Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di psichiatria

INTRODUZIONE ALLA PSICHIATRIA

1) INTRODUZIONE AI DISTURBI MENTALI

MA SERVE DAVVERO STUDIARE PSICHIATRIA?

- Le condizioni neuropsichiatriche costituiscono, dopo i disturbi

cardiovascolari, la seconda causa di disabilità a livello mondiale.

- Inoltre, secondo le prospettive dell’OMS, la depressione è

destinata nei prossimi anni a divenire la prima causa di disabilità

à

a livello globale un solo disturbo della sfera psichiatrica

potrebbe costituire la prima causa di disabilità a livello globale!

COS’È UN DISTURBO MENTALE

à Non studiare parte in blu

- Lo studio dei disturbi mentali è una costante nella cultura umana.

- Nel XVII secolo la comunità occidentale (importante è Thomas

Willis) inquadra i disturbi mentali in un MODELLO

CEREBROCENTRICO:

• il cervello «è sempre agitato da fermentazioni»

• le funzioni mentali superiori avvengono tramite la “chimica degli spiriti animali”

• il succo nervoso che viaggia può risultare deficitario, esaltato o in uno stato misto

• i sintomi mentali sono manifestazioni del cervello causate da un dismetabolismo o da difetti della

struttura anatomica del cervello

• le anomalie causano un’alterazione delle funzioni superiori, gli

“spiriti animali”

• l’anima razionale, perché strettamente connessa con l’anima

corporea dalla quale riceve sensazioni di piacere e dolore, può

essere affetta così dal “pathos”

- Già nel XVII secolo viene messa dunque in correlazione

un’alterazione nelle funzionalità cerebrali con la costituzione delle

sindromi cliniche che oggi chiamiamo disturbi mentali.

- Prima del XVII secolo i disturbi mentali venivano spiegati con

particolari credenze ricche di una componente religiosa.

- Per giungere alla definizione di disturbo mentale occorre

innanzitutto distinguere i disturbi mentali dai disturbi neurologici:

• disturbi mentali: categoria di disturbi che si considerano

derivare da alterazioni nel funzionamento del cervello ma

rispetto ai quali ancora oggi non vi sono evidenze chiare delle

alterazioni neurologiche a monte del problema;

• disturbi neurologici: i disturbi neurologici sono malattie del

sistema nervoso centrale e periferico, ovvero del cervello, del

midollo spinale, dei nervi cranici e periferici, del sistema

nervoso autonomo, delle radici nervose, della placca

neuromuscolare e dei muscoli.

- Nell’immagine riportata è possibile apprezzare un antico

inquadramento nosologico dei disturbi mentali.

› La nosologia è la scienza che si occupa della classificazione

sistematica delle malattie.

Perché è così complicato ricondurre un disturbo mentale ad un’alterazione cerebrale?

› Tutt’oggi gli strumenti disponibili ad indagare l’attività elettrica cerebrale sono abbastanza grossolani.

Dati tecnici del cervello umano

• à

Peso medio del cervello umano circa 1.4 kg (2 % PC)

• à

Peso medio alla nascita 340 g

• à

O2 corporea consumata circa 25 %

• à

Glucoso corporeo consumato circa 70 %

• à

Numero stimato di neuroni 100 miliardi

• à

Quantità di sangue circolante al minuto circa 0,7 litri

• à

Lunghezza stimata dei vasi del cervello 160.000 km

• 24

à

Numero stimato di connessioni del cervello adulto 10

• à

Percentuale di neuroni a livello corticale 83 %

- Per le caratteristiche elencate in precedenza, il cervello umano

è considerato il sistema più complesso esistente ad oggi in

natura.

- Inoltre, il nostro cervello si relaziona con altri “cervelli” e ciò

complica ulteriormente la situazione.

› Per quanto concerne i disturbi mentali rivestono infatti grande

importanza le relazioni interpersonali e le esperienze del

soggetto.

- Stiamo iniziando solo oggi ad identificare dei moduli di funzionamento o delle strutture funzionali che

possono in qualche modo sottendere alcuni aspetti del nostro comportamento e dei nostri aspetti

emozionali.

DEFINIZIONE DI DISTURBO MENTALE

- Sindrome caratterizzata da anomalie clinicamente rilevanti a livello di cognitività, regolazione emotiva o

comportamento.

› Tale sindrome riflette una disfunzione a livello dei processi psicologici, biologici o di sviluppo che

sottendono il funzionamento mentale.

› I disturbi mentali sono solitamente associati a disagio significativo o disabilità a livello sociale, lavorativo

o di altre attività rilevanti.

Cosa significa clinicamente rilevanti?

- In assenza di chiari marker biologici (come detto in precedenza ad oggi non esistenti), o misure

clinicamente utili, di severità per molti disturbi mentali, non è possibile separare completamente le

espressioni sintomatiche patologiche da quelle normali.

- Questo divario è particolarmente problematico in condizioni cliniche all’interno delle quali la

presentazione sintomatica stessa non è intrinsecamente patologica e potrebbe essere riscontrata in individui

per i quali una diagnosi di “disturbo mentale” sarebbe inadeguata.

- Il concetto di disagio o disabilità sul versante sociale, lavorativo o di altre aree del funzionamento

importanti è di particolare utilità nel definire la necessità di cure dell’individuo. Ove necessario, è

raccomandata la raccolta di informazioni da parte di famigliari o altri in merito al funzionamento

dell’individuo.

- Dunque, anche in presenza di sindromi caratterizzate da aspetti sintomatici molto peculiari, può risultare

impossibile diagnosticare un disturbo mentale in quanto tali sintomi non impattano in modo rilevante sugli

aspetti precedentemente identificati.

Esempio: alterazioni uditive

- Per esempio, le allucinazioni uditive sono definite come dispercezioni (alterate percezioni) o come

percezioni uditive in assenza di uno stimolo oggettivo.

- La ricerca nel campo delle allucinazioni uditive ha dimostrato che, identificando nella popolazione

generale la presenza di allucinazioni uditive, si ottengono dei dati di prevalenza molto elevati (si parla

addirittura del 20% della popolazione generale).

› Ciò non significa che il 20% dei soggetti a livello della popolazione generale presenta una malattia

mentale!

- Tale dato indica che anche un segno clinico molto suggestivo di un disturbo mentale, in realtà è presente a

livello della popolazione generale in un modo molto diffuso.

- Per poter stabilire che tale sintomo va a costituire parte di una sindrome clinica rilevante devo identificare

una forma di disabilità o di disagio causata da tale tipologia di sintomo.

- Così, molti dei soggetti che hanno sofferto nel corso della loro vita, o che continuano a soffrire, di

alterazioni uditive, affermano che tale disturbo non ha avuto alcun impatto sulla loro vita e pertanto in

questi casi non si può parlare di disturbo mentale.

Spoiler

- La capacità del soggetto di non andare incontro ad un disturbo mentale nonostante la presenza di un dato

sintomo clinico prende il nome di resilienza.

› La resilienza consente di controllare nell’adattamento quotidiano i sintomi clinici emergenti in modo tale

da tenerli sotto controllo e non andare incontro ad un disturbo mentale.

COSA NON È UN DISTURBO MENTALE?

• Una reazione prevedibile o culturalmente accettata ad un evento stressante comune o ad una perdita (ad

esempio la perdita di una persona amata) non è un disturbo mentale.

- In altre parole, di fronte ad un evento stressante l’uomo mette normalmente in atto una serie di reazioni

che sono culturalmente accettate dal contesto sociale in cui si trova. Per esempio, di fronte alla perdita

di una persona amata è culturalmente accettato l’instaurarsi di varie reazioni emotive.

- Tuttavia, è importante di fronte ad una reazione ad un evento stressante non escludere l’eventualità che

si tratti di una sindrome clinica solo perché tale reazione deriva da un evento di rilievo.

› In alcuni soggetti le reazioni agli eventi stressanti possono infatti transitare verso sindromi di interesse

psichiatrico.

Esempio: contesto culturale in cui è normale stare per 1 settimana chiusi in casa a piangere dopo la fine di

una storia d’amore.

› Se il soggetto dopo 1 mese dalla rottura è ancora in stanza a piangere magari c’è qualcosa che non va

à forse si sta creando una disabilità.

› Così se compaiono anche sintomi quali mancanza di appetito, disturbi del sonno, stanchezza e così via

probabilmente la reazione fisiologica iniziale sta evolvendo verso un disturbo mentale.

• Il comportamento socialmente deviante (ad esempio a livello politico, religioso, sociale) ed i conflitti che

siano primariamente tra l’individuo e la società non sono disturbi mentali, a meno che la devianza o il

conflitto risultino da suddetta sindrome.

- Purtroppo, è facile, a livello soprattutto mediatico, confondere il concetto di devianza sociale con la

follia e la perdita di controllo.

› In realtà la storia del pensiero psichiatrico distingue abbastanza nettamente gli aspetti oggi considerati

antisociali dai disturbi mentali.

› Nella storia della psichiatria molti regimi totalitari hanno purtroppo utilizzato lo strumento della

malattia mentale per screditare e sbarazzarsi di soggetti che erano contro i dettami del regime.

Domanda: nel momento in cui da una reazione fisiologica si passa ad un disturbo mentale, la transizione è

accompagnata da alterazioni nella struttura neurologica (domanda molto interessante)?

- Finché la comunità scientifica non è unanime nell’identificare dei biomarcatori, a livello cerebrale, che

possano essere ricondotti a determinate sindromi cliniche, non sarà possibile correlare i disturbi mentali

alle alterazioni organiche.

- Abbiamo detto precedentemente che ad oggi non esistono dei biomarcatori per le varie sindromi cliniche e

che la diagnosi continua ad essere basata sulla valutazione clinica del soggetto.

- Addirittura, se attraverso le tecniche mediche si ritrovano particolari marcatori chimici o alterazioni

dell’organismo, tali modificazioni fungeranno da fattori di esclusione.

› In altre parole, se evidenzio delle alterazioni fisiche non ascrivo più la sindrome in un dominio

psichiatrico bensì ad una causa organica sottostante.

› Qualora invece non trovassi delle alterazioni organiche ascriverò i disturbi del paziente ad una sindrome

di tipo psichiatrico.

- In ogni caso, si tratta per lo più di una convenzione.

› Non ci sono infatti dubbi sul fatto che tutte le nostre emozioni e tutti i nostri comportamenti risultino dal

funzionamento cerebrale.

- Dunque, una volta che un soggetto passa dall’avere una reazione fisiologica al manifestare un disturbo

mentale, allora molto probabilmente ci saranno anche delle alterazioni organiche sottostanti, solo che non

possiamo ancora identificarle con i nostri strumenti.

COSA È NORMALE?

- Riuscire a inquadrare un disturbo mentale richiede la capacità di saper identificare il concetto di normalità.

- Esistono vari criteri di valutazione atti a definire il concetto di normalità:

• criterio statistico

› Il giudizio di normalità si basa sulla frequenza di un comportamento.

› Se statisticamente, all’interno di una popolazione, ho un certo tipo di reazione circoscrivibile alla

stragrande maggioranza dei soggetti, tenderò a considerare quel tipo di alterazione del funzionamento,

normale.

› Attualmente ci troviamo in una fase storica particolarmente interessante da tale punto di vista.

§ La sindrome del disturbo ossessivo compulsivo il più delle volte è caratterizzata da rituali di tipo

igienico all’interno dei quali la persona dedica molto tempo al lavaggio delle mani e si aggira

munita di guanti e mascherina.

§ Ciò rappresentava un comportamento molto raro e infrequente dal punto di vista statistico. Oggi è

molto chiaro che la tendenza individuale a mantenere un certo livello igienico, al di là degli

obblighi di legge, è aumentata di molto.

§ Così se un soggetto molto attento all’igiene e con i comportamenti sopra detti, si presentasse oggi

in uno studio per i disturbi psichiatrici, molto probabilmente non si tratterebbe di un disturbo

ossessivo compulsivo.

• criterio biologico

› Il criterio biologico fa riferimento al normale funzionamento dei processi biologici cerebrali o

periferici sottostanti pensiero e comportamento.

› Come detto in precedenza, da un punto di vista della ricerca scientifica, si ritiene che esistano delle

alterazioni sottostanti alle anomalie comportamentali.

› In alcuni studi sono

state anche

evidenziate numerose

alterazioni organiche

conseguenti ai disturbi

mentali ma non c’è

ancora unanimità nel

considerare tali

alterazioni come

marcatori biologici

per i vari disturbi.

IMPORTANZA DEI DISTURBI MENTALI

Depressione

- Si ritiene che in Europa 1 persona su 15 possa soffrire di Depression

“depressione maggiore”. 1 out of 15

Every year, about people suffer from major

› La depressione maggiore, come vedremo in seguito, depression in the WHO European Region

costituisce una sindrome clinica particolarmente circoscritta

dal punto di vista diagnostico.

- Se includo nel campionamento della popolazione tutti i disturbi 4 out of 15

If anxiety and all forms of depression are included, nearly

people are affected

di tipo depressivo e tutti i disturbi d’ansia allora circa 4 persone

su 15 nella popolazione generale soffre di tali disturbi.

- I disturbi mentali incidono sul 40% circa del welfare e delle pensioni di invalidità in Danimarca, Finlandia,

Scozia e Romania e sul 25% nella Repubblica Moldava, uno dei paesi più poveri d’Europa.

www.euro.who.int/mentalhealth

© WHO 09/2013

- Quasi 9 persone su 10 affette da disturbi mentali riferiscono d’esser state vittima di stigma e

discriminazione, e circa 7 su 10 ritengono che questo abbia loro impedito di svolgere attività comuni della

vita quotidiana.

STIGMA E DISCRIMINAZIONE

Stigma: in psicologia sociale, attribuzione di qualità negative a una persona o a un gruppo di persone.

- Il concetto di stigma è molto importante in psicologia.

- L’Italia è uno dei Paesi che, all’interno dei servizi pubblici, ha un numero molto basso di utenti rispetto

alle stime dei disturbi nella popolazione.

› Ciò si ritiene in parte essere dovuto ad un progressivo impoverimento dei servizi, che non sempre

riescono a fornire una risposta efficace alle attese dei pazienti, ed in parte al concetto di stigma sociale.

- Così in Italia esiste ancora una rete sviluppatissima dell’intervento privato, almeno per quanto riguarda la

salute mentale.

› Le persone con un livello di disturbi mentali tale da riuscire a svolgere la maggior parte delle loro

attività tendono infatti a cercare di trattare la loro problematica in privato per una forma di vergogna.

- Purtroppo, a livello sociale, la malattia mentale viene ancora considerata un qualcosa di cui vergognarsi e

à

che invalida in qualche modo il soggetto SBAGLIATO.

- Ciò deriva dalla tradizione prescientifica della psichiatria che identifica per esempio la depressione non

tanto come una malattia quanto come una perdita di volontà da parte dell’individuo.

› Una persona con disturbo di depressione si sente spesso dire dalle persone che la circondano frasi del

tipo: “non capisco quale sia il problema”, “non ti manca nulla”, “la prima mossa dipende da te”, …

› Comunicare ad una persona, magari giovane, “la depressione dipende da te” equivale a dire ad una

persona tetraplegica che il movimento delle gambe dipende da lui.

- È importante stimolare la persona alla riabilitazione ma c’è un momento in cui tale recupero può

avvenire ed un momento in cui non può avvenire.

SUICIDI

- In Europa il tasso di suicidi annuo è in media 14 per 100.000, con ampia variabilità tra paesi.

› I paesi con i tassi di suicidi più elevati al mondo sono in Europa.

- In molti paesi il suicidio è la causa primaria di morte negli adolescenti.

- In Europa gli uomini hanno un rischio di morte per suicidio circa 5 volte superiore alle donne.

Dati sui suicidi

- I dati riportati risalgono al 2017 e ci restituiscono un panorama del tasso di suicidi abbastanza confortante.

- Rispetto alla media Europea di 14 morti per suicidio su 100.000 abitanti in Italia abbiamo infatti una media

di 6,5 morti su 100.000 abitanti.

› Secondo alcuni tale dato può essere spiegato facendo riferimento alla spiritualità cattolica, dominante in

Italia. Il suicidio non è infatti una forma di morte considerata etica dalla filosofia cattolica.

› Tuttavia, ci sono Paesi in cui il livello di spiritualità cattolica è sovrapponibile a quello italiano, come la

Spagna, in cui però il tasso di suicidi è molto alto.

- L’Italia ha uno dei sistemi sanitari per la salute mentale più capillari a livello mondiale.

› Ciò implica la possibilità dei soggetti di afferire gratuitamente ad una valutazione psichiatrica in luoghi

vicini alla propria residenza. Per quanto tale aspetto possa sembrare abbastanza superficiale in realtà la

possibilità di accesso ad un centro psichiatrico è uno dei maggiori determinanti del tasso di suicidi.

- A livello territoriale il Nord-est presenta i livelli di mortalità più elevati (8,3 suicidi ogni 100 mila abitanti),

il Sud quelli più contenuti (4,5 ogni 100 mila abitanti). Ciò si ricollega al fattore del