria

La funzionalità motoria comprende diversi aspetti:

• Forza - una disfunzione di tale elemento determina una paralisi (o plegia) (perdita totale) o una paresi (perdita parziale)
• Coordinazione - la sua disfunzione determina l'atassia (mancata coordinazione)
• Cinesia - una disfunzione di questa determina una bradicinesia (rallentamento dei movimenti) o una ipocinesia (limitata attività contrattile)

Abbiamo qui la rappresentazione grafica di questi tre aspetti della funzionalità motoria.

funzionalità motoria, delle rispettive disfunzioni e delle strutture anatomiche correlate.

1. FORZA

   Il sistema piramidale o tratto cortico-spinale:

   • Dalle aree corticali originano le fibre cortico-spinali che convergono nel braccio posteriore della capsula interna (sostanza bianca - fibre di proiezione).
   • Al di sotto della capsula interna è presente il mesencefalo dove i fasci suddetti decorrono a livello dei piedi del peduncolo mesencefalico.
   • Nel ponte le fibre cortico-spinali decorrono nel piede, scompaginate dalla presenza dei nuclei pontini (ciò giustifica le sindromi alterne: omolaterali e controlaterali).
   • Nel bulbo i fasci si ricompattano e si dispongono anteriormente a formare delle sporgenze definite piramidi bulbari. È per questo motivo che per designare le vie cortico-spinali si parla anche di vie piramidali.
   • Nel passaggio tra bulbo e midollo spinale si ha la decussazione della maggior parte delle fibre (85%) che danno origine nel midollo al fascio

piramidale crociato che decorre nel cordonelaterale. Un piccolo contingente (15%) rimane diretto e decorrenel cordone anteriore come fascio piramidale diretto.

I nuclei del tronco encefalico sono aggregati di corpi di neuroni(soma) facenti parte della sostanza grigia. Tali nuclei vengonoclassificati in base alla loro localizzazione anatomica nelle diverseparti del tronco encefalico, pertanto i nuclei posti a livello bulbareprendono la denominazione di nuclei bulbari, quelli posti a livellodel Ponte di Varolio vengono denominati nuclei pontini e quelliposti a livello del mesencefalo, nuclei mesencefalici.

Nel midollo spinale le fibre terminano suimotoneuroni situati nelle corna anterioridella sostanza grigia. Le fibre di tali neuroniformano le radici anteriori dei nervi spinalie con essi raggiungono i muscoli.

Origine della via cortico-spinale- Il tratto cortico-spinale ha origine dunque nella corteccia:

• dai neuroni giganti (cellule di Betz);
• da neuroni medi e piccoli del V

strato della corteccia.§ dalla corteccia motoria (area 4) solo il 30%;§ dalla corteccia premotoria (area 6) e da quellasomatosensitiva del lobo parietale (area 3, 2, 1) il 60%.

Homunculus motorio- Ogni area corporea è rappresentata a livello della corteccia motoria primaria.- Le diverse parti del corpo non hanno una rappresentazione proporzionale allaloro estensione.- Regioni somatiche utilizzate per compiti motori che richiedono alta precisionee fine controllo (es. lingua, labbra, mani, ...) hanno una rappresentazione piùampia.

Termine della via cortico-spinale- Nel midollo spinale le fibre terminano sui motoneuroni delle cornaanteriori della sostanza grigia, le cui fibre formano le radici anteriori deinervi spinali e con essi raggiungono i muscoli.- L’alfa-motoneurone situato nel corno anteriore del midollo spinale, il suoassone e il gruppo di fibre muscolari da esso innervate (fascicolo), vannoa costituire l’unità motoria.

Effetto delle

lesioni- Nelle lesioni cortico-spinali si ha paresi o plegia (perdita parziale o totaledi motilità volontaria).

§ lesione corteccia: paresi e plegia dei muscoli digitali e artualicontrolaterali

§ lesione della capsula interna: emiparesi controlaterale

§ lesione del tronco dell’encefalo: sindrome alterne (ovvero paresi controlaterale dell’emisoma e paresiomolaterale del nervo cranico).

§ lesione del midollo: perdita della motilità dalla lesione in giù -> omolaterale o bilaterale in baseall’estensione della lesione.

§ lesione delle radici: perdita della motilità nei mielomeri (segmenti, metameri) corrispondenti.

§ lesione del nervo: perdita della motilità nei muscoli dipendenti da esso

Esame della forza- Per l’esame della forza possiamo utilizzare alcune prove: prova di Barrè e di Mingazzini.

Prova di Barrè agli arti superiori- Il paziente è seduto e porta gli arti superiori distesi

della forza muscolare valutando i gruppi di muscoli sinergici (per esempio i flessori) e successivamente fare l'esame sul singolo muscolo (con quello che è chiamato bilancio muscolare - scala MRC).

Motilità riflessa- Quando parliamo di motilità riflessa intendiamo le risposte:

• obbligate (indipendenti dalla volontà)
• stereotipate (sempre uguali per stimoli uguali) -> percuotendo il tendine patellare la gamba si estende per contrazione del quadricipite.

RIFLESSI- I riflessi possono essere:

• superficiali (cutanei) profondi (osteotendinei -> da stiramento)

Riflessi superficiali- Strisciando la cute con l'ago smusso del martelletto in determinate zone, ottengo la contrazione dei muscoli sottostanti.

I riflessi superficiali sono presenti in condizioni normali mentre si riducono o scompaiono in condizioni patologiche.

Esempi:

• Riflessi addominali: striscio sulla cute dell'addome si sposta l'ombelico

Riflesso cutaneo-plantare: striscio sulla pianta del piede le dita flettono

Riflesso corneale: tocco la cornea, le palpebre si chiudono

Riflesso cutaneo-plantare- Risposte:

A. Nell'adulto normale: flessione plantare delle dita del piede e dorsi-flessione dellacaviglia.

B. Nel paziente con lesioni piramidali: segno di Babinski (dorsi-flessionedell'alluce, apertura a ventaglio delle altre dita del piede in risposta allo stimolo eadduzione del piede).

Riflessi profondi- Sono anche detti riflessi "da stiramento" perché lo stimolo che li evoca è lo stiramento improvviso di unmuscolo. La risposta è la contrazione di quello stesso muscolo e del gruppo dei muscoli sinergici.- Martellando sul tendine di un muscolo, si ottiene lo stiramento improvviso e la sua contrazione riflessa.- I riflessi possono essere aumentati o diminuiti in condizioni patologiche, secondo la sede della lesione.- Esiste tuttavia una variabilità individuale: un

individuo può avere una tendenza alla iperreflessia o all'iporeflessia. Questo tuttavia deve riguardare tutti i riflessi in modo simmetrico.- Ne deriva che la risposta di un lato deve sempre essere paragonata all'altro lato e si devono valutare tutti i riflessi.- Per confondere il paziente durante l'esame e tenerlo rilassato -> manovre di rinforzo (es. stringere i denti, manovra di Jendrassik – PREF 2).

Riflessi dell'arto superiore

Riflesso bicipitale: martello sul tendine bicipite in mezzo alla piega del gomito (interno) – risposta: flessione dell'avambraccio

Riflesso tricipitale: martello sull'olecrano – risposta: estensione dell'avambraccio

Riflesso brachio-radiale: martello sul processo stiloideo del radio – risposta: flessione dell'avambraccio e sua supinazione (contrazione muscolo brachio-radiale)

Riflesso flessore delle dita: martello sul legamento trasverso del carpo, sotto cui decorrono i tendini dei

muscoli flessori – risposta: flessione delle dita.

Riflessi dell’arto inferiore

R. patellare: martello sul tendine del quadricipite – risposta: estensione della gamba

Riflesso achilleo: martello su tendine di Achille – risposta: contrazione del tricipite surale ed estensione del piede.

Riflessi osteo-tendinei: basi anatomiche

• Lo stiramento muscolare è captato da recettori presenti nelle parti carnose del muscolo scheletrico: i fusineuro-muscolari.
• Le informazioni sono raccolte da rami periferici di neuroni sensitivi (fibre Ia) e convogliate al midollo spinale.
• Le fibre Ia stabiliscono connessioni eccitatorie dirette con i motoneuroni alfa che innervano gli stessi muscoli dai quali originano le fibre Ia.
• Una fibra Ia invia terminazioni a molti motoneuroni alfa.
• Le fibre Ia stabiliscono connessioni eccitatorie anche con i motoneuroni alfa che innervano i muscoli sinergici.
• Le fibre Ia stabiliscono connessioni eccitatorie anche con interneuroni inibitori che si connettono,

A loro volta, con imotoneuroni alfa che controllano muscoli antagonisti.

INNERVAZIONE RECIPROCA: Lo stiramento di un muscolo comporta non soltanto la contrazione del muscolo stesso e dei muscoli a esso sinergici, ma anche l'inibizione degli antagonisti.

Fusi neuro-muscolari

Il fuso neuromuscolare è una terminazione capsulata.

Si trova all'interno del muscolo tra quelle che sono chiamate fibre extrafusali e avvolge alcune fibre che dunque vengono dette intrafusali.

Alle estremità del fuso le fibre intrafusali sono striate e contrattili mentre la parte centrale del fuso non si contrae.

Da qui però hanno origine le fibre Ia con terminazioni anulospinali.

Le terminazioni sensitive si avvolgono a spirale attorno alla regione centrale.