Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia vascolare

SISTEMA LINFATICO E LINFEDEMA

SISTEMA LINFATICO

Quando si parla di sistema circolatorio si tende a trascurare il sistema linfatico: in realtà il linfatico è parte

integrante del sistema circolatorio.

Il sistema linfatico inoltre è parte integrante del sistema immunitario.

Il suo compito è quello di trasportare la linfa e le cellule che si trovano in sospensione all’interno della linfa.

LINFA = tessuto connettivo fluido

• Liquido alcalino che scorre nei vasi linfatici con un flusso più lento di quello ematico

• Si forma per drenaggio del liquido tessutale in eccesso

• È filtrata dai linfonodi

• Viene immessa nel torrente circolatorio venoso

Componente liquida

- Liquido interstiziale - contiene meno proteine del plasma -> H2O – sali – colesterolo – prodotti del

metabolismo tessutale (variabili a seconda dell’organo drenato)

Componente corpuscolata

- Linfociti: cellule deputate alla risposta immunitaria

- Macrofagi: cellule fagocitiche

FUNZIONI DEL SISTEMA LINFATICO

• Produzione, mantenimento e distribuzione dei linfociti

I linfociti vengono prodotti e accumulati all’interno degli organi linfoidi (milza, timo e midollo osseo rosso).

I tessuti e gli organi linfoidi possono essere:

- Primari = responsabili dello sviluppo e della maturazione dei linfociti -> midollo osseo rosso e timo

dell’adulto.

- Secondari = siti in cui i linfociti si attivano e producono cellule dello stesso tipo – risposta

immunitaria -> localizzati nelle zone che per prime entrano in contatto con i patogeni invasori: i

linfonodi, la milza, le tonsille, le placche di Peyer e l’appendice.

• Mantenimento della volemia ed eliminazione delle variazioni locali nella composizione chimica

del fluido interstiziale.

Il sistema circolatorio ha la funzione di portare ossigeno e sostanze nutritizie alle cellule di tutti i tessuti del

corpo e dai tessuti riprendere CO2 e prodotti di scarto che vanno espulsi. Per adempiere a questa funzione a

livello del letto capillare esistono delle pressioni idrostatiche e oncotiche in grado di fare uscire il liquido

nell’interstizio a livello dei capillari arteriosi e altrettante pressioni idrostatiche e oncotiche in grado di

riportare il liquido all’interno dei vasi venosi a

livello dei capillari venosi.

Tuttavia, il liquido riassorbito a livello dei

capillari è solo il 90% del totale rilasciato:

interviene quindi il linfatico a riassorbire la

restante parte di liquido e reimmetterla (pulita)

nel sistema venoso.

• Via alternativa per il trasporto di

ormoni, sostanze nutritizie e di rifiuto

che vengono distribuiti dai loro tessuti

di origine alla circolazione generale.

Ad esempio, i lipidi assorbiti dal canale

digerente vengono veicolati alla circolazione

sanguigna tramite i vasi linfatici, piuttosto che

per assorbimento da parte delle pareti dei

capillari.

• Sistema importante per il riconoscimento delle cellule tumorali e degli organismi patogeni

(linfonodi).

VASI LINFATICI

Capillari linfatici

La circolazione linfatica ha inizio nei tessuti periferici con una rete di capillari linfatici chiusi.

Differenze con i capillari sanguigni:

• Diametro luminale maggiore

• Pareti più sottili -> endotelio

manca di una lamina basale

continua. Questo permette non

solo l’ingresso del liquido ma

anche di cellule grandi come i

macrofagi e le cellule dentritiche

che vanno poi ad attivare una

risposta immunitaria specifica

condotta dai linfociti.

• Aspetto irregolare o appiattito

• Le cellule endoteliali di un

capillare linfatico non sono unite

strettamente tra loro, ma si sovrappongono. La regione che va a sovrapporsi agisce come una valvola

a senso unico che permette l’entrata del fluido interstiziale e di soluti ma non la loro fuoriuscita.

I capillari linfatici sono presenti soprattutto in:

- Derma

- Tessuto connettivo sottocutaneo

- Membrane mucose

- Mucosa e sottomucosa del tratto digerente.

Mancando: nei tessuti non vascolarizzati.

Diversi capillari linfatici si svuotano in un unico dotto = vasi linfatici di calibro maggiore che a differenza

delle vene:

• Possiedono una parete più sottile

• Hanno un lume più ampio

• Non è distinguibile il confine tra i tre strati della parete.

Il flusso della linfa verso il centro è favorito da:

- Valvole interne molto ravvicinate.

- Contrazioni della muscolatura scheletrica.

I vasi linfatici di calibro maggiore confluendo formano i tronchi linfatici

I tronchi linfatici, a loro volta, si svuotano in due grossi vasi collettori, il dotto toracico e il dotto linfatico

destro, che convogliano la linfa nella circolazione venosa.

Dotto toracico

- Raccoglie la linfa da tutta la porzione sottodiaframmatica del corpo e dalla metà sinistra

sopradiaframmatica (testa, collo e torace)

- Inizia come cisterna del chilo -> camera sacciforme che ha inizio inferiormente al diaframma, a

livello della vertebra L2, dove i tronchi lombare profondo e intestinale si uniscono.

- Quando la cisterna del chilo passa attraverso il diaframma insieme all’aorta (attraverso iato aortico)

continua come dotto toracico.

- A livello della vertebra T5, il dotto toracico risale a sinistra, lungo il lato sinistro dell’esofago fino

alla clavicola sinistra.

- Dopo aver raccolto la linfa dai tronchi broncomediastinico sinistro, succlavio sinistro e giugulare

sinistro, si svuota nel punto di confluenza della vena succlavia sinistra con la vena giugulare interna

sinistra.

Dotto linfatico destro

- Raccoglie la linfa dal lato destro della cavità toracica, della testa e del collo

- Drena nel sistema venoso nei pressi della giunzione tra le vene giugulare interna destra e succlavia

destra.

FILTRAZIONE E RIASSORBIMENTO

Come già accennato la fuoriuscita e il riassorbimento di liquido

dai vasi sono dovute alla differenza di pressione idrostatica e

oncotica.

Questo però abbiamo visto non è abbastanza efficiente a

riassorbire tutti i liquidi: interviene quindi il sistema linfatico.

Il linfedema è un esempio di edema iperproteico -> le proteine

rimangono imprigionate nel liquido interstiziale che richiama

altro liquido aumentando il volume di liquido interstiziale.

Il linfedema è diverso dall’edema che non è iperproteico ma rappresenta solo un accumulo di liquidi molto

più facili da riassorbire.

LINFONODI

• Centraline di controllo e depurazione

• Distribuiti in tutto il corpo

• Nell’ilo penetrano i vasi sanguigni e i nervi (che servono per nutrirli)

L’interno di un linfonodo è suddiviso in:

- Corticale esterna

- Midollare interna

- Regione paracorticale (intermedia).

Ogni linfonodo possiede due gruppi di vasi linfatici: i vasi linfatici afferenti e i vasi linfatici efferenti.

Percorso della linfa:

1. Vasi linfatici afferenti -> penetrano attraverso la capsula, sul lato opposto all’ilo linfonodale

2. Traliccio di seni a parete incompleta

3. Seno sottocapsulare -> contiene un reticolo di fibre reticolari, macrofagi e cellule dendritiche

coinvolte nell’innesco della

risposta immunitaria.

4. Zona corticale -> contiene linfociti

B in centri germinativi simili a

quelli dei noduli linfatici.

5. Area paracorticale -> popolata da

linfociti T.

6. Zona midollare -> contiene

linfociti B e macrofagi organizzati.

Le masserelle allungate di tessuto

linfoide denso presenti tra i seni

della midollare sono chiamate

cordoni midollari

7. Vasi linfatici efferenti situati

all’ilo del linfonodo (unico

collettore linfatico)

I linfonodi agiscono in pratica come filtri che, rimuovendo circa il 99% degli antigeni, purificano la linfa

prima che questa raggiunga la circolazione venosa.

Ricordiamo che come nei vasi sanguigni anche all’interno dei capillari linfatici possono penetrare anche

cellule tumorali (emboli tumorali).

Questi emboli possono essere distrutti da cellule dell’immunità: se però la quantità di emboli neoplastici è

eccessiva questi proseguono verso il linfonodo, filtro importante che attiva ulteriori meccanismi di difesa.

Distribuzione dei linfonodi

Una caratteristica dei linfonodi è quella di essere raccolti in stazioni

• I linfonodi cervicali filtrano la linfa che si forma nella testa e nel collo, compresa quella presente nei

vasi linfatici delle meningi encefaliche.

• I linfonodi ascellari filtrano la linfa che giunge al tronco dagli arti superiori. Nella femmina, drenano

anche la linfa proveniente dalla ghiandola mammaria

• I linfonodi poplitei filtrano la linfa che giunge alla coscia dalla gamba

• I linfonodi inguinali filtrano la linfa che giunge al tronco dagli arti inferiori

• I linfonodi toracici filtrano la linfa proveniente da polmoni, vie aeree e formazioni del mediastino

• I linfonodi addominali filtrano la linfa proveniente dagli apparati urinario e riproduttivo;

• I linfonodi intestinali e i linfonodi mesenterici filtrano la linfa proveniente dalla componente

deputata all’assorbimento dell’apparato digerente.

ALCUNI ORGANI LINFOIDI

TIMO

Importante nella maturazione dei linfociti T.

MILZA

Funzioni:

- Rimuovere le cellule del sangue anomale tramite fagocitosi (definita emocateresi splenica).

- Accumulare ferro derivante dal riciclaggio dei globuli rossi.

- Dare inizio alla risposta immunitaria mediata da linfociti B e T in seguito a contatto con gli antigeni

presenti nel sangue circolante (maturazione)

- Eritropoiesi nel feto

TONSILLLE

- Compito di riconoscere e rimuovere gli agenti patogeni ingeriti insieme al cibo o inalati insieme

all’aria inspirata.

- Sono cinque: faringea (o adenoide), palatine e linguali -> insieme formano l’anello di Waldeyer.

COSA AVVIENE SE SI BLOCCA LA FUNZIONE DEL SISTEMA LINFATICO?

Normalmente i vasi linfatici formano diverse anastomosi tra di loro: questo significa che se c’è un’ostruzione

di un singolo vaso non si hanno grandi conseguenze.

Se però l’ostruzione è più ampia o se sono presenti insufficienze valvolari si ha un blocco della circolazione

linfatica unidirezionale e quindi un aumento di pressione all’interno dei vasi linfatici con conseguente

fuoriuscita dei liquidi (linfa contenente molte proteine).

LINFEDEMA

Quando un vaso linfatico viene compresso od ostruito, o se vi è una compromissione valvolare, il drenaggio

linfatico rallenta o cessa nell’area interessata -> il fluido interstiziale continua a uscire dai capillari sanguigni

ma il sistema linfatico non è più in grado di rimuoverlo, pertanto la pressione e il volume del fluido

interstiziale aumentano progressivamente.

Patogenesi

Il linfedema provoca un ristagno di linfa che va a

formare un edema cronico. L’edema contiene molte

proteine e sostanze che inducono un’infiammazione

che tende a cronicizzarsi e peggiora le condizioni

nutritive della cute sovrastante facilitando l’infezione.

I processi di riparazione vengono rallentati esitando

in un inspessimento della cute e in una fibrosi del

sottocute. Questa fibrosi provoca una distruzione dei

capillari, anche linfatici, e si ha un ulteriore ristagno.

Il ciclo ricomincia.

Caratteristiche del linfedema

• Sensibile alla forza di gravità

• Sviluppo lento e progressivo

Cause del linfedema

Può derivare da:

1. Anomalie di sviluppo del linfatico: si parla di LINFEDEMA PRIMITIVO

Distinguiamo:

• LINFEDEMA CONGENITO (Mal. di Milroy)

– 10-25% – Presente alla nascita.

– F>M – Ne esiste una rara forma ereditaria

• LINFEDEMA PRECOCE (Lymphedema praecox o Malattia di Meige)

– 65-80%

– F>M = 4:1

– Diviene evidente dopo la nascita ed entro i 35 anni. Nella maggior parte dei casi compare alla

pubertà.

• LINFEDEMA TARDIVO (Lymphedema tarda)

– 10-15% – Diviene evidente dopo i 35 anni.

– F>M = 3:1

2. Distruzione del sistema linfatico: si parla di LINFEDEMA SECONDARIO

Secondario a:

• Trattamenti chirurgici e radioterapici per il cancro (15-20%)

• Lesioni cutanee legate ad infezioni, infestazioni, ferite e ustioni (causa più comune)

Rischio di presentare linfedema

Il rischio di presentare linfedema sia primitivo che secondario si mantiene per tutta la vita.

Complicanze del linfedema

• Limitazione nelle attività quotidiane

• Infezioni ricorrenti

• Difficoltà di guarigione delle ferite

• Dolore e fastidio – stimolo da parte di alcune sostanze delle terminazioni dolorifiche

• Stress sociale ed emozionale

Percorso diagnostico

• Storia (anamnesi) ed esame fisico • Variazioni delle proprietà biomeccaniche

• Imaging dei tessuti molli • Test genetici

• Imaging dei vasi linfatici e delle stazioni • Altri mezzi di imaging vascolare

linfonodali • Esami ematici per altre condizioni che

• Misurazione dei volumi possono simulare un linfedema

• Variazioni nella conduttanza elettrica

Come si manifesta il linfedema?

I STADIO

Come si manifesta

• Iniziale periodo latenza (assenza di sintomi clinici)

• Manifestazione di lieve edema molle che regredisce totalmente o parzialmente durante la notte e/o

con gli arti inferiori sopraelevati (posizione anti-declive)

• Edema sul dorso del piede (definito a cuscinetto puntaspilli)

• Accentuazione delle pieghe cutanee naturali in corrispondenza delle articolazioni metatarsofalangee

(segno di Stemmer)

Sintomi

§ Accentuazione delle pieghe cutanee naturali in corrispondenza delle articolazioni metatarsofalangee

(segno di Stemmer)

§ Possono essere confusi con altre patologie.

II STADIO

Come si manifesta

• Tumefazione dura, ossia: esercitando una pressione con le dita non si forma alcuna depressione

• Non presenta alcuna tendenza alla regressione (in posizione antideclive)

• È ingravescente (si aggrava e se non adeguatamente trattato può col tempo dar luogo a fibrosi).

• La superficie cutanea è:

- Secca

- Ipercheratosica (lo strato corneo della pelle aumenta di spessore)

- Di colore grigiastro

Sintomi

§ Pesantezza, crampi, prurito (induce grattamento favorendo infezioni)

§ Sempre più persistenti, specie di sera

III STADIO

Come si manifesta

• Fibrolinfedema, arto a "colonna" con sottocute indurito e disturbi trofici (pachidermite sclero-

indurativa e verrucosi linfostatica).

• Ristagno persistente di liquido interstiziale ad alto contenuto in proteine e cataboliti -> formazione di

fibroblasti -> fibrosi del tessuto (fibromatosi).

• Elefantiasi:

- Ipertrofia dei tessuti sottocutanei

- Difficoltà di movimento

Sintomi

§ Pesantezza, forte formicolio, crampi persistenti, prurito intenso, tensione cutanea

Nel grafico possiamo osservare la progressione dei sintomi nel tempo.

Un tipo particolare di linfedema si può manifestare in presenza di carcinoma

infiammatorio della mammella: la cute presenta un aspetto a buccia di arancia

– Il linfedema è una condizione cronica da cui NON si guarisce

– Il trattamento è rivolto ad alleviare i sintomi, prevenire le complicanze, migliorare la qualità della vita

– Più precoce è la diagnosi, migliori i risultati

– Il linfedema può coesistere con altre malattie o condizioni. Alcune di queste sono esse stesse causa di

edemi (ex: insufficienza cardiaca)

Causa più frequente di linfedema

Infestazione del parassita filaria

(WUCHERERIA BANCROFTI) trasmesso

dalla zanzara.

Nella sua forma larvale il parassita viene

trasmesso all’uomo attraverso la puntura di

zanzara.

All’interno del corpo dell’uomo il parassita

si differenzia in forma maschile e

femminile. I parassiti maturati si collocano

nei linfonodi. Dopodiché avviene

l’accoppiamento e la colonizzazione

linfatica. A questo punto se una zanzara

punge nuovamente la persona infetta può

raccogliere una larva che andrà a infettare

un’altra persona.

I parassiti nella forma adulta, comunque, si

collocano principalmente nei vasi linfatici

degli arti inferiori.

Imaging

Procedure chirurgiche

Esistono due modalità di trattamento chirurgico:

§ Ripristino della condizione fisiologica attraverso anastomosi linfovenose o trasposizioni di linfonodi

vascolarizzati (microchirurgia).

§ Procedure ablative tra cui liposuzioni e interventi riduttivi del tessuto sottocutaneo.

Trasposizioni di linfonodi

La chirurgia linfatica non è molto diffusa perché da risultati

poco duraturi e poco efficienti.

Viene utilizzato molto l’omento per la trasposizione dei

linfonodi.

In pratica con trasposizione di linfonodi si intende il trasporto

di linfonodi da una sede all’altra: i linfonodi trasportati

vengono poi fatti crescere con dei fattori di crescita.

Il principio è quello di favorire la ricostruzione di una

normale rete linfatica.

Solitamente si trasportano interi lembi cutanei.

Anastomosi linfo-venose As verbs the difference

Due opzioni: between shunt and bypass is

• Shunt tra linfonodi e vene o tra linfatici più piccoli e vene più that shunt is to turn away or aside

grosse. while bypass is to avoid an

• Bypass linfo-venosi quando l’ostruzione avviene in posizione più obstacle etc, by constructing or

prossimale. using a bypass.

As nouns the difference

between shunt and bypass is

Interventi ablativi that shunt is a switch on a railway

Soprattutto per gli ultimi stadi perché danno un maggior risultato while bypass is a road that passes

funzionale (non tanto estetico). around something, such as a

Per gli interventi ablativi ci sono diverse tecniche (si tratta di modalit&agr