Fisioterapia - Elementi base di medicina fisica e riabilitativa

Medicina fisica riabilitativa

Argomenti del corso

In questo corso cercheremo di rispondere alle seguenti domande:

• Come si costruisce un progetto riabilitativo?
• Quali condizioni interagiscono con il recupero motorio/cognitivo?
• Quali sono i tempi del recupero?
• Qual è la prognosi riabilitativa? Come sapere quando fermarsi?
• Come avviene il recupero motorio/cognitivo dopo una lesione?

Come si costruisce un progetto riabilitativo

Nello stilare un progetto riabilitativo occorre tenere conto di:

• Patologia del paziente
  • Patologia ortopedica/neurologica
  • Patologia acuta o cronica
• Quadro clinico e sintomatologia
  • Diversi quadri clinici
  • Insieme di sintomi diversi
• Comorbidità e complicanze
• Diversa evoluzione clinica
• Vissuto del paziente/care giver

Paziente ortopedico o neurologico?

In genere è possibile distinguere tra il paziente con patologia neurologica e il paziente con patologia ortopedica. Tuttavia, può capitare che il paziente rientri contemporaneamente in entrambe le categorie.

Il soggetto che in passato ha avuto un evento ischemico può recuperare molto bene e tornare ad una deambulazione autonoma ma avrà verosimilmente un rischio di caduta aumentato rispetto ad un soggetto sano che non ha mai avuto alcun evento ischemico.

• Tali pazienti tendono ovviamente a cadere dal lato paretico, sia per il ridotto sostegno dell’arto sia per le ridotte reazioni posturali di quell’emilato.
• Inoltre, tali soggetti avranno difficoltà nell’eseguire la classica reazione di paracadute con l’arto superiore.

Pertanto, capita abbastanza spesso che pazienti con problematiche di carattere neurologico vadano incontro a traumi di tipo ortopedico. Esempio:

• Paziente con emiparesi destra spastica e frattura di femore e omero destri da caduta anni successivi all’ictus.
• Se tale paziente dovesse rivolgersi a noi per la riabilitazione delle fratture di femore e omero non potremmo trattarlo come un paziente esclusivamente ortopedico in quanto dobbiamo tenere conto dell’evento ischemico occorso in precedenza.
• Paziente con artrodesi segmentaria di colonna su pompa baclofen.
• La pompa baclofen è un particolare catetere che viene inserito direttamente a livello del midollo e che consente di somministrare direttamente in situ il baclofen, un farmaco antispastico molto utilizzato.
• Pertanto, anche in questo caso il paziente dovrà essere riabilitato per un evento di carattere ortopedico ma occorrerà tener conto della situazione neurologica a monte.

Patologia acuta o cronica?

Distinguiamo le patologie in due gruppi:

• Patologie che persistono
• Patologie che si esauriscono

Prendiamo come esempio di patologia che si esaurisce nel tempo l’evento ischemico acuto. Nel caso dell’ictus la malattia si esaurisce ma la disabilità permane, più o meno grave.

Noi fisioterapisti lavoreremo sugli esiti della patologia.

La disabilità tende a ridursi nel tempo, sia naturalmente sia grazie al trattamento riabilitativo, fino a stabilizzarsi.

Il quadro di un paziente con emiparesi insorta da 2-4 mesi è profondamente differente dal quadro di un paziente con emiparesi insorta da due anni.

Il tempo trascorso dall’evento lesivo condiziona il nostro programma riabilitativo che deve necessariamente tenere conto della fase in cui si trova il paziente:

• Nel caso di patologia acuta (insorta da poco) il nostro obiettivo sarà recuperare in maniera più completa possibile le capacità perse dal paziente in seguito all’evento lesivo (recupero intrinseco - vedi dopo).
• Nel caso di patologia cronica (è passato molto tempo) il nostro obiettivo sarà diverso e terrà conto del motivo per cui il paziente è venuto da noi in studio (es. dolore muscolare, retrazioni muscolari, …).
• Spesso i pazienti cronici desiderano tornare a come erano prima dell’evento lesivo. È raro che il paziente si arrenda completamente alla sua patologia. Spesso una volta terminato il programma riabilitativo all’interno di una struttura il paziente cerca aiuto in un altro ospedale, un altro ambulatorio, un altro terapista…
• È chiaro che dopo anni dall’evento lesivo le possibilità di miglioramento sono scarse e dobbiamo essere franchi nel comunicarlo al paziente. Tuttavia, ciò non vuol dire che il nostro intervento sia inutile. Potremmo infatti lavorare su diversi aspetti che nel complesso porterebbero il paziente ad un livello di autonomia più alto (es. maggiore simmetria di carico).
• Inoltre, consideriamo che i risultati ottenuti con un programma riabilitativo non sono eterni. Spesso quando il paziente dopo anni dall’ultimo trattamento viene da noi in studio possiamo riscontrare una serie di compensi ed atteggiamenti su cui è possibile lavorare.

Quali condizioni interagiscono con il recupero?

Condizione clinica generale

Dobbiamo innanzitutto considerare la condizione clinica generale del nostro paziente, data da fattori quali l’età, lo stile di vita e le comorbidità.

Esempi di comorbidità di cui tenere conto sono:

• Pressione arteriosa
  • Ipertensione arteriosa
  • Non sempre il paziente è consapevole delle sue comorbidità. Per esempio, alcuni pazienti non sanno di soffrire di ipertensione arteriosa.
  • Ipotensione arteriosa
  • Per esempio, la M. di Parkinson si associa spesso ad ipotensione arteriosa.
  • Non è vero che avere la pressione bassa è una cosa positiva.
• Frequenza cardiaca
  • Valutare la frequenza cardiaca non è difficile, possiamo farlo anche palpatoriamente poggiando indice e medio sul polso del paziente.
  • La frequenza cardiaca può essere normale oppure:
    • Aumentata
    • Diminuita
    • Aritmica
  • Per valutare eventuali aritmie dobbiamo misurare la frequenza cardiaca manualmente. Il pulsossimetro misura infatti la saturazione e la frequenza cardiaca in termini quantitativi.
• Saturazione di ossigeno
  • > 94% Ok < 95% Monitorare/Intervenire

Complicanze

Durante il percorso riabilitativo e/o la degenza ospedaliera del paziente potrebbero verificarsi degli eventi avversi in grado di complicare la situazione. Le principali complicanze con cui potremmo avere a che fare sono:

• Infezioni delle vie urinarie
• Lesioni da decubito
• Polmoniti ab ingestis
• TVP arti inferiori

TVP

La TVP può manifestarsi in maniera più o meno riconoscibile. L’arto inferiore appare aumentato di volume, caldo, dolente allo stiramento del tricipite surale e positivo al segno della fovea. La TVP si manifesta con frequenza maggiore nel caso di interventi chirurgici, neoplasie o situazioni di allettamento.

Dalla TVP può avere origine un’embolia polmonare la quale può risultare anche fatale.

• Sintomi di embolia polmonare sono dispnea, dolore toracico, ansia e sudorazione. Se un nostro paziente inizia a manifestare tali sintomi dobbiamo portarlo al più presto in reparto e chiamare un medico.

Lesioni da decubito

In fotografia è possibile osservare due lesioni da decubito sui talloni del medesimo paziente.

Stessa patologia - diversi quadri clinici

All’interno di una stessa patologia (es. emiplegia) possiamo trovare pazienti con quadri clinici anche molto diversi. In alcuni pazienti il coinvolgimento motorio predomina sul coinvolgimento cognitivo mentre in altri pazienti la situazione è diametralmente opposta.

Tempi del recupero

Il miglioramento in una prima fase è molto rapido (per esempio, nel caso dell’ictus i primi 2-3 mesi). Dopodiché si entrerà in una seconda fase temporale in cui il recupero continua ad avvenire ma risulta molto più lento e graduale. Infine, il paziente entrerà in un’ultima fase di plateau in quanto si è avvicinato molto al massimo recupero possibile in funzione della patologia e delle sue caratteristiche.

È importante informare sin dall’inizio il paziente circa il probabile andamento del suo percorso di recupero. I tempi del recupero giustificano quindi la dimissione del paziente con ictus dopo 2 mesi.

Uscendo fuori tema…

• Ovviamente esistono diverse strutture riabilitative con caratteristiche differenti.
• Le principali strutture riabilitative che si occupano del paziente in fase post-acuta sono le seguenti:
  • Degenza specialistica o post-acuta
    • Si tratta della struttura riabilitativa in cui il paziente riceve un trattamento intensivo e completo.
    • La durata della degenza specialistica per un paziente con ictus è di circa 2 mesi.
    • Dopo 2 mesi cosa succede? Se le condizioni non sono gravi il paziente può tornare a casa mentre se le condizioni sono più gravi può proseguire il trattamento in una struttura di cure intermedie.
  • Struttura di cure intermedie (o struttura di lungodegenza)
    • Struttura adibita ad accogliere i pazienti dimessi dai reparti di degenza specialistica.
    • Le caratteristiche sono simili a quelle del reparto di degenza specialistica ma l’intensità di trattamento è minore.
    • Una volta dimesso anche dalla struttura di cure intermedie il paziente ha altre possibilità di proseguire il percorso riabilitativo? Sì, attraverso il regime MAC e le RSA.
  • Regime MAC
    • Il MAC è una sorta di day-hospital in cui il paziente può fare tutti i trattamenti necessari (non si tratta solo di trattamenti fisioterapici).
    • Il MAC assicura una buona intensità di trattamento per un tempo non definito (può anche essere piuttosto lungo).
  • RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale)
    • L’RSA è una struttura in cui il paziente viene accolto e curato ma non necessariamente fa fisioterapia.
    • Inoltre, rispetto alle forme di riabilitazione dette in precedenza, in RSA si richiede una “partecipazione di spesa” da parte del paziente. Una buona RSA può costare anche 3.000 euro al mese!
• Le strutture riabilitative post-acute (pubbliche e private) vengono pagate in base alle giornate di degenza.
  • Se il paziente necessita di rimanere in degenza per più tempo rispetto a quello previsto per Legge la struttura riceve ogni giorno meno budget per trattare il paziente (rischia di andare in perdita).
• Le strutture riabilitative acute invece ricevono per trattare il paziente una certa somma di denaro in funzione della patologia (non ci si basa più sulle giornate di degenza).

La relazione malattia-disabilità

La malattia coesiste con la disabilità.

Per analizzare la relazione tra patologia e disabilità prendiamo come esempio la sclerosi multipla. La sclerosi multipla permane e tende a peggiorare più o meno progressivamente (forme R-R o SP). La disabilità si modifica con il tempo. I vari sintomi tendono a peggiorare in modo diverso in ciascun paziente. È quindi necessario adeguare il programma riabilitativo.

La sclerosi multipla si manifesta con un insieme di sintomi differenti in ogni paziente sia per tipologia sia per tempistica. La sintomatologia è per cui molto eterogenea:

• Affaticabilità
• Deficit di coordinazione
• Deficit di equilibrio
• Menomazioni sensitive o motorie
• Difficoltà nella deambulazione
• Deficit di controllo sfinterico vescicale
• Deficit di forza-spasticità
• Ipovisus

Occorre tener conto anche dei deficit psico-cognitivi, i quali possono essere presenti e risultare anche molto invalidanti per il paziente.

• Per esempio, i pazienti con sclerosi multipla faticano spesso a mantenere l’attenzione, possono essere ipocritici rispetto alla loro patologia, disforici (insolitamente allegri), e così via.

Occorre tener conto della sintomatologia psico-affettiva anche per quanto concerne l’aumentato rischio di cadute (depressione?). Si tratta comunque di sintomi che possono beneficiare di un trattamento riabilitativo.

I pazienti con sclerosi multipla possono addirittura peggiorare durante il nostro trattamento riabilitativo per via della progressione della patologia. Tuttavia, possiamo lo stesso fare molto ed aiutare il paziente a preservare il più a lungo possibile le sue funzioni.

La sclerosi multipla ha caratteristiche particolari rispetto alle altre malattie, per esempio:

• Evolve
• Richiede terapie/farmaci
• Determina reazioni psicologiche importanti
  • Le diagnosi di sclerosi multipla riguardano spesso soggetti giovani che si trovano a dover convivere con una patologia che sanno essere progressiva.
  • Affrontare una patologia progressiva è molto difficile dal punto di vista psicologico.
  • Il paziente con ictus ha la speranza di migliorare e tornare ad un buon livello di autonomia, il paziente con sclerosi multipla sa che molto probabilmente le sue condizioni peggioreranno sempre più.
  • Ciò spiega perché spesso i pazienti con sclerosi multipla non facciano nemmeno richiesta di disabilità.

Quando ci interfacciamo con un paziente affetto da sclerosi multipla è necessario porsi un chiaro obiettivo riabilitativo.

Prognosi riabilitativa

La prognosi riabilitativa è formulata in base a:

• Aspetti motori
• Patologia in esame
• Tempo intercorso dall’evento lesivo
  • Il tempo intercorso dall’ictus può non avere la medesima importanza se il paziente ha avuto un ictus da cause comuni piuttosto che da neoplasia cerebrale. Nel caso in cui ci sia alla base dell’ictus una patologia neoplastica i tempi di recupero motorio possono essere differenti, solitamente più rapidi.
  • Inoltre, anche la modalità di recupero può differire nel caso in cui alla base dell’ictus vi sia un evento neoplastico. Generalmente l’arto inferiore recupera meglio e più rapidamente rispetto all’arto superiore e solitamente il recupero ha carattere prossimo-distale.
• Andamento dei progressi del paziente
  • Se il paziente non migliora da tempo o stiamo sbagliando approccio terapeutico o siamo vicini al massimo potenziale di recupero per quel dato soggetto.
• Deficit cognitivi associati

Deficit cognitivi associati

Tra i deficit cognitivi più frequenti figurano l’afasia e l’aprassia:

• Afasia
  • Afasia non fluente: eloquio povero, difficoltà di articolazione, comprensione buona
  • Afasia fluente: eloquio ricco, prosodia conservata, comprensione compromessa
• Aprassia
  • Aprassia ideativa
  • Aprassia ideo-motoria
  • Aprassia costruttiva
  • Aprassia buccofacciale

Spesso l’afasia co-esiste con l’aprassia e ciò complica molto il quadro del paziente e quindi anche il nostro intervento riabilitativo. Inoltre, l’aprassia potrebbe sovrapporsi al deficit motorio. È nostro dovere distinguere tra deficit motorio vero e proprio e aprassia.

Video paziente con aprassia ideativa:

• Il paziente deve preparare il caffè sbaglia tutto.
• Il paziente utilizza l’arto sano dunque escludiamo la problematica motoria.
• Il paziente riconosce e si ricorda dei vari oggetti ma non sa come fare il gesto, non riesce ad utilizzare gli oggetti (è come se avesse perso le istruzioni per l’uso).
• I test per l’aprassia vengono solitamente eseguiti con l’arto sinistro in quanto tale patologia è caratteristica delle lesioni sinistre e quindi delle emiparesi destre.

Video paziente con aprassia ideativa:

• Il paziente dovrebbe mettersi una canottiera sbaglia tutto.
• Immaginiamo di dover insegnare ad un paziente del genere ad utilizzare un tutore!

Domanda: un paziente aprassico si accorge di aver problemi nell’esecuzione del gesto?

• Dipende ma generalmente sì. C’è una comprensione della difficoltà ma non del perché sussista tale problematica “non riesco ma non so perché non riesco”.

Video valutazione paziente aprassica:

• Per valutare l’aprassia della paziente si esegue il cosiddetto test di utilizzo dell’oggetto.
• Vengono proposti 20 oggetti di uso comune e si osserva se il paziente riesce ad utilizzarli.

Deficit cognitivi e sclerosi multipla

Il paziente con sclerosi multipla può avere importanti deficit cognitivi che si accompagnano ad una scarsa consapevolezza del problema (anosognosia).

• La scarsa consapevolezza determina una scarsa aderenza alle terapie farmacologiche e riabilitative.
• Rifiuto aprioristico della medicina tradizionale a favore di terapie alternative.

Come avviene il recupero?

Distinguiamo due grandi tipologie di recupero:

• Recupero intrinseco
  • Recupero di una funzione lesa.
• Recupero adattativo
  • La funzione lesa non viene recuperata ma il paziente migliora la sua autonomia attraverso l’utilizzo di compensi, ausili o ortesi.

Ovviamente il recupero intrinseco rappresenta la condizione ideale, soprattutto in una prima fase dell’intervento riabilitativo, ma ciò non è sempre possibile. Il nostro scopo è il recupero funzionale (maggiore autonomia) e tale obiettivo può essere raggiunto sia attraverso un recupero intrinseco sia attraverso un recupero adattativo.