Fisioterapia - Elementi base di medicina fisica e riabilitativa

CIMT CONSTRAINT INDUCED MOVEMENT THERAPY

Non utilizzo appreso o learned non use

Il paziente impara a non utilizzare l'arto paretico sfruttando sempre l'arto sano.

Esperimento sulla scimmia

È stata eseguita una rizotomia dorsale (tolte solo le terminazioni nervose sensitive) su una scimmia. Questa scimmia non avendo nessun deficit di tipo motorio tendeva ad utilizzare meno l'arto in cui mancavano le terminazioni nervose sfruttando sempre l'arto controlaterale. Questo ha portato ad una riduzione della rappresentazione corticale dell'arto privato delle terminazioni nervose Neuroplasticità mal adattativa.

Constraint Induced Movement Therapy

Definita dalla comunità internazionale come CIMT ogni metodica riabilitativa che mira al superamento del "learned non use" mediante apparati costrittivi applicati al paziente sull'emilato sano con associata terapia di recupero della motricità fine dell'arto superiore.

paretico/plegico. La CIMT nasce come terapia all'arto superiore ma viene poi estesa anche al livello di altri segmenti. Si tratta quindi oggi di un insieme di metodi e tecniche di intervento riabilitativo sviluppati con lo scopo di migliorare la motricità e l'utilizzo funzionale di segmenti corporei interessati da menomazioni di varia origine. Si tratta praticamente di forzare l'arto paretico a muoversi impedendo l'utilizzo dell'arto sano: l'arto sano viene bloccato per obbligare l'utilizzo dell'arto paretico. Si tratta di un metodo molto usato nel paziente cronico che sappiamo purtroppo molte volte regredire.

Idea di fondo

Aspetto adattativo:

• Prevenire la tendenza al recupero adattativo (nel caso di patologia acuta in cronico è impossibile prevenire) che si manifesta con l'utilizzo compensatorio dell'arto sano.

Aspetto intrinseco:

• Favorire il recupero intrinseco dell'arto paretico.

Evoluzione del

Inizialmente (nel 1993) la mano sana veniva immobilizzata mediante bendaggio o "guanto". Il paziente portava la costrizione per 14 giorni e per il 90% del tempo da sveglio. Un terapista inoltre sottoponeva il paziente per 6 h al giorno ad esercizi intensivi di recupero della motricità grossolana e fine della mano paretica.

Successivamente (dal 2001) la costrizione viene imposta per 5 ore al giorno per 5 giorni alla settimana con sedute di terapia mirata alla motricità fine di 1-2 ore 3 volte la settimana, per 10 settimane. I risultati sono sovrapponibili alla metodica originale, addirittura migliori al Follow up.

CIMT per la riabilitazione dell'afasia

L'idea di fondo del CIMT è estendibile ad altri fenomeni conseguenti a danni al sistema nervoso centrale (es. Afasia) à Constraint Induced Language Therapy

Si tratta di un trattamento della denominazione in cui la sola risposta verbale è ammessa: non

L'utilizzo di gesti, la scrittura o il disegno. CIMT negli arti inferiori

Forzare l'utilizzo dell'arto inferiore paretico, tramite impedimento all'uso dell'arto inferiore sano nel sit up.

Sugli arti inferiori il lavoro risulta un po' più complicato e soprattutto richiede delle particolari caratteristiche del paziente.

Come impedire l'uso dell'arto sano?

• Svantaggiarlo ponendolo su un rialzo importante, anche instabile.
• Richiedere al paziente di non mettere carico sull'arto inferiore sano (il pz in questione deve ovviamente essere particolarmente abile).

A quale paziente proporre la CIMT agli arti inferiori? Video Pz 1

La paziente esegue il sit up mettendo tutto il carico sull'arto inferiore dx. Alla fine del sit up non raggiunge completamente la stazione eretta e rimane retroposta: se non ci fosse la terapista cadrebbe all'indietro. Osserviamo anche che l'arto superiore sinistro è completamente

plegico: la paziente lo tiene immobile,flesso, attaccato al tronco.La pz è in grado di compiere qualche passo con importante sostegno in ambiente protetto (al chiuso e alsicuro). L'arto inferiore appoggia pochissimo: durante il cammino tutto il carico rimane a dx. Sarebbeimpossibile per la paziente deambulare senza la terapista.Nella fase di swing la paziente lancia la gamba (è possibile che abbia anche un deficit di sensibilità).Tutto questo è indicativo di un grosso deficit di equilibrio: la paziente ha pochissimo controllo del bacino edel tronco, infatti, non rimane in equilibrio nemmeno quando è in stance sull'arto sano.È evidente che su una paziente del genere la CIMT è inapplicabile.Video Pz 2Il pz esegue il sit to stand in autonomia anche se il carico è evidentemente spostato sull'arto inferioresinistro.Il cammino è assistito in ambiente protetto.Deambulazione falciante con deficit di

dorsiflessione marcato. Deficit di controllo dell'estensione di ginocchio. Anche se manca la dorsiflessione su questo paziente è possibile proporre la CIMT.

OCCLUSIONE

In letteratura si dice .... Studi sulla riorganizzazione funzionale cerebrale dopo "terapia occlusiva" (= utilizzo forzato) hanno mostrato come il miglioramento dell'arto superiore paretico sia correlato ad un aumento dell'area cerebrale dell'emisfero leso e questo può influenzare l'equilibrio interemisferico.

Linee guida spread - Raccomandazione 14.12

L'impiego di protocolli di allenamento secondo il protocollo originale Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) o protocolli modificati (Modified CIMT) è indicato per migliorare la funzione e l'uso dell'arto affetto rispetto all'applicazione di soli trattamenti convenzionali a distanza di sei mesi dall'ictus cerebrale (pz cronici). Nelle fasi acute e sub-acute dell'ictus sembrano

L'eccitabilità dell'emisfero sano può essere aumentata attraverso una bassa frequenza.

È possibile aumentare l'eccitabilità dell'emisfero paretico utilizzando un'alta frequenza. Anche in questo caso è necessario valutare l'estensione della lesione: se la lesione è troppo grande, l'applicazione della stimolazione potrebbe essere inutile o controproducente (serve il compenso).

Limiti

Per essere sottoposto alla stimolazione magnetica, il paziente deve sedersi sotto un'apposita macchina, il che lo renderà impossibilitato a svolgere gli esercizi. In questo senso, la stimolazione transcranica con correnti dirette risulta più comoda: poiché la strumentazione è di piccole dimensioni, facile da trasportare e utilizzare, il paziente può svolgere gli esercizi durante la stimolazione.

Controindicazioni

A differenza della stimolazione con correnti dirette, la stimolazione magnetica presenta alcune controindicazioni:

• Non è applicabile nei pazienti con clip

metalliche (se l'ictus è emorragico probabilmente sono presenti clip)- non applicabile ai pz con epilessia (alcuni pazienti post ictus presentano fenomeni epilettici)- Per quanto riguarda il pacemaker in teoria questo non rappresenta una controindicazione trovandosi abbastanza lontano dalla zona stimolata (dipende dal paziente).

RIORGANIZZAZIONE

Alcuni studi con fMRI ...§ Hanno dimostrato che l'area motoria primaria (M1) dell'emisfero sano viene attivata durante movimento volontario dell'arto superiore leso nei pazienti ictali (Rehme et al., 2011; Grefkes and Fink, 2014).

Inoltre, studi che hanno utilizzato la TMS e la fMRI, hanno mostrato che l'eccessiva attività dell'emisfero sano può inibire il recupero motorio dopo uno stroke (Grefkes and Fink, 2014; Volz et al., 2015).

Inoltre ...§ La maggiore attivazione dell'area premotoria dell'emisfero leso è associata a una prognosi peggiore.§ La

maggiore attivazione dell'area motoria supplementare dell'emisfero leso è associata a una prognosi migliore.

La stimolazione della corteccia (elettrica o magnetica):

• Migliora il recupero motorio dell'arto superiore
• Migliora la fluenza verbale nel paziente afasico
• Riduce l'eminattenzione
• Sembra essere utile nel ridurre il dolore centrale cronico dopo stroke (il pz con ictus, soprattutto quando è coinvolto il talamo, può presentare un dolore non sensibile ai farmaci - solo epilettici -).

MIRROR TRAINING

Metodica riabilitativa che consiste nel far muovere al paziente l'arto superiore sano e fargli osservare il movimento attraverso uno specchio in modo che pensi di muovere l'arto paretico.

Anche questa tecnica è nata per l'arto superiore ma si può tranquillamente usare per l'arto inferiore.

Come funziona?

Il paziente muove la mano sana vede riflessa l'arto paretico.