Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di psichiatria

Il Centro di Salute Mentale (CSM)

Sede organizzativa del servizio e punto di coordinamento dell'attività sul territorio. Svolge le seguenti attività:

• Attività ambulatoriali e attività domiciliari
• Consulenze
• Filtro per i ricoveri
• Programmazione terapeutica
• Attività di informazione e di assistenza alle famiglie dei pazienti

Come sono organizzati i territori?

Attualmente sono gli Ospedali ad effettuare una sorta di sorveglianza attiva, attraverso i vari CSM, sul loro territorio. La psichiatria della Legge 180 sposta l'attenzione sul paziente dalla custodia alla cura. Il paziente deve così poter vivere la sua vita ed essere curato sul suo territorio.

Organizzazione dei servizi psichiatrici

Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC):

• Ubicato presso l'Ospedale Generale
• Provvede alla cura di pazienti che necessitano di trattamenti medici con ricovero in ambiente ospedaliero
• Trattamento sanitario volontario (TSV) o

obbligatorio (TSO)

• Occorre tenere conto che il rapporto tra TSV e TSO è generalmente di 1 a 10.
• 1 letto ogni 10.000 abitanti

LE STRUTTURE SEMIRESIDENZIALI (Day-hospital e Centro Diurno)

Strutture destinate ad ospitare soggetti che necessitano durante il giorno di interventi terapeutici e di risocializzazione sulla base di programmi di breve, medio e lungo termine.

LE STRUTTURE RESIDENZIALI

Strutture relativamente piccole (massimo 20 posti) a diverso grado di protezione

Accesso sulla base di programmi terapeutico-riabilitativi, tenendo conto:

• della presenza di rilevanti problemi di salute mentale,
• dell'assenza o della dannosità della rete familiare o sociale di supporto
• della presenza di disabilità che non consentano autonomia nell'abitare e nelle attività della vita quotidiana.

Ospitalità per periodi medio-lunghi.

L'ESAME DI STATO MENTALE

L'esame clinico mentale è un po'...

L'equivalente in psichiatria dell'esame obiettivo. - L'esame comprende sia un'osservazione del paziente sia un colloquio con il paziente: si estende alla totalità del comportamento verbale e non verbale. - Tale esame è utile a fare una valutazione complessiva della persona: la valutazione dunque non ha limiti precisi, né una "scala normale" di riferimento. - Non per questo non esiste un registro di tratti da ritenere significativi: esistono dei tratti ai quali gli psichiatri cercano di ricondurre la varietà pressoché illimitata di sfumature dell'umano.

COME AVVIENE QUESTO NELLA PRATICA? - L'esame di stato mentale serve per comprendere l'esperienza soggettiva e privata del paziente, usando quelle caratteristiche umane che lo psichiatra ha in comune con lui: la capacità di percepire e di usare il linguaggio. - Il linguaggio (e tutte le forme di comunicazione linguistica) rappresenta lo strumento

principe dicondivisione interumana: in pazienti che non hanno capacità di verbalizzazione l'esame si limita solamente all'osservazione comportamentale (ciò risulta limitante). Come clinico: - Posso cercare di creare nella mia mente qualcosa che sia simile all'esperienza del paziente, chiedendogli di confermare o rifiutare la mia descrizione. Questo è un procedere tipico della produzione di un esame di stato del paziente: mi serve per chiarire se ho compreso quello che il paziente mi ha riferito. - Uso anche la mia osservazione del suo comportamento: l'espressione triste del suo viso o il battere il pugno sul tavolo, per ricostruire la sua esperienza. - Per ricostruire l'esperienza del paziente e indagare sulla sua vita occorre porre domande appropriate, pertinenti e consapevoli, ripetendo le frasi e insistendo quando è necessario fino ad acquisire sicurezza di avere ben compreso ciò che il paziente sta descrivendo. - Per chi si

approccia per la prima volta al mondo psichiatrico le domande poste dal clinico sono percepite come una forma di curiosità di fronte ad alcuni aspetti della vita privata della persona. Queste domande in realtà rappresentano lo step iniziale con cui poi lo psichiatra si addentra in alcuni meandri del paziente, di cui gli fa molta fatica a pensare di parlare con altre persone. Ovviamente quella del clinico non è mera curiosità ma è una forma grazie alla quale indaga nella vita del paziente per inquadrarlo in determinati schemi precostituiti, dei quali è venuto a conoscenza durante la sua formazione.

L'ESAME DI STATO MENTALE: QUALI SONO QUESTI SCHEMI PRECOSTITUITI?

Ricordiamo, prima di iniziare la trattazione, che in campo psichiatrico non esistono segni patognomonici. È invece piuttosto vero che la maggior parte dei segni e sintomi che io posso andare a identificare nel colloquio con il paziente sono delle varianti che sfumano in un

continuum verso il patologico di comportamenti umani/fisiologici.

1. ASPETTO

Il psichiatra valuta la cura di sé e il grado di consapevolezza del paziente. Alterazioni in questo campo possono essere sintomatiche di patologie emotive, ma anche somatiche.

Alcuni esempi:

• Presenza di un degrado nell'aspetto: prolungamento e arruffamento della capigliatura, barba incolta, abbigliamento liso oppure vecchio, igiene scarsa che posso osservare a livello delle unghie.
• Non è solo una condizione di degrado che posso andare a osservare infatti ad esempio potrei trovare in un reparto di psichiatria una persona particolarmente elegante con una cura eccessivamente dettagliata di sé.
• Ovviamente tutto questo di per sé non mi dice niente: se a conclusione dell'esame non ho alcun sintomo potrò riferire ad esempio la degradazione a uno stato di povertà.
• Se invece questi aspetti si correlano con altri, potrò utilizzarli per una miglior diagnosi.

2.

ATTIVITÀ Osservazione delle possibili alterazioni quantitative e qualitative del movimento. Ad esempio: ci sono pazienti che hanno un rallentamento psicomotorio e mantengono un numero di movimenti molto basso e particolarmente lento: il rallentamento psicomotorio può essere riferito a una condizione di tipo depressivo. Viceversa possiamo trovarci davanti una persona che presenta un eccesso di movimento e questo può suggerire un'alterazione in senso maniacale del tono dell'umore. COMPORTAMENTO Bisognerà osservare come il paziente si pone nella relazione con l'operatore. Collabora rispondendo alle domande? In che modo lo fa: difensivo, troppo aperto, ostile, imbarazzato? Qual è il linguaggio del corpo? Teso, rigido, irrequieto, rilassato, comodo? L'inquadramento di questi punti ci aiuta a definire se siamo davanti a una persona che ad esempio ha una problematica della sfera ansiosa o una problematica legata alla rabbia o una legata al...Tono dell'umore. Per fare un esempio: Se io valuto un ragazzo di 16 anni che viene condotto alla visita psichiatrica dei propri genitori e arrivato in studio mantiene per i 50 minuti della visita lo sguardo fisso alla scrivania, non apre bocca e sembra presentare uno stato di tensione muscolare, la valutazione di tale comportamento non riesce ad essere specifica e sensibile. Un ragazzino di questo tipo potrebbe non avere nessun tipo di problematica mentale: potrebbe presentare semplicemente rabbia, quindi un comportamento fisiologico, nei confronti dei genitori per aver pensato di portarlo a una visita psichiatrica. Il comportamento potrebbe invece sottendere una serie di alterazioni di interesse psichiatrico molto estesa: disturbo dello spettro autistico (i pazienti con questo disturbo riescono a mantenere una fissità dello sguardo per molto tempo), processo psicotico caratterizzato anche da dispercezioni uditive che dicono al paziente di non guardare in faccia lo psichiatra oppure

fobia sociale marcata che conduce la persona ad avere un'incapacità nella reciprocità.

4. COMPROMISSIONE DELL'ATTIVITÀ LAVORATIVA E SOCIALE

Indaga la qualità di vita e il rendimento sociale/lavorativo del paziente. Abbiamo visto essere importante anche il ruolo del caregiver per avere un inquadramento più completo.

5. CONTENUTO DEL PENSIERO

L'osservazione va tarata rispetto alle condizioni culturali, pregiudizi, usuali posizioni ideologiche e sociali. La valutazione del grado di convincimento e della critica (consapevolezza di malattia) permetterà di identificare i deliri. Tipicamente quando indaghiamo il contenuto del pensiero stiamo andando a inquadrare quali sono i contenuti principali del pensiero della persona. Ci chiediamo quali sono gli aspetti che ingombrano il pensiero della persona al momento della visita e nel periodo immediatamente precedente. È chiaro che il repertorio dei pensieri è anche questo.

pressoché illimitato: è difficile in una visita andare ad individuare tutti i contenuti che si alternano nella mente di una persona a meno che questa non abbia una forma di patologia con una circoscrizione di contenuti molto molto netta. Ma al di là di forme così estreme quello che ci interessa è individuare i contenuti prevalenti. Andiamo quindi a scoprire se la persona ha delle preoccupazioni prevalenti: dei vissuti di colpa, dei vissuti di autosvalutazione, dei vissuti di tipo depressivo. Oppure vediamo se la persona ha alcuni convincimenti che faranno eventualmente rientrare il paziente nella sfera delle ossessioni. Ad esempio in una fase come quella pandemica potremmo osservare delle idee di contaminazione: bisognerà capire se queste idee sono congrue, giuste per la situazione oppure divengano esagerate e continue, sfumando verso una condizione di patologia. La valutazione del pensiero si articola anche nella valutazione dei deliri: il delirio non

È che è unconvincimento sostenuto dalla persona con una pervicacia molto costante e che non può essere modificatodalla presenza di evidenze opposte a quelle del convincimento.

Ad esempio se una persona ritiene di essere spiata dalla webcam del suo computer dal collegio docenti,questo è un contenuto del pensiero che, in linea teorica, ha una sua attinenza con la realtà.

In realtà si capisce se la persona presenta o non presenta una condizione di delirio nel momento in cui gli viene fatto notare che la sua convinzione è sbagliata: se alla realtà dei fatti la persona persevera con la sua convinzione allora sarà delirante e tenderà a utilizzare la realtà come un’ulteriore convalida della sua teoria.

Esistono vari sottotipi di condizione delirante: quello persecutorio, megalomanico (ex: una persona che crede di essere il figlio del presidente d’America), genealogico, gelosia (ex: persona che si convince che...

il partner ha una relazione fuori dalla coppia). Il delirio è diverso dalla fobia poiché nella