Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia vascolare

DIAGNOSI STRUMENTALE

• Ecocolor doppler
  • Più economico e più utilizzato
  • Ci permette di studiare le arterie degli AAII lungo tutto il loro decorso e di ricavare informazioni sul flusso collaterale
• Tests funzionali
  • L'interpretazione della claudicatio intermittens non sempre riesce ad essere oggettiva. I tests funzionali invece sì.
    • treadmill: Facciamo camminare il pz ad una certa velocità e con una certa inclinazione del terreno. In tal modo possiamo misurare con precisione l'intervallo libero e il tempo di ristoro
    • valutazione delle pressioni segmentarie (come nella figura delle onde sfigmiche)
    • indice di pressione caviglia/braccio: Molto accurato.
  • Angio risonanza magnetica (ARMN)
  • Angio-TAC: Si tratta di un esame molto preciso e più facilmente eseguibile rispetto alla risonanza magnetica (ugualmente efficace).
  • Angiografia digitale: Gold
  standard› Molto invasivo in quanto richiede l’accesso diretto nel sistema venoso per l’iniezione del m.d.c.› Consente l’accesso per interventi endovascolari (stents vascolari). Pertanto, l’angiografia digitale non rappresenta solo un mezzo diagnostico ma anche un mezzo terapeutico. Indice di pressione caviglia/braccio - L’indice di pressione caviglia/braccio è anche detto Indice di Winsor (IW). - IW = Pressione sistolica di picco alla caviglia / Pressione sistolica di picco al braccio - La pressione viene misurata con bracciale e Doppler ad onda continua. › L’ecodoppler utilizza un fascio di ultrasuoni: - Frequenza elevata: buona precisione ma bassa penetrazione. - Frequenza bassa: ridotta precisione ma elevata penetrazione. › I globuli rossi presenti nell’arteria riflettono gli ultrasuoni a seconda della loro velocità e della loro direzione di movimento (effetto Doppler). - Insoggetti non arteriopatici la pressione arteriosa misurata alla caviglia dovrebbe essere uguale o superiore alla pressione misurata al braccio. Vedi valori in tabella. Esempi di diagnosi strumentali: - Risonanza magnetica di un soggetto sano: Attraverso la risonanza magnetica è possibile indagare molto accuratamente la morfologia degli arti inferiori. - Risonanza magnetica di un soggetto malato: Compare in maniera molto rilevante una circolazione collaterale. Le lesioni in questione potrebbero a prima vista sembrare poco rilevanti ma l'estensione della circolazione collaterale ci consente di apprezzarne la gravità. - Angiografia di un soggetto malato. EVOLUTIVITÀ IN RELAZIONE ALLO STADIO DI PATOLOGIA (ovviamente in assenza di trattamento): - Claudicatio intermittens (II stadio di Fontaine): - Rischio di amputazione dell'1-5% a 5 anni dalla comparsa dei sintomi. - Un terzo dei pazienti sperimenta un peggioramento dei sintomi. - Il 15-20% dei pazienti progredisce.verso il dolore a riposo e la gangrena
  1. Ischemia critica (III-IV stadio di Fontaine):
     • tasso di amputazione del 20% ad un anno
     • mortalità del 20% ad un anno
  2. Il rischio di amputazione aumenta per i soggetti diabetici.
  3. Più in generale, la progressione della patologia è più grave in presenza di comorbidità.

  TRATTAMENTO DELL'AOAI

  Il trattamento dipende ovviamente dallo stadio della malattia.

  TRATTAMENTO COMPORTAMENTALE

  È possibile rallentare o far regredire la malattia attraverso:

  • controllo dei fattori di rischio (pressione arteriosa, alimentazione, ...)
  • controllo del peso corporeo
  • allenamento della muscolatura scheletrica

  L'esercizio fisico aerobico migliora l'efficienza e l'organizzazione della circolazione collaterale. Il paziente con AOAI deve dunque essere stimolato all'esercizio fisico.

  • cessazione del fumo

  La cessazione del fumo deve essere

  completa.› avanzati della malattia arteriosa periferica.§ Fattori di crescita vascolare (VEGF)› Favoriscono la formazione di nuovi vasi sanguigni› Utilizzati principalmente nella terapia delle ulcere vascolari.• àriduzione dell’infiammazione e dell’attivazione delle cellule del sistema immunitario› Corticosteroidi› Utilizzati principalmente nella terapia delle vasculiti.• àcontrollo dei fattori di rischio cardiovascolare› Farmaci ipolipemizzanti (statine)› Riducono il colesterolo LDL e prevengono la formazione di placche aterosclerotiche.• àcontrollo della pressione arteriosa› Farmaci antipertensivi› Riducono la pressione arteriosa e prevengono il danneggiamento dei vasi sanguigni.• àcontrollo del diabete mellito› Farmaci antidiabetici› Mantengono sotto controllo i livelli di glucosio nel sangue e prevengono il danneggiamento dei vasi sanguigni.• àcontrollo del peso corporeo› Dieta equilibrata e attività fisica regolare› Riducono il sovrappeso e prevengono il danneggiamento dei vasi sanguigni.• àcessazione del fumo› Riduzione del rischio di formazione di placche aterosclerotiche e miglioramento della circolazione sanguigna.• àgestione dello stress› Tecniche di rilassamento e attività che favoriscono il benessere psicofisico› Riducono il rischio di danneggiamento dei vasi sanguigni.

  avanzati in quanto sono ingrado di ridurre il dolore provato dal pz.

  § VGEF (sperimentali)

  › I fattori di crescita vascolare sono stati utilizzati solo in alcuni trials clinici e non hanno ottenuto ottimi risultati.

  › È stata inoltre riportata la possibilità che i VGEF aumentano il rischio di carcinomi.

  TRATTMENTO CHIRURGICO (RIVASCOLARIZZAZIONE)

  • Chirurgia a cielo aperto

  § Disobliterazioni

  § Bypass

  › I bypass possono essere allogenici (materiale sintetico) o autologhi (es. vena safena). Meno frequenti sono i bypass di tessuto eterologo (banche d’organo).

  › Distinguiamo bypass:

  àortopici bypass posizionato nella sede dell’occlusione

  o eteropici

  à bypass posizionato in una sede diversa da quella occlusa

  o › Per esempio, addirittura è possibile collegare l’arteria femorale occlusa di un lato con la controlaterale.

  • Chirurgia endovascolare

  § Angioplastiche

  § Stent

  Indicazioni al

  trattamento chirurgico
  • III e IV stadio di Fontaine
  • Peggioramento improvviso
  • Ulcere torpide e ferite che non guariscono
  • Claudicatio intermittens che non migliora nonostante la terapia e l'esercizio o riduzione dell'intervallolibero a livelli che limitano lo stile di vita

  L'indicazione chirurgica per la claudicatio intermittens è ormai poco frequente e riservata solo ai casi particolarmente gravi e non suscettibili di miglioramento.

  L'intervento chirurgico sarà in primo luogo endovascolare. Se si rivelasse insufficiente si procederebbe poi con un intervento di chirurgia a cielo aperto.

  Esempi di bypass sintetici ortotopici:

  • L'obbiettivo è superare l'ostruzione
  • I bypass possono essere posizionati a diversi livelli e possono essere sequenziali.
  • Il piccolo calibro del vaso alterato e la lunghezza eccessiva del tratto da sostituire sono motivazioni di malfunzionamento dei bypass.

  Valutazione del bypass: bisogna tenere conto anche della capacità del lettore/ricevente di accogliere il flusso. Se convogliamo un flusso importante su arterie che non possono sopportarlo perché a loro volta sclerotiche, il bypass tenderà a chiudersi.

  Bypass femoro-tibiale in safena autologa invertita: perché il bypass deve essere invertito? La vena safena contiene delle valvole unidirezionali che consentono al sangue di fluire solo verso il cuore. Noi vogliamo che il flusso raggiunga la periferia.

  TRATTAMENTO RIABILITATIVO

  - Sono stati codificati schemi di trattamento conservativo per AOAI basati sulla riabilitazione.

  - La riabilitazione è utile soprattutto per gli stadi meno gravi, sino al IIB.

  - Tuttavia, talvolta l'intervento riabilitativo trova utilità anche per il III stadio.

  - Obiettivi del trattamento riabilitativo:

  • riduzione/eliminazione del dolore a riposo
  • allungamento dell'intervallo libero
  riduzione/guarigione delle ulcere - miglioramento della QOL (Quality Of Life) - rallentamento/arresto della progressione della malattia aterosclerotica Esempio di trattamento - Si cerca di lavorare sia sull'intervallo libero sia sul tempo di ristoro proponendo attività di difficoltà gradualmente crescente. - Per i pazienti con claudicatio intermittens al II stadio: - il trattamento conservativo è la prima scelta terapeutica - la riabilitazione fisioterapica e l'esercizio fisico programmato riducono la mortalità cardiovascolare del 20-25% - è stata dimostrata una tendenza all'aumento della sopravvivenza - il rischio di mortalità diminuisce con l'incremento dell'efficienza fisica - migliora l'utilizzazione periferica dell'ossigeno, aumenta la capacità metabolica glicolitica-ossidativa, migliora la funzione muscolare, diminuisce il lavoro cardiaco - l'esercizio fisico

  Aumenta la richiesta metabolica muscolare e stimola lo sviluppo della circolazione collaterale.

  • L'aumento del flusso ematico muscolare avviene durante l'esercizio e si mantiene una volta terminata la fase attiva dell'esercizio per un periodo abbastanza prolungato.
  • L'esercizio programmato consente un recupero dell'intervallo libero e della QOL paragonabile all'angioplastica.

  ANEURISMA DELL'AORTA ADDOMINALE

  COS'È UN ANEURISMA

  Aneurisma: dilatazione di un tratto arterioso che supera del 50% il calibro originale. Tale dilatazione fa perdere alle pareti dell'arteria il loro parallelismo.

  • L'aneurisma contiene spesso al suo interno del materiale di origine trombotica, accumulatosi gradualmente nel corso del tempo.
  • L'aneurisma si ritrova spesso associato all'aterosclerosi ma tali condizioni costituiscono due patologie completamente differenti:
  l'aterosclerosi è una patologia ostruttiva; • i fattori genetici predisponenti per lo sviluppo degli aneurismi sono differenti rispetto a quelli caratteristici dell'aterosclerosi. - L'aneurisma più frequente è l'aneurisma dell'aorta addominale. TRATTAMENTO CHIRURGICO - La chirurgia in elezione può essere effettuata in due modi: per via laparotomica (open repair: OR) o per via endovascolare (endovascular aneurysmal repair: EVAR). INTERVENTO ENDOVASCOLARE - L'aneurisma dell'aorta addominale viene attualmente trattato soprattutto per via endovascolare mediante chirurgia mininvasiva (angioplastica percutanea). • L'angioplastica percutanea rappresenta attualmente il primo approccio chirurgico per l'AOAI. - Per poter effettuare questo