Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di pediatria

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE NEL BAMBINO OBESO

PEDIATRA DI LIBERA SCELTA (PLS) E BAMBINO CON ECCESSO DI PESO

- Le problematiche del sovrappeso e dell’obesità hanno una frequenza abbastanza elevata, dato che

all’incirca 1 bambino su 3, in Italia, è sovrappeso o obeso.

- Normalmente queste problematiche giungono all’attenzione ospedaliera in uno stadio piuttosto avanzato

(obesità e obesità severa). Il sovrappeso viene infatti gestito solitamente a livello territoriale (PLS =

Pediatra di Libera Scelta).

- Data la diffusione dell’obesità in Italia, il PLS, in occasione dei bilanci di salute, dovrebbe inserire una

valutazione dell’eccesso di peso di tutti i pazienti che afferiscono al suo ambulatorio, così da formulare

diagnosi di sovrappeso o obesità, definire un percorso preventivo-terapeutico e seguirne l’evoluzione nel

tempo.

- In ogni caso, stanno aumentando gli accessi in ospedale correlati a tali problematiche in quanto si sta

sviluppando una maggiore sensibilità verso questi aspetti.

VALUTAZIONE DI PRIMO LIVELLO DELL’ECCESSO DI PESO 2 2

- Misurare peso e altezza, calcolare l’indice di massa corporea (BMI): peso (kg)/altezza (m ).

- Il BMI è però un parametro “surrogato” in quanto non tiene in considerazione importanti aspetti quali la

quantità di massa muscolare.

› Così, un soggetto con una consistente massa muscolare, può risultare sovrappeso dal calcolo dell’Indice

di Massa Corporea anche se risulta evidente all’osservazione visiva che non lo sia.

› In questi casi andrebbero dunque eseguiti ulteriori esami per indagare la composizione corporea (es.

Bioimpedenzometria).

- Il BMI, nonostante i suoi limiti, rimane comunque un utile strumento di screening.

- È auspicabile che, quando il bambino sovrappeso o obeso arriva in ospedale, vengano eseguite la

misurazione di altri parametri quali:

• plica tricipitale, per una conferma diagnostica;

• circonferenza della vita e pressione arteriosa, per una valutazione del rischio cardiovascolare.

- Mentre nell’adulto un BMI di 25 è associato al sovrappeso ed un BMI di 30 all’obesità, nel bambino non

esiste un preciso valore di cut-off.

› I valori di cut-off dovrebbero infatti tener conto dell’età del bambino e variare in base a quest’ultima.

- Dunque, per i bambini obesi e sovrappesi, si fa riferimento a delle particolari curve di crescita.

› Le curve di riferimento sono quelle dell’OMS e tengono conto di diverse etnie.

- Le curve di crescita sono strutturate in modo che ci restituiscano i percentili o le deviazioni standard:

• il 5° percentile corrisponde a 0DS

• l’85° percentile corrisponde circa a 1DS

• il 97° percentile corrisponde circa a 2DS

BAMBINO FINO A 24 MESI

Per i bambini di età inferiore ai 24 mesi di età la diagnosi di eccesso di peso si basa sul rapporto

peso/lunghezza utilizzando le curve dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (WHO Multicentre

Growth Reference Study Group, 2006) con i seguenti valori di cut-off:

Rischio sovrappeso > 85° percentile >1 DS

Sovrappeso > 97° percentile >2 DS

Obesità > 99° percentile >3 DS

BAMBINO DA 2 A 5 ANNI

La diagnosi di eccesso di peso si basa sull’uso dell’Indice di massa corporea (BMI): peso (kg)/ altezza (m²)

utilizzando le curve di riferimento OMS (WHO Multicentre Growth Reference Study Group, 2006) con i

seguenti valori di cut-off:

Rischio sovrappeso > 85° percentile >1 DS

Sovrappeso > 97° percentile >2 DS

Obesità > 99° percentile >3 DS

BAMBINO/ADOLESCENTE 5-18 ANNI (Sapere indicazioni OSM)

La diagnosi di eccesso di peso si basa sull’uso dell’Indice di massa corporea (BMI): peso (kg)/ altezza

(m²), utilizzando le curve di riferimento di Cacciari (Cacciari E et al 2006) oppure dell’OMS (de Onis M, et

al. 2007), con i seguenti valori di cut-off:

Cacciari, 2006 OMS 2007

Sovrappeso >75° percentile >85° percentile (85°<x<95°) >1 DS (tra 1 e 2 DS)

Obesità >95° percentile >97° percentile >2 DS

Dato che le curve dell’OMS prevedono anche il 99° percentile (3DS) è possibile anche distinguere tra

bambino obeso e bambino severamente obeso:

OMS 2007

Obesità severa >99° percentile >3DS

- È possibile osservare come vi sia una discrepanza tra le indicazioni dell’OSM nei confronti dei bambini di

età compresa tra i 2 e i 5 anni (obesità se più di 3DS) e quelle nei confronti dei bambini di età superiore ai 5

anni (obesità se più di 2 DS).

› Ciò deriva dal fatto che, fisiologicamente, nei bambini la composizione corporea ha una quota di grasso

maggiore rispetto a quella presente negli adolescenti o negli adulti. L’alimentazione lattea comporta

infatti un’importante quota di grassi.

Esempio

› Bambino o ragazzo di

5-18 anni

› Curve di riferimento

WHO 2007 per BMI

› Se il bambino cade

nell’area sottesa tra le

curve del 97° percentile

e dell’85° percentile si

troverà in una

situazione di

sovrappeso.

ALTRI INDICI DI GRASSO CORPOREO

- Quando si presenta nel setting ospedaliero un bambino obeso è importante eseguire delle ulteriori

valutazioni per confermare la condizione del soggetto e valutare gli approcci terapeutici.

- Addirittura, il 50% dei bambini in condizioni di obesità ha complicanze quali dislipidemia, diabete, alterata

glicemia a digiuno, …

1. Le pliche cutanee

- Lo spessore delle pliche cutanee è espressione del grasso sottocutaneo e della sua

distribuzione ed ha una correlazione diretta molto elevata con il contenuto di

grasso corporeo totale.

- Le pliche cutanee si valutano con il plicometro di Holtein.

- Solitamente si effettuano tre misurazioni per poi calcolare la media tra esse.

Plica tricipitale

- La plica tricipitale è misurata sulla

superficie posteriore del braccio (gomito

flesso a 90°), sopra il muscolo tricipite,

in corrispondenza del punto medio di una

linea tracciata tra il processo acromiale

della scapola ed il margine inferiore del

processo olecranico dell’ulna.

- La valutazione della plica tricipitale mi

restituirà un valore che dovrà poi essere

confrontato con particolari tabelle che

tengono conto dell’età e delle

caratteristiche del soggetto.

à Cut-off: 95° percentile per l’obesità

2. Circonferenza minima della vita (CV)

- Le circonferenze sono un indice di crescita, dello stato nutrizionale e della

distribuzione della massa grassa

- La circonferenza minima della vita può essere valutata con diverse misurazioni

e diverse scale. La più utilizzata è quella dell’OMS.

› L’operatore, che si trova di fronte al soggetto, sistema un metro anelastico a

livello della vita, la parte più stretta dell’addome.

› Il metro dovrebbe passare a livello del margine inferiore costale.

› La misura dovrebbe essere effettuata alla fine di una espirazione normale, senza

che il metro comprima la cute. Essa viene approssimata al più vicino 0,1 cm.

- La circonferenza della vita è strettamente correlata con la quantità di grasso

viscerale del soggetto.

› Di conseguenza, la circonferenza della vita è l’indice antropometrico più

correlato al rischio di complicanze metaboliche e cardiovascolari.

- Anche per la circonferenza minima della vita esistono delle tabelle che tengono conto dell’età e delle

caratteristiche del soggetto.

à Cut-off: 90° percentile per l’obesità.

Valori di cut-off della circonferenza della vita negli adulti

• > 88 cm nelle femmine

• > 102 cm nei maschi

Janssen I et al. Am J Clin Nutr. 2004; 79:379-84.

3. Altri indici…

- Ovviamente oltre a quelli visti in precedenza esistono altri indici, soprattutto per il rischio cardiovascolare,

come il rapporto vita/altezza.

› L’indice vita/altezza viene valutato mettendo a confronto la circonferenza della vita rispetto all’altezza.

- I bambini sovrappeso con una circonferenza vita >90th percentile o con un rapporto vita/altezza >0.5 hanno

rischio più elevato di sviluppare malattie cardiovascolari.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

- Il rischio cardiovascolare quantifica le probabilità di subire una malattia a carico del cuore o dei vasi

sanguigni in base alla presenza o meno di determinati fattori predisponenti.

- La pressione sanguigna è uno dei più importanti dati che possiamo facilmente ottenere durante la visita

del soggetto obeso e che ci fornisce preziose informazioni per quanto concerne il rischio cardiovascolare.

- La pressione non ha un valore minimo ed un valore massimo di normalità.

› Esistono dei percentili di valori pressori che, per quanto riguarda la pressione arteriosa, si basano

sull’altezza.

› Per esempio, un bambino di 8 anni ed altezza corrispondente al 25° percentile ha dei valori pressori

massimi tollerabili di 110 / 72 (corrispondenti al 90° percentile).

Ipertensione

- Si definisce:

1) “pressione normale” se i valori pressori sono inferiori al 90° percentile;

2) “stato di preipertensione” se i valori pressori sono compresi tra il 90° e il 95° percentile;

3) “ipertensione arteriosa (cronica)” se i valori pressori superano il 95° percentile.

- Nei soggetti con eccesso di peso, che sono più a rischio di sviluppare ipertensione, è opportuno misurare

sempre la pressione arteriosa utilizzando appositi bracciali indossabili. Nei pazienti in sovrappeso, nei quali

si evidenzi ipertensione, va inoltre eseguito un approfondimento diagnostico.

- L’Accademia Americana di Pediatria ha fissato i valori di riferimento per l’ipertensione secondo sesso, età

ed altezza.

EDUCAZIONE NUTRIZIONALE

- Un bambino in condizioni di obesità si trova di fronte essenzialmente a due rischi:

• essere un adolescente e un adulto obeso;

• avere complicanze metaboliche.

- Devo pertanto cercare il prima possibile di effettuare un trattamento terapeutico.

› Nel trattamento devo considerare le cause a monte di tale obesità.

› Tralasciando le varie cause genetiche e sindromiche lo stadio di sovrappeso e obesità normalmente è

dovuto a una scorretta alimentazione (sia in termini qualitativi sia in termini quantitativi) rispetto alla

spesa energetica e alle esigenze dell’organismo.

- Nel mio trattamento dovrò tener conto di:

• Errori di quantità

› Assicurare una corretta crescita, evitando:

§ à

dieta insufficiente malnutrizione

§ à

dieta con eccessi obesità, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, malattie cardiovascolari

• Problemi di qualità

› Corretto rapporto con il cibo per evitare:

§ disturbi del comportamento alimentare (DA)

- La gestione delle condizioni di sovrappeso e obesità è un’attività multidisciplinare.

- Gli interventi terapeutici di educazione nutrizionale sono basati su due fasi.

I FASE

› Anamnesi nutrizionale

› Rilevazioni delle abitudini di vita (attività fisica e sedentarietà)

II FASE

› Fornire basi teoriche nutrizionali su corretta ripartizione dei nutrienti e fonti nutrizionali

› Individuare con i genitori e il paziente i comportamenti nutrizionalmente corretti e gli eventuali errori

› Individuare con il paziente ed i genitori e le strategie per correggerli

› Fornire esempi di corretta alimentazione qualitativi e quantitativi adeguati alle necessità

- Nel trattare un bambino sovrappeso o obeso è opportuno considerare anche gli aspetti emotivi.

› Sussiste infatti un circolo vizioso per cui un bambino obeso tende ad evitare le attività sportive per timore

del giudizio degli altri bambini, aggravando così la sua condizione.

› In questi casi è importante stimolare il movimento attuando una promozione dell’attività fisica anche

dentro le mura domestiche.

RILEVAZIONE DELLE ABITUDINI NUTRIZIONALI

- La rilevazione annuale delle abitudini nutrizionali è uno strumento educativo, è l’occasione per il bambino

ed i genitori di riflettere e prendere coscienza della loro alimentazione e consente di mirare l’educazione.

Metodi di rilevazione

- I principali metodi di rilevazione che il dietista ha per indagare le abitudini alimentari del pz sono:

• Diario alimentare di tre giorni (quantitativo e qualitativo)

› Si chiede al genitore di riportare tutto ciò che il bambino mangia normalmente in una giornata tipo

(compresi i liquidi) per tre giorni di seguito.

• à

FFQ Questionario Frequenza Alimentare (qualitativo)

› Ricostruisce l’alimentazione a lungo termine (mesi o anni) di una popolazione sulla base della

frequenza di consumo di una lista di alimenti di interesse. La modalità preferita è l’autocompilazione.

Non sono utilizzati a livello individuale o per fini quantitativi.

Esempio di diario alimentare

Esempio questionario frequenza alimentare

VALUTAZIONE STILI DI VITA

- È fondamentale indagare anche lo stile di vita del bambino e per cui:

• Attività fisica attuale e passata, strutturata e spontanea

• Fattori di sedentarietà:

§ Numero ore al giorno: TV, computer, video games

§ Numero ore al giorno di studio post-scolastico

§ Attività fisica spontanea, non programmata (passeggiate, gioco all’aria aperta, bicicletta, calcio,

corsa, ballo in casa) e attività fisica programmata.

§ Frequenza settimanale sport (attività fisica programmata)

- L’attività fisica spontanea è costituita da tutte quelle attività che il soggetto compie autonomamente

mentre l’attività sportiva programmata si identifica per lo più con l’attività svolta nelle varie

associazioni sportive.

› È importante che entrambe le tipologie di attività fisica siano effettuate dal soggetto.

PREVENZIONE DI OBESITÀ E DIABETE: RUOLO DELL’ATTIVITÀ FISICA

- L’adozione di uno stile di vita più attivo (meno 10 ore alla settimana di TV e più di 30 minuti al giorno di

camminata veloce) potrebbe ridurre l’incidenza di obesità del 30% e l’incidenza di diabete del 43%.

- È fondamentale considerare i benefici che l’esercizio fisico è in grado di offrire.

ü Aumento della massa magra

ü Aumento dell’insulino-sensibilità

ü Aumento del dispendio energetico

ü Riduzione del rischio cardiovascolare

ü Miglioramento del tono dell’umore

METODI DI RILEVAZIONE DELL’ATTIVITA’ FISICA

- Per rendermi conto di quale sia il livello di attività fisica svolta

dal paziente predisporrò una serie di questionari, analoghi a

quelli visti per l’alimentazione.

- Se desidero ottenere delle informazioni più dettagliate molto utile

è la registrazione del numero di passi giornalieri, che può essere

effettata attraverso il telefono cellulare o un apposito podometro.

- Il numero di passi giornaliero è un dato molto semplice da

ricavare ma può fornici informazioni fondamentali sul grado di

attività del soggetto.

› Uno stile di vita abbastanza attivo si colloca in un numero di

passi di circa 10.000 al giorno.

- Esistono anche strumentazioni più approfondite del contapassi.

› Le armband sono bracciali indossabili che devono essere tenuti per almeno 7

giorni.

- L’armband registra:

• spesa energetica totale (calorie bruciate in kcal)

• durata dell’attività fisica

• livelli dell’attività fisica

• METS - equivalente metabolico (kcal/kg/ora)

• spesa energetica in attività (kcal)

• numero dei passi (steps)

• periodi annotati

• periodi in posizione sdraiata

• efficienza e durata del sonno

QUAL’È LA SPESA ENERGETICA DEGLI ADOLESCENTI NORMOPESO E OBESI?

- Dalle immagini riportate emerge subito come, in base al BMI, sussista una riduzione importante

dell’attività fisica.

• Dispendio energetico totale: esprime il dispendio energetico complessivo che il pz ha in una giornata.

• Spesa energetica attiva (METS): valuta i momenti della giornata in cui il soggetto spende energia in

maniera attiva.

Concetti fondamentali

- Il bambino obeso in termini di composizione

corporea ha una massa grassa aumentata

rispetto a quella di un bambino normopeso.

- È importante però comprendere che nel

soggetto obeso solitamente si ha anche una

quantità di massa magra superiore a quella

del soggetto normopeso.

- Il metabolismo basale dipende in maniera

preponderante dalla quantità di massa magra

e quindi di tessuto muscolare.

› Così ne risulta che un soggetto obeso ha

generalmente un metabolismo basale più

alto di quello di quello di un soggetto

normopeso.

PIRAMIDE ATTIVITÀ FISICA

- Nel prescrivere attività fisica per un soggetto obeso è

importante tenere conto anche della tipologia di questa.

- Infatti, in base al tipo di attività fisica svolta, si farà

affidamento su un tipo di nutrienti o su un altro.

- In generale, si può dire che nel lavoro aerobico a bassa

intensità si ossidano i grassi mentre nel lavoro anaerobico ad

alta intensità si fa affidamento al metabolismo dei glucidi

che vengono trasformati in acido lattico.

- A volte non è necessario fare grandi attività sportive per

dimagrire.

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