Fisioterapia - Elementi base di medicina fisica e riabilitativa

La fragilità dell'anziano

Si definiscono anziani fragili i soggetti con almeno una di queste caratteristiche:

• Età molto avanzata
• Disabilità (di qualunque tipo)
• Comorbilità (es. presenza di pluripatologie croniche)
• Sindromi geriatriche

Gli anziani presentano un aumentato rischio di:

• Eventi patologici sfavorevoli (cadute, malattie acute)
• Dipendenza (caregiver) e istituzionalizzazione

NB: Senilità è diverso da età avanzata! Con il termine senilità si identificano una serie di disturbi e problematiche tipiche dell’età avanzata. Tuttavia, non è detto che ad un’età avanzata corrisponda una condizione di senilità (uno può invecchiare pur rimanendo in perfetta salute).

Valutazione fisiatrica

La valutazione fisiatrica è un punto cardine nell’elaborazione di un progetto riabilitativo che conduca alla precoce autonomizzazione in quanto consente l’analisi di:

• Caratteristiche cliniche/funzionali del paziente
• Potenzialità di recupero
• Atteggiamento psicologico del paziente verso la disabilità

Valutazione funzionale

• Esame obiettivo locale:
  • Articolarità (goniometro)
  • Forza (scala di Kendall)
• Stato funzionale:
  • Scale di Tinetti per equilibrio e cammino
  • PPT (Physical Performance Test)
• Disabilità:
  • Barthel Index
  • FIM (Functional Independence Measure)
• Stato cognitivo:
  • MMSE (Mini Mental State Examination)
  • SIC (Scala di Impairment Comunicativo)

Obiettivi e risultati attesi

Outcome:

• Di danno
  • Assenza di dolore
  • Recupero articolarità e stenia
  • Recupero posture corrette (mantenute anche durante la mobilizzazione)
• Di disabilità
  • Necessità di ausili per correggere alterazioni della statica
  • Recupero deambulazione con o senza ausili, all’interno o all’esterno del domicilio
  • Necessità di aiuto/supervisione
• Di handicap
  • Barriere architettoniche nell’abitazione
  • Aspetto psicologico
  • Aspetto familiare (coinvolgimento della famiglia)
  • Aspetto sociale (coinvolgimento della comunità)

Modalità della rieducazione motoria

• Recupero mobilità
• Sviluppo delle afferenze propriocettive
• Rieducazione alla deambulazione
• Rieducazione posturale

Fratture dell'anziano

Le fratture più frequenti nel soggetto anziano sono:

• Fratture dei corpi vertebrali
  • Spesso i cedimenti vertebrali vengono inizialmente misconosciuti ritardi nella diagnosi.
• Fratture del collo femorale
• Fratture della metafisi prossimale dell’omero
• Fratture della metafisi distale del radio
  • Le fratture della metafisi distale del radio sono indice di buon funzionamento del SNC.
  • Tali fratture si verificano infatti quando il paziente attutisce la caduta appoggiando prontamente la mano. Si tratta di un movimento istintivo e veloce che richiede una pronta risposta del SNC.

Solitamente le fratture dell’anziano interessano zone prevalentemente costituite da tessuto osseo spugnoso ma si possono verificare anche fratture a livello della diafisi delle ossa lunghe per via di una minor resistenza di quest’ultime alle forze torsionali. Le fratture del soggetto anziano si verificano solitamente in seguito a cadute. Le cadute avvengono nei 3/4 dei casi in casa ma solo 1/3 di queste è causato dalla presenza di ostacoli (es. tappeti).

Fratture di femore

Priorità riabilitative:

• Assenza di dolore
• Precoce e migliore articolarità
• Necessità di bassa collaborazione per il carico
• Deambulazione precoce

Ovviamente gli outcome dell’intervento riabilitativo dipendono dall’intervento chirurgico eseguito. Fattore fondamentale è il carico concesso al paziente (riabilitare un paziente con carico parziale dà sicuramente risultati migliori rispetto al riabilitare un paziente in scarico completo). Da preferirsi nell’ordine:

1. Protesi/Chiodo endomidollare
2. Vite-placca
3. Triplice avvitamento

Cinesiterapia

• Guadagno in ampiezza del ROM
• Rinforzo muscolare contro resistenze progressive di:
  • Flessori ed estensori dell’anca (in catena cinetica chiusa)
  • Abduttori (stabilizzatori del bacino) (contrazioni isometriche, poi in catena cinetica chiusa)
  • Quadricipite (contrazioni prima isometriche poi isotoniche)

Verticalizzazione

Con verticalizzazione si intende il raggiungimento della stazione eretta.

1. Riverticalizzazione progressiva su piano inclinato in caso di:
   • Ipotensione ortostatica
   • Retropulsione
   • Paura di cadere
     • La paura di cadere è un elemento ricorrente nei pazienti anziani in quanto l’evento caduta risulta traumatico non solo dal punto di vista fisico ma anche dal punto di vista emotivo.
   • Progressione “controllata” del carico
2. Lavoro sull’equilibrio con adattamento rapido del sistema vestibolare (da conoscere situazione precedente al trauma):
   • Posizione seduta
   • Verticalizzazione
   • Necessario in previsione del cammino

Rieducazione deambulatoria

• Ottenuto il carico sull’arto operato senza basculamento del bacino, si può abbandonare l’appoggio omolaterale all’arto operato e conservare solo l’appoggio controlaterale.
• Non sempre è bene arrivare al cammino senza ausili: se ci sono incertezze o disturbi dell’equilibrio, è meglio conservare almeno un appoggio.
• La scelta dell’ausilio non è strettamente correlata alla situazione ortopedica.

Correzione dei difetti del cammino

Il miglioramento clinico non porta sempre al recupero di un cammino normale. I patterns di cammino precedenti, l’insufficienza muscolare, il deficit propriocettivo e di equilibrio spesso impediscono il recupero di un cammino normale.

Esercizi propriocettivi

I pazienti geriatrici presentano una diminuita stenia degli arti inferiori e un aumentato rischio di caduta. È importante inserire nel percorso riabilitativo esercizi per stimolare la propriocezione e il controllo dell’equilibrio, in appoggio bi- e monopodalico, compatibilmente con il dolore. Gli esercizi propriocettivi agiscono su diversi livelli di complessità del sistema nervoso.

• I livello di integrazione corticale cinestesico
  • Esercizi di posizionamento/riposizionamento articolare
• II livello di integrazione sottocorticale
  • Esercizi posturali di equilibrio su pedana stabilometrica.
    • Per il ricondizionamento al carico si può utilizzare la bilancia pesapersone o l’allenamento su pedana stabilometrica.
    • La pedana stabilometrica permette al paziente di allenarsi al trasferimento di carico e al riabilitatore di valutare se il paziente continui a risparmiare l’arto operato, con carico prevalente sul controlaterale.
• III livello di integrazione spinale
  • Esercizi di “perturbation”, ovvero di perturbazione esterna

Frattura vertebrale

Nel caso delle fratture vertebrali il trattamento conservativo è il trattamento convenzionale e consiste nell’allettamento e nell’utilizzo di corsetto ortopedico e di farmaci analgesici. Il trattamento conservativo delle fratture vertebrali permette la formazione del callo di riparazione ma non permette la correzione della deformità causata dalla frattura, e non esclude la possibilità che la deformità si aggravi nel tempo causando invalidità. Inoltre espone il paziente anziano ad un maggior rischio per le patologie legate all’allettamento e causa inabilità e perdita di autonomia (a causa del corsetto). In ogni caso l’intervento chirurgico difficilmente da risultati ottimali e pertanto il trattamento conservativo rimane la prima scelta.

Nelle colonne osteoporotiche i sistemi secondari si atrofizzano più precocemente.

• Il sistema obliquo resiste alla torsione, all’inclinazione e alla compressione.
• Le trabecole orizzontali si contrappongono all’azione muscolare di trazione.

Elementi che condizionano la colonna osteoporotica:

• Tipo di tessuto osseo
• Fattori degenerativi del disco/soma
• Insufficienza muscolare
• Alterazioni del metabolismo della vitamina D (influenza negativa sul tono muscolare)

Disturbi permanenti della postura dovuti a multiple fratture osteoporotiche possono generare dolore cronico importante. Potenziare i muscoli estensori della schiena riduce il rischio di nuove fratture.

Tecniche di rieducazione posturale

• Mezieres
• Souchard
• Pilates
• Idrokinesiterapia
  • Ha sottolineato molto che l’idrokinesiterapia può essere utilizzata su tutte le tipologie di pazienti (anche sugli anziani!).

Idrokinesiterapia

L’acqua rappresenta la vita, la fecondità, la purezza. L’utilizzo della balneazione a fini terapeutici risale alla notte dei tempi. Dopo la II Guerra Mondiale tale tecnica è stata razionalizzata e sotto la spinta della cura di malattie neurologiche (es. poliomielite) ha iniziato a svolgere un ruolo importante nelle tecniche di rieducazione.

Biofisica dell'acqua

Il principio di Archimede stabilisce che un corpo immerso in un fluido subisce una spinta dal basso verso l’alto pari al peso del liquido spostato, dove la spinta esercitata dal fluido (liquido o gas) è una forza detta spinta di Archimede (o spinta idrostatica).

Principio di Archimede: F = d * V_A

• F = spinta di Archimede (N)
• d = peso specifico del liquido
• V = volume del liquido spostato (L)

La gravità (P) applicata al centro di gravità del corpo immerso (G) si oppone alla spinta di Archimede (F_A), applicata al centro di spinta della parte immersa (A). Essendo il tronco più voluminoso delle gambe, in stazione eretta il centro di spinta è più alto del centro di gravità del corpo.

Se si alleggeriscono gli arti inferiori con salvagenti o tavolette, A si porta sotto G, perturbando l’equilibrio, con la tendenza a basculare indietro o in avanti. Partendo dalla posizione orizzontale, si crea una coppia di raddrizzamento che porta all’equilibrio verticale. In piscina non si avrà nessuna difficoltà a rimanere in piedi mentre la ricerca di un equilibrio orizzontale, indispensabile per nuotare, deve essere costruita.

L’effetto più evidente dell’immersione è la riduzione apparente del peso corporeo. Il peso apparente (Pa) di un corpo immerso è uguale a P-F_A, dove P rappresenta il peso e F_A la spinta di Archimede. Grazie alla riduzione apparente del peso del corpo si può realizzare una ripresa progressiva del carico abbassando progressivamente il livello di immersione. L’acqua offre inoltre assistenza alla mobilizzazione attiva. Immerso fino alle spalle il peso apparente varia tra i 15 e i 20 Kg e pertanto bastano poche unità motorie per spostarsi.

Centro di spinta e centro di gravità

Centro di gravità (o baricentro): Punto di applicazione della risultante costituita dai vari pesi che compongono la nave e il carico.

Centro di spinta (o centro di carena): Punto di applicazione della risultante di tutte le forze che la spinta dell’acqua esercita sullo scafo.

Spinta di Archimede: Un corpo immerso in un fluido riceve una spinta dal basso verso l’alto pari al peso del volume di fluido spostato.

Quando appoggiamo la barca sull’acqua la forza di gravità spinge verso il basso e la spinta idrostatica pareggia la forza di gravità. La barca raggiunge un equilibrio e la barca galleggia. Se aggiungiamo peso la barca si immerge ancora un po’ fino a trovare il suo equilibrio. Se togliamo peso la barca emerge fino a trovare l’equilibrio.

• La posizione del centro di gravità dipende dalla distribuzione dei pesi della nave.
• La posizione del centro di carena dipende dalla forma della parte immersa dello scafo.
• Quando una nave galleggia le due forze sono pari di intensità e opposte nel verso.
• Quando la nave è ferma e orizzontale sull’acqua le due forze giacciono sulla stessa verticale e abbiamo una situazione di stabilità dell’imbarcazione.

Coppia raddrizzante

Abbiamo sbandato la barca e quindi modificato le forme della parte immersa. In questo modo cambia la posizione del centro di carena. Con il Centro di Carena spostato lateralmente rispetto al Centro di Gravità viene a formarsi una forza che tende a raddrizzare la barca per riportarla in una situazione di equilibrio.

Coppia abbattente

Un’imbarcazione che non abbia i pesi adeguatamente distribuiti e un adeguato disegno della parte immersa può trovarsi nella situazione rappresentata in figura. Quando il centro di gravità è sopra il centro di carena la coppia di forze ha effetto abbattente e la barca si rovescia.

Acqua ed equilibrio

Per quanto concerne l’equilibrio bisogna considerare che:

• Gli appoggi sul fondo della vasca sono poco efficaci;
• Con l’immersione tutto l’equilibrio del corpo viene rimesso in discussione.

Si tratta pertanto di una situazione allenante e facilitante al tempo stesso. La pressione idrostatica e la viscosità del mezzo attuano stimoli sensoriali esterocettivi. La stimolazione esterocettiva permette una migliore percezione degli arti durante l’idrokinesiterapia. La resistenza allo spostamento stimola informazioni sia propriocettive che esterocettive, con una presa di coscienza dello schema corporeo. La pressione idrostatica stimola i barocettori, con azione antalgica a livello articolare (gate control system). Inoltre, la pressione idrostatica migliora la respirazione e il drenaggio circolatorio.

Idrodinamica

R = K * S * senA(v-v_i)

• R: resistenza dell’acqua (N)
• K: coefficiente d’attrito dell’acqua
• A: angolo di attacco
• v: velocità di spostamento (m/s)
• v_i: velocità del fluido (m/s)

In acqua R è 900 volte maggiore rispetto all’aria. R è proporzionale alla velocità di spostamento al quadrato. Dunque, per raddoppiare la velocità occorre il quadruplo della potenza. Si tratta pertanto di una situazione estremamente allenante; l’idrokinesiterapia è utile per tutti, dai soggetti anziani agli atleti di alto livello.

Cinebaltoterapia

Ho cercato cinebaltoterapia su Internet ma non ho trovato nulla. Aumentando la superficie di attacco (es. articolazioni e segmenti posti perpendicolarmente all’acqua, aggiunta di pinne, uso della tavoletta) si aumenta il lavoro muscolare. Nell’idrokinesiterapia quindi la resistenza viene usata per rinforzare la muscolatura.

Posture ed equilibrio

Il galleggiamento può essere definito come l’equilibrio statico in acqua, che nell’uomo è l’asse verticale. Il corpo umano posto in orizzontale subirà una coppia di raddrizzamento perché il centro di spinta non coincide con il centro di gravità.

• Nel caso della ginnastica in acqua in immersione sternale si ha sempre un appoggio solido.
• L’equilibrio verticale diventa critico se l’immersione supera i 2/3.
• Non ha minimamente spiegato perché, credo sia sempre dovuto allo spostamento del centro di spinta.
• Il lavoro ottimale si ottiene con un’immersione fino alle spalle (Campion, Skinner, Thomson).

In acqua ogni postura è caratterizzata da un certo livello di stabilità.

• Il bastone (immagine 1)
  • Posizione eretta, braccia lungo il corpo.
  • Si tratta di una posizione di ridotta stabilità.
• Il triangolo (immagine 2)
  • Posizione eretta a piedi allargati.
  • In questa posizione si avrà un’instabilità del busto.
• Il cubo (immagine 3)
  • Anche e ginocchia flesse a 90°, braccia tese all’orizzontale in avanti.
  • Si tratta di una posizione di maggiore stabilità.

Esistono inoltre posizioni patologiche che inducono delle alterazioni alla forma del corpo. Tali posizioni patologiche in acqua saranno caratterizzate da un certo livello di instabilità.

• Il triangolo (immagine 4)
  • Cifosi dorsale (da cedimento somatico per osteoporosi) con posizionamento a triangolo.

Effetti dell’idrokinesiterapia

La libertà di movimento offerta dall’acqua viene utilizzata per ottenere co-contrazioni intorno ad un’articolazione implicata nel movimento per assicurare l’equilibrio, la coordinazione, aumentare la forza muscolare e la circolazione a livello delle zone dolenti. In acqua è pertanto possibile eseguire un lavoro isometrico e isotonico dei muscoli. Nel movimento la parte fissata del corpo deve lottare contro le turbolenze e la diversa galleggiabilità. L’immersione determina condizioni di equilibrio e di equilibrazione diverse rispetto a quelle a cui siamo abituati.

Es. 1: In appoggio monopodalico viene messa una tavoletta sotto il piede. La tavola tende a risalire in superficie occorre coordinare il movimento.