Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di medicina interna

Obesità, diabete, prediabete e sindrome metabolica

Obesità

Più del 99% dei casi di obesità e sovrappeso sono dovuti a un sbilanciamento tra apporto alimentare-alcolico e dispendio energetico. Tutto quello che viene ingerito in eccesso viene accumulato sotto forma di tessuto adiposo. L’1% dei casi è attribuibile a cause genetiche (mutazioni del gene della leptina, FTO, melanocortina).

Cause

La causa dello sbilanciamento che porta all’obesità sta nella mancata incentivazione dell’attività fisica, soprattutto in Italia, come nell’assunzione di cibi poco sani. Nei grafici riportati a fianco possiamo osservare:

• Vi è stato negli anni un forte incremento sia dei soggetti con diabete che dei soggetti obesi.
• Vi è una stretta correlazione tra obesità e diabete: dunque è presente qualcosa dal punto di vista patogenetico che lega obesità e diabete.

Questi dati sono molto preoccupanti poiché sappiamo che molte malattie tra cui quelle cardiovascolari e le neoplasie sono associate in modo indissolubile all’obesità e al diabete.

Perché è importante diagnosticare l'obesità?

Definire il grado di obesità di un soggetto ci aiuta a definire il grado di rischio cardiovascolare e di neoplasia a cui quel soggetto può andare incontro e dunque a instaurare terapie mediche e chirurgiche adeguate per ridurre questo rischio. Inoltre, l’obesità si associa a problemi di tipo articolare dunque definire il grado di obesità mi permette di prevenire le complicanze articolari e le disabilità conseguenti ad esse.

Come definire il livello di obesità?

Il grado di obesità si definisce in base al Body Mass Index (BMI). Ricavare l’indice di massa corporea è molto semplice: il procedimento non richiede l’utilizzo di strumenti complicati, infatti, sono necessari semplicemente una bilancia e un metro. Con la bilancia si misura il peso e con il metro l’altezza: l’indice di massa corporea è il rapporto tra il peso e il quadrato dell’altezza. Il grado di normalità va da 18,5 a 24,9 kg/m². A questo BMI si associa il minor rischio di avere malattie cardiovascolari e neoplasie. Con l’aumentare del valore dell’indice di massa corporea il rischio di comorbidità aumenta.

Epidemiologia

La diffusione di soggetti obesi e sovrappeso è elevata. I paesi in cui c’è la maggior prevalenza di soggetti sovrappeso e obesi sono gli Stati Uniti, il Canada e l’Australia. Un dato molto importante da tenere presente è che il problema dell’obesità è un problema che colpisce soprattutto bambini e adolescenti. Questo ci indica che probabilmente nei prossimi decenni l’aspettativa di vita della popolazione generale si ridurrà, in quanto l’obesità è un fattore di rischio per le patologie con più alta percentuale di morti.

Uno studio negli Stati Uniti… Le principali cause di morte negli Stati Uniti sono rappresentate da tutte quelle patologie che in qualche modo sono associate a obesità, diabete e sindrome plurimetabolica: patologie cardiovascolari, neoplasie, ictus, patologie respiratorie, patologie renali, Alzheimer, etc.

Obesità e neoplasie

Come abbiamo già accennato l’obesità è associata intimamente a una maggiore predisposizione al cancro. Questo risulta valido sia nell’uomo che nella donna, anche se nel genere femminile l’obesità gioca un ruolo più importante.

Obesità e osteoartrosi

L’obesità è un fattore predisponente importante per lo sviluppo di osteoartrosi. Nel soggetto obeso infatti abbiamo una riduzione relativa o assoluta della massa muscolo-scheletrica, un’infiltrazione di grasso intramuscolare (che tra l’altro è correlato a insulino-resistenza), un aumento della forza di compressione con un disallineamento delle articolazioni e un accumulo di grasso eccessivo. Tutti questi fattori portano a degenerazione articolare, dolore e ridotta funzionalità dunque ad osteoartrosi.

Indice di massa corporea e mortalità in uno studio prospettico di cittadini americani adulti

Si tratta di uno studio condotto circa vent’anni fa. Lo studio indaga l’effetto dell’indice di massa corporea sulla mortalità. Questo studio comprende più di un milione di soggetti, sia uomini che donne. Il campione viene diviso in quattro gruppi:

• Soggetti fumatori con anamnesi patologica remota per una patologia importante come può essere una neoplasia o una malattia di tipo cardiovascolare (soggetti 2+)
• Soggetti fumatori con anamnesi patologica remota muta (non hanno mai avuto una patologia importante)
• Soggetti non fumatori con anamnesi patologica remota per una patologia importante
• Soggetti non fumatori senza una storia di malattia.

I ricercatori osservano quanti di questi soggetti muoiono nel corso dello studio. Osservano che:

• Dopo un certo periodo di tempo moltissimi dei soggetti 2+ sono morti. Guardando i numeri pare che le donne siano leggermente più protette rispetto agli uomini.
• Come ci aspettavamo nel quarto gruppo i morti risultano di meno, sia tra gli uomini che tra le donne.

Questa prima parte dello studio ci dice che il fumo di sigaretta e una storia di malattia importante rappresentano fattori di rischio per la morte. Osservando un altro dato si sono potute fare ulteriori considerazioni. Preso in considerazione l’indice di massa corporea si osserva che nei soggetti non fumatori con anamnesi remota muta un indice di massa corporea alto è indicativo di un maggior rischio di morte. Il rischio risulta minore nelle femmine. Nei soggetti che hanno almeno un fattore di rischio maggiore (fumo o malattie pregresse) l’obesità incide di meno sulla mortalità.

Ulteriori dati sono stati accertati in un ulteriore studio in cui i soggetti venivano divisi in tre gruppi:

• Soggetti con malattie cardiovascolari
• Soggetti con neoplasie
• Soggetti con altri tipi di patologie

Si osserva che l’obesità è un fattore di rischio molto importante per le malattie cardiovascolari, per le neoplasie e per altre patologie. Nella donna il rischio di avere malattie cardiovascolari in correlazione all’obesità è leggermente inferiore rispetto all’uomo tuttavia la donna è maggiormente a rischio di sviluppare neoplasie.

Studio di anatomia patologica: l’aterosclerosi nella giovinezza è legata all’obesità e alla sindrome metabolica

Lo studio è stato condotto su soggetti giovani (15 anni-24 anni) morti per cause accidentali. Si è osservata l’aorta di ogni soggetto, in particolare le strie lipidiche e le lesioni fibroadipose (precursori della lesione aterosclerotica). Si è visto che con l’aumentare dell’indice di massa corporea sia le strie lipidiche che le lesioni fibroadipose aumentavano. Il dato più rilevante è che già nei soggetti di giovane età con obesità vi è una presenza consistente delle lesioni fibroadipose (lesioni aterosclerotiche che possono trombizzare). Il rischio varia anche in base alla razza: soggetti afroamericani hanno un rischio relativamente aumentato.

Per riassumere… L’indice di massa corporea aumenta la mortalità, il rischio di malattia coronarica e il rischio di sviluppo del diabete che a sua volta è un fattore di rischio importante per le malattie cardiovascolari.

Sindrome metabolica

L’obesità si associa alla sindrome metabolica. Anni fa non si pensava che una persona obesa avesse un rischio di mortalità maggiore rispetto alla popolazione generale anzi si pensava che l’obesità in qualche modo proteggesse da altre patologie. Gerald Raven rivoluziona questa credenza. Prima di lui uno studioso, Jean Vague, aveva notato che la distribuzione del grasso nell’uomo e nella donna non era uguale. Nell’uomo si parla di distribuzione a mela: questo perché nell’uomo la massa grassa si concentra in particolare a livello viscerale e addominale. Nella donna invece si parla di distribuzione a pera: questo perché nella donna la massa grassa si concentra a livello della regione glutea. In realtà questa distinzione non è sempre vera: si possono osservare uomini con molto grasso concentrato a livello della regione glutea e donne con molto grasso concentrato a livello della regione addominale.

Perché è importante fare diagnosi di sindrome metabolica?

Diagnosticare la sindrome metabolica è importante ancora una volta per quantificare il rischio cardiovascolare.

Come definire la presenza di sindrome metabolica?

Criteri clinici e di laboratorio utilizzati per effettuare diagnosi di sindrome metabolica:

• Si misura la circonferenza addominale con un metro da sarta
• Si misurano i trigliceridi
• Si misura la quantità di colesterolo HDL
• Si misura la pressione arteriosa
• Si misura la glicemia (Vedi dati in tabella).

La presenza concomitante di tre o più dei criteri elencati precedentemente consente di fare diagnosi di sindrome metabolica. Ovviamente se il soggetto assume una terapia per l’ipertensione o per la glicemia questi fattori non saranno da considerare normali anche a fronte di una misura nella norma.

Principali fattori di rischio modificabili per patologie cardiovascolari

• Ipertensione
• Colesterolo
• Diabete
• Fumo di sigaretta
• Obesità
• Altri …

Insulina

Insulina = ormone deputato al metabolismo del glucosio. L’insulina è secreta dal pancreas dopo i pasti per riportare la glicemia a livello basale. Quello che succede nella sindrome metabolica (da insulino-resistenza) è che i soggetti producono insulina in quantità eccessive. Tuttavia tale insulina non è in grado di svolgere la sua funzione in modo efficiente.

Uno studio… Sono stati creati tre gruppi di soggetti di sesso femminile.

• Soggetti con indice di massa corporea inferiore a 25.
• Soggetti obesi con una bassa quantità di grasso intraddominale
• Soggetti obesi con elevata deposizione di grasso intraddominale.

A queste donne è stato somministrato un carico orale di glucosio.

• I soggetti del primo gruppo hanno glicemia normale sia prima che dopo la somministrazione.
• I soggetti del secondo gruppo hanno delle glicemie più alte a digiuno e più alte durante il carico orale di glucosio. Questi soggetti hanno un’alterata tolleranza al glucosio quindi li definiremo come soggetti prediabetici.
• I soggetti del terzo gruppo producono una quantità maggiore di insulina ma questa insulina non è efficiente. I soggetti del terzo gruppo hanno un’iperglicemia dovuta all’aumentata produzione di insulina incapace però di captare il glucosio.

Take home message: I soggetti con un’obesità intraddominale sono insulino-resistenti. I soggetti con sindrome metabolica per cui sono soggetti che hanno un più alto rischio di sviluppare aterosclerosi. In figura osserviamo una risonanza magnetica nucleare dove il tessuto adiposo è distinto morfologicamente molto bene in tessuto adiposo sottocutaneo e intraddominale. Se la quantità di tessuto adiposo intraddominale è relativamente bassa il rischio cardiovascolare è minore. Lo vediamo in un caso clinico: Se invece la quantità di tessuto adiposo intra addominale è alta il rischio cardiovascolare è maggiore.

Obesità come fattore di rischio per il diabete di tipo II

Tanto maggiore è la presenza di insulino-resistenza che si associa ad accumulo di grasso intraddominale quanto maggiore è il rischio di sviluppare diabete di tipo II. Il pancreas, stressato per molto tempo a produrre quantità molto grandi di insulina, perderà la capacità di creare insulina utile. Inoltre maggiore è il livello di obesità e maggiore è il rapporto vita-fianchi (che mi dà la misura del grasso addominale), quindi tanto più alto sarà il rischio di sviluppare una malattia coronarica. Sappiamo inoltre che esiste un’associazione tra la massa grassa totale e quella addominale. La correlazione tra le due è più forte nell’uomo, infatti abbiamo detto che l’uomo ha un fisico a mela. Nell’uomo una grande percentuale del grasso totale si accumula a livello addominale. Ricordiamo che nei soggetti obesi oltre a un aumento dell’insulino-resistenza vi è un aumento dei trigliceridi e una riduzione patologica di HDL colesterolo che protegge dalle malattie cardiovascolari.

Riassumendo: caratteristiche di un soggetto con sindrome metabolica

• Ipertrigliceridemia
• Insulino-resistenza
• Basso colesterolo HDL
• Iperinsulinemia
• Intolleranza al glucosio
• Elevata concentrazione di apolipoproteina B
• LDL piccole e dense
• Aumento delle citochine infiammatorie
• Alterazione della funzionalità dell’endotelio
• Riduzione della fibrinolisi

Uno studio… Si tratta di uno studio epidemiologico fatto in Canada. Si osservano fattori di rischio tradizionali per lo sviluppo di malattie cardiovascolari: LDL colesterolo, trigliceridi e HDL colesterolo. Inoltre, si osservano fattori di rischio non tradizionali (che non hanno a che fare direttamente con la formazione della placca aterosclerotica) come l’insulina, l’apolipoproteina B e le LDL piccole e dense. Se un soggetto ha 1, 2 o 3 (ascisse) dei fattori di rischio tradizionali la sua possibilità di andare incontro a patologia cardiovascolare aumenta di quasi cinque volte. Se invece un soggetto ha 1, 2 o 3 dei fattori di rischio non tradizionali la sua possibilità di andare incontro a patologie cardiovascolari aumenta di più di 20 volte. Dunque un soggetto con sindrome metabolica, che possiede i fattori di rischio non tradizionali, ha un rischio molto alto di avere una patologia cardiovascolare. Si ha una probabilità di quattro volte più alta di avere malattia cardiovascolare a causa di fattori non tradizionali piuttosto che di quelli tradizionali, normalmente associati alla placca aterosclerotica.

Sindrome metabolica e fattori infiammatori

Sull’asse delle X è riportata la concentrazione di proteina C reattiva che aumenta in caso di infiammazione. Nei soggetti obesi e diabetici si verifica un fenomeno definito di subinfiammazione dove gli indici infiammatori si alzano di poco. Se misuriamo la presenza di proteina C reattiva gradualmente con la crescita del tessuto adiposo intra addominale (1, 2, 3, 4, 5) vediamo che la concentrazione della proteina aumenta consistentemente. I soggetti obesi producono una serie di citochine (leptina [in grado di controllare l’appetito], TNFa, IL-6, adiponectina). Tali sostanze vanno ad alterare la funzione endoteliale dei vasi. L’aumento dell’infiammazione spiegherebbe l’aumentato rischio di avere neoplasie nei soggetti obesi. Nei soggetti con sindrome metabolica dunque si ha un aumento del grasso intraddominale con aumento della produzione di acidi grassi liberi che si vanno a depositare anche nel fegato. Inoltre, si ha alterazione del metabolismo del glucosio e un aumento dell’infiammazione. La resistenza insulinica incide molto a livello del tessuto muscolare.

Domande e risposte

Domanda: La genetica ha qualche ruolo nell’eziopatogenesi dell’obesità?

Risposta: Ovviamente la genetica fa la sua parte. Esistono ad esempio delle alterazioni del gene dell’interleuchina 6.

Domanda: Perché il grasso si deposita proprio a livello viscerale?

• Fattori genetici legati al genere
• Ruolo degli ormoni di tipo sessuale come il testosterone. Questo è provato dal fatto che le donne con ovaio policistico che hanno una concentrazione di testosterone più elevata rispetto alla norma possiedono un’obesità di tipo viscerale.

Diabete mellito di tipo 2

Il diabete è una patologia caratterizzata da iperglicemia cronica, sia a digiuno sia dopo i pasti. Esistono dei criteri diagnostici basati sul test di tolleranza al glucosio.

• Si tratta di un test molto semplice: dopo un digiuno notturno si somministra al paziente una soluzione di 75g di glucosio disciolti in circa 60-70mL d’acqua.
• I criteri diagnostici si basano per cui sulla correlazione tra il valore di glicemia a digiuno e il valore di glicemia dopo somministrazione del carico di glucosio.

Possiamo fare diagnosi di diabete di tipo 2 (T2DM) se:

• Glicemia a digiuno > 126mg/dL
• Glicemia 2h dopo il carico orale di glucosio > 200mg/dL

Esistono poi tutta una serie di pz in cui il valore della glicemia non è normale prediabete.

• IFG/IGT (Inter-Fasting-Glucose/Inter-Glucose-Tollerance) Condizione che può progredire rapidamente verso uno stadio conclamato di diabete.
  • Glicemia a digiuno > 110mg/dL
  • Glicemia 2h dopo il carico orale di glucosio > 140mg/dL
• IGT (Inter-Glucose-Tollerance)
  • Glicemia a digiuno < 110mg/dL
  • Glicemia 2h dopo il carico orale di glucosio > 140mg/dL
• IFG (Inter-Fasting-Glucose)
  • Glicemia a digiuno > 110mg/dL
  • Glicemia 2h dopo il carico orale di glucosio < 140mg/dL

La terapia del prediabete non è purtroppo ancora ottimale. Non esistono infatti farmaci o altre terapie approvati per il trattamento del pre-diabete. Ciò rappresenta un grosso problema in quanto...