Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di medicina interna

TERAPIA SOSTITUTIVA: DEPURAZIONE EXTRACORPOREA CON EMODIALISI

Obiettivi della depurazione extracorporea sono:

• Depurazione dalle sostanze tossiche
• Correzione dell'equilibrio idro-elettrolitico
• Correzione dell'equilibrio acido-base

Principi di base:

La diffusione è il passaggio di soluti attraverso una membrana semipermeabile lungo un gradiente di concentrazione. Più elevato è il peso molecolare del soluto e più bassa è l'entità del processo diffusivo.

La convezione è il passaggio attraverso una membrana semipermeabile di acqua e soluti lungo un gradiente pressorio. Il passaggio è indipendente dal peso molecolare.

Ci sono diversi tipi di emodialisi:

• Nell'emodialisi classica (HD) il trasporto è prevalentemente diffusivo.
• Nell'emofiltrazione (HF) è prevalentemente convettivo.
• Nell'emodiafiltrazione (HDF) è misto, diffusivo e convettivo.

EMODIALISI

Nell'emodialisi

Il sangue del paziente circola attraverso un circuito extracorporeo comprendente il filtro di dialisi. Questo è formato da una membrana semipermeabile che separa due compartimenti nei quali circolano in senso inverso il sangue e il liquido di dialisi. Per la diffusione si crea il passaggio di elettroliti e sostanze tossiche azotate dal sangue al liquido di dialisi o in senso diverso per quanto riguarda il tampone bicarbonato che controlla l'acidosi. Si crea inoltre una differenza di pressione a due lati della membrana che determina un passaggio di acqua. L'obiettivo è pertanto la depurazione delle sostanze tossiche e l'eliminazione dei liquidi che si sono accumulati nell'intervallo tra una dialisi e l'altra. Quest'emodialisi viene fatta 3 volte alla settimana per 4 ore.

EMODIALISI HF ED HDF

Nell'emodiafiltrazione (HDF) e nell'emofiltrazione (HF) accanto alla quota diffusiva è presente una quota convettiva.

basata sulla differenza di pressione ai due lati della membrana e quindi un passaggio più o meno importante di liquidi con i soluti in esso disciolti. Queste metodiche che utilizzano membrane ad alta permeabilità prevedono l'infusione di più o meno grandi quantità di liquidi per aumentare la quota convettiva e sono utilizzate nei pazienti con instabilità cardiovascolare. TERAPIA SOSTITUTIVA: DIALISI PERITONEALE È indicata nei pazienti anziani e in quelli nei quali è difficile ottenere un accesso vascolare soddisfacente. La forma più usata è la CAPD (dialisi peritoneale ambulatoriale continua). La membrana semipermeabile è in questo caso rappresentata dal peritoneo. Viene introdotto un liquido di dialisi contenente glucosio per un richiamo osmotico di acqua dal sangue che circola nei capillari peritoneali. L'acqua diffonde per ultrafiltrazione mentre gli elettroliti e le scorie azotate sono trasportate per.

convezione e diffusione. La periodicità è di 2 litri ogni 4-5 ore, con 4-5 scambi giornalieri.

Le complicanze maggiori sono:

• legate alla metodica (peritoniti) rare oggi
• metaboliche (alterazioni del metabolismo lipidico, eccessivo carico glucidico)

TERAPIA SOSTITUTIVA: TRAPIANTO DI RENE

Il trapianto oggi si può fare sia da donatore cadavere che da donatore vivente (parente).

Il donatore vive tranquillamente senza un rene.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

L’insufficienza renale consiste nella riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni.

CRITERIO DISTINTIVO TRA IRA E IRC

Il criterio di classificazione più semplice, utile a differenziare l’insufficienza renale acuta da quella cronica, è il criterio temporale.

• L’IRA consiste per cui in una perdita delle normali funzioni renali che si sviluppa in ore o giorni e che in circa il 50% dei casi può essere reversibile.

L'insufficienza renale cronica consiste così in una perdita delle normali funzioni renali che si sviluppa in mesi o anni e caratterizzata da irreversibilità. In generale, tutte le patologie acute sono potenzialmente reversibili mentre tutte le patologie croniche sono irreversibili. Il fattore tempo è perciò fondamentale! Nell'insufficienza renale acuta la mancata funzionalità renale confluisce in una serie di manifestazioni e sintomi anche molto importanti. Nel danno cronico l'organismo riesce, nel corso degli anni, ad attuare una serie di meccanismi di compenso per rimediare alla progressiva perdita di funzionalità renale. Per esempio, il paziente con insufficienza renale può sviluppare anemia. La principale causa è il fatto che il rene non riesce più a produrre l'ormone eritropoietina, deputato a regolare l'eritropoiesi (formazione dei globuli rossi). Normalmente

Un soggetto ha circa 13 grammi di emoglobina. In corso di insufficienza renale acuta ci può essere una riduzione repentina della quantità di emoglobina che può passare da 13g ad anche 9g. Tale brusca riduzione sarà accompagnata da una sintomatologia molto importante. Se tale riduzione della quantità di emoglobina si dovesse invece verificare nel corso di anni allora il paziente potrebbe risultare asintomatico. Il suo organismo ha infatti il tempo di adattarsi alla nuova condizione. Pertanto, un secondo criterio distintivo tra IRA e IRC è la sintomatologia.

BREVE RIPASSO DELLE FUNZIONI RENALI

Funzione depurativa e omeostatica:

• Eliminazione di cataboliti del metabolismo proteico
• Urea
• Creatinina
• Tossine uremiche
• ...
• Eliminazione di molecole esogene (farmaci, mezzo di contrasto, elementi tossici, ...)
• Controllo volume e composizione del liquido extracellulare
• Bilancio idrico

Bilancio elettrolitico • Bilancio acido-base Funzioni endocrine o Attivare la vitamina D attraverso la sintesi dell'enzima 1-α-idrossilasi o Produrre eritropoietina o Sintetizzare renina, ormone fondamentale per il controllo della pressione arteriosa attraverso l'asse ormonale renina-angiotensina-aldosterone Risulta evidente come nel momento in cui si perdono le funzioni renali si vada incontro a delle problematiche anche molto importanti. IMPORTANZA DEL TRATTAMENTO DELL'IRA - L'insufficienza renale acuta: • è responsabile del 5% dei ricoveri in ambiente ospedaliero. • si verifica in circa il 10% dei ricoveri ospedalieri. • complica fino al 30% dei ricoveri in Unità Intensive (es. Stroke Unit). • è un elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologici. VARIAZIONI DEL FGR ED UREA - Nel momento in cui vi è un'insufficienza renale aumenta la creatinina e laconcentrazione di urea. In realtà, la relazione tra variazioni del filtrato glomerulare e concentrazioni di urea è più complessa. - Possiamo avere un aumento di urea senza variazioni del filtrato glomerulare in pazienti con: - emorragie gastrointestinali - stati ipercatabolici (febbre, digiuno prolungato) - perdite di proteine (proteinuria, enteropatia essudativa) - terapia steroidea Queste condizioni non rappresentano per cui stati di insufficienza renale bensì condizioni di ipercatabolismo, che portano all'aumento dell'azotemia* senza avere un aumento della creatinina e quindi senza avere una riduzione del FGR. *L'azotemia è un parametro di laboratorio che esprime la concentrazione di azoto non proteico nel sangue. Il principale prodotto del catabolismo epatico delle proteine esogene ed endogene è l'urea. In presenza di ridotta funzionalità renale, l'organismo non riesce ad eliminare dal.sangue le scorie azotate derivanti dall'catabolismo proteico. Il conseguente accumulo nel circolo sanguigno è responsabile dell'aumentata azotemia (iperazotemia). IRA: DEFINIZIONE - Nel tempo si sono susseguite varie definizioni non univoche, proposte da diversi autori: - Aumento dei livelli di creatinina > 0,5 mg/dl/die. Tuttavia, l'aumento della creatinina in insufficienza renale acuta può essere anche di 0,4 mg/dl/die, dunque la definizione precedente non è corretta. - Raddoppio creatininemia = decremento del 50% del GFR (in particolare quando già esiste IRC). È importante sapere che l'elemento che maggiormente impatta sull'insufficienza renale acuta è la presenza di un danno renale cronico (IRC). - Riduzione della funzione renale che richieda la dialisi. Molti studenti associano l'insufficienza renale alla mancata diuresi SCORRETTO. - La diuresi nell'insufficienza renale.

La cronica viene mantenuta!› Addirittura, nelle fasi finali dell’IRC si può avere una poliuria (volume delle urine superiore a 2,5Lnelle 24h) o addirittura una nicturia (3/5 levate per urinare di notte).› Solo nei pazienti che effettuano la dialisi per lungo tempo si può sviluppare anuria, ovvero i soggetti non urinano più.

In corso di insufficienza renale acuta, nel 50% dei casi, i pazienti mantengono una diuresi normale. Nell’altro 50% dei casi i pazienti possono sviluppare:

• Oliguria: riduzione della diuresi inferiore a < 400 ml/die nelle 24h
• Anuria: diuresi < 100 ml/die nelle 24h

RIFLE- Per rendere le definizioni più omogenee a livello Internazionale, si sono effettuate delle riunioni apposite.- Prima di tali riunioni esistevano circa 30 definizioni diverse di malattia renale acuta e ciò creava molta confusione. Inoltre, un così grande numero di definizioni per la stessa patologia impediva

utilizzeranno un trapianto renale. L'utilizzo dei medesimi protocolli diagnostici e terapeutici. - Da tali riunioni emerge dunque una nuova definizione e classificazione dell'insufficienza renale acuta:

• RIFLE
  • R = Risk of renal dysfunction - Rischio di disfunzione renale
  • I = Injury to the kidney - Danno al rene e quindi inizio della malattia renale
  • F = Failure of kidney function - La comparsa di insufficienza renale e quindi di riduzione del FGR.
  • L = Loss of kidney function - Perdita della funzione renale. Si tratta del passaggio decisivo che porta il paziente dalla potenzialità di avere un danno reversibile all'avere una patologia irreversibile.
  • E = End-Stage Kidney Disease - Insufficienza renale in stadio terminale. Riguarda i pazienti che hanno perso la funzionalità renale e che rimarranno in dialisi per tutta la vita o che utilizzeranno un trapianto renale.