Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia generale

TRAUMI CHIUSI

• Brusche decelerazioni - Es. brusca decelerazione del veicolo e urto contro il volante.
• Percosse
• Impatto con corpi contundenti - Es. Pz percosso con una mazza

- Sul luogo del trauma non c'è modo di fare una radiografia per comprendere le eventuali lesioni interne.

- Tuttavia, i sistemi di valutazione visti in precedenza ci permettono di farci una rapida idea della condizione del pz e ci consentono di stabilizzare momentaneamente il pz.

Es. Coltellata al torace

- I nostri sistemi di valutazione ci permettono di farci un'idea della gravità dell'emorragia e delle lesioni interne del pz.

- Non è detto che una grande ferita esterna sia correlata a gravi lesioni interne.

- Allo stesso modo non è detto che una piccola ferita esterna sia associata a ridotte lesioni interne.

- La ferita esterna ci fornisce soltanto un'idea riguardo alla possibile causa del traumatismo. Tuttavia, per farci una rapida idea delle condizioni del pz

Dobbiamo utilizzare i nostri sistemi di valutazione.

QUALI SONO GLI ORGANI LESIONATI? - Gli organi ad alta vascolarizzazione come milza e fegato sono gli organi che statisticamente vengono più spesso danneggiati.

FLOW CHART PER LA VALUTAZIONE DEL PZ CON POLITRAUMA.

Il pz è stato già soccorso sul luogo del trauma e momentaneamente stabilizzato. Viene quindi trasportato in pronto soccorso (ambiente protetto) dove i clinici provvederanno a tutta una serie di cure.

Innanzitutto è importante distinguere tra:

• paziente emodinamicamente stabile
• Pressione arteriosa superiore a 90mmHg
• Polso efficace
• paziente emodinamicamente instabile

Pz emodinamicamente stabile

Se il pz è emodinamicamente stabile possiamo permetterci di agire con un minimo di calma. Eseguiremo dunque tutta una serie di accertamenti diagnostici:

• anamnesi
• esami strumentali
• esame obbiettivo
• esami ematologici

Possibili esiti degli accertamenti

diagnostici:

• il paziente risponde ed è attendibile

Procederemo quindi con l'esecuzione di ulteriori esami maggiormente approfonditi.

• esame equivoco (non c'è certezza diagnostica)

TAC o LPD o ECO-FAST

• ECO-FAST = ecografia secondo metodo FAST.

L'ECO-FAST ci consente di comprendere se a livello dell'addome è presente una situazione di emorragia. Se l'ECO-FAST è positiva occorre provvedere al trattamento immediato del paziente.

• danno intraperitoneale documentato

Il paziente viene portato in sala operatoria per una laparotomia esplorativa.

• Laparotomia esplorativa: si incide l'addome del paziente e si esegue un'esplorazione chirurgica. Non sappiamo di preciso dove sia il danno ma sappiamo che c'è qualcosa che non va: instabilità del circolo e/o ECO-FAST positiva.

Ovviamente durante la laparotomia esplorativa non si procede a casaccio. Il chirurgo procederà dunque con l'esaminare.dapprima gli organi più importanti e più frequentemente lesionati (es. fegato, milza, ...). Pz emodinamicamente instabile In questo caso non c'è tempo sufficiente per procedere con una valutazione approfondita. Il pz emodinamicamente instabile fatica infatti a mantenere un circolo sufficiente. Ci limiteremo quindi ad osservare l'addome del pz di modo da comprendere come procedere: - danno addominale incerto Nel caso di danno addominale incerto procederemo con l'esecuzione di un LPD o di una ECO-FAST. - Se l'ECO-FAST è positiva procederemo immediatamente ad una laparotomia esplorativa. - Se il pz emodinamicamente instabile ha un'ECO-FAST negativa utilizzeremo un approccio di tipo watchful waiting. - Magari il pz ha delle piccole lesioni interne tali da creare un'instabilità emodinamica ma non sufficientemente gravi da giustificare un intervento di laparotomia esplorativa. - Per esempio, la milza

è un organo relativamente soggetto a piccoli sanguinamenti interni.

• addome disteso

Se il pz è emodinamicamente instabile e l’addome esteso si agisce con estrema urgenza mediante un intervento di laparotomia esplorativa.

Il flow-chart precedente è molto importante in quanto guida le nostre decisioni in una fase cruciale per la sopravvivenza del pz.

ECO-FAST

Rapido esame diagnostico atto a valutare i danni conseguenti ad un trauma addominale.

I punti cruciali da valutare in ECO-FAST sono:

• spazio epatorenale
• spazio splenorenale
• pelvi
• pericardio

L’ECO-FAST richiede poco tempo per la sua esecuzione. Inoltre, sono oggi disponibili degli ecografi portatili che permettono l’esecuzione di un ECO-FAST nel letto del pz o addirittura sul luogo del trauma.

In immagine: ECO-FAST negativa

1. Immagine in alto a sx: fegato e rene dx

Se c’è una raccolta ematica interna solitamente il sangue tende ad accumularsi dapprima nello spazio

Il miocardioà tamponamento cardiaco. RIASSUNTO - Paziente stabile. Esami ematici nella norma. - Osservazione / Esami strumentali più approfonditi. - Paziente stabile. ECO-FAST + alterazione esami ematicià Lavaggio peritoneale / Intervento chirurgico - Nel lavaggio peritoneale diagnostico, viene inserito, attraverso la parete addominale in prossimità dell'ombelico, un catetere per dialisi peritoneale nella cavità pelvica/peritoneale. L'aspirazione di sangue è considerata positiva per lesioni addominali. - Paziente instabile (qualsiasi esame) Laparotomia d'urgenza ESITI Ovviamente il trattamento dei traumi addominali può avere tutta una serie di esiti: - Esiti estetici (cicatrici) Se, presi dal panico, non seguiamo gli scores e le scale di valutazione ed eseguiamo una laparotomia esplorativa inutile il pz avrà delle cicatrici che assolutamente non erano necessarie. - Asportazione di organi (splenectomia,

resezione intestinali, resezione epatiche)Oggi si cerca di essere sempre il più conservativi possibili, anche in condizioni di emergenza come quelle del politrauma addominale.

• Confezionamento di stomia
• Deficit della mobilizzazione (asportazione/lesioni muscolari).

FERITE DIFFICILI E DECUBITI

Ferita (definizione): lesione traumatica caratterizzata da soluzione di continuità della cute o delle mucose ed eventualmente dei tessuti sottostanti.

- Ovviamente le ferite possono avere caratteristiche completamente diverse. Possiamo passare così da piccole ferite lineari (immagine a sx) a grandi ferite lacerocontuse (immagine a dx). 2- La cute è un organo con un'ampissima superficie (quasi 2m ).

- Il peso della cute rappresenta circa il 16% del peso totale dell'organismo.

Cicatrizzazione (definizione) insieme di fenomeni biologici che portano alla riparazione di un tessuto leso.

- La cicatrizzazione è un fenomeno molto complesso.

guarigione ideale coincide con la restitutio ad integrum, ovvero con la completa ripresa da parte dell'organo delle sue funzionalità e delle sue caratteristiche. - Non sempre la cicatrizzazione porta ad una restitutio ad integrum, a volte permane del tessuto cicatriziale.

FERITE ACUTE VS FERITE CRONICHE - Distinguiamo ferite acute e ferite croniche. - Per esempio, il diabete causa delle alterazioni del microcircolo che a lungo andare determinano un'alterata vascolarizzazione di diversi organi, fra cui la cute. Il diabete può così predisporre alla formazione di ferite croniche anche molto difficili da trattare. Basta infatti anche un piccolo trauma per generare una ferita la cui guarigione risulterà molto difficile e richiederà molto tempo, data appunto la scarsa vascolarizzazione tissutale.

EVOLUZIONE DELLE FERITE NEL TEMPO

1. Fase infiammatoria risposta al danno - Si scatena una reazione infiammatoria post-traumatica da parte

dell'organismo.- La fase infiammatoria è dunque caratterizzata dai fenomeni di emostasi e infiammazione.- Attraverso la risposta infiammatoria l'organismo cerca di arrestare il sanguinamento mediante la formazione di un tappo fibrinico.

2) Fase proliferativa- Caratterizzata da: granulazione, contrazione, epitelizzazione.- Il tessuto di granulazione è un tessuto riccamente vascolarizzato che serve a ripristinare il deficit tessutale conseguente alla ferita.

3) Fase maturativaGuarigione per prima intenzione- Margini netti e regolari accostati meccanicamente in assenza di spazi vuoti.- La guarigione per prima intenzione si verifica dunque nel caso di ferite lineari con margini netti, non lacero-contuse e che non si estendono oltre il tessuto adiposo sovramuscolare.

Suture- Esistono diverse metodiche per suturare le varie ferite.• Sutura a punti semplici› Le ferite possono essere suturate in modo classico, passando un ago ricurvo da un lembo

all'altro della ferita. I punti semplici sono punti staccati, con un foro di ingresso e un foro di uscita. - Sutura secondo Donati (o sutura con punti a U): sutura a fori staccati con una certa funzione contenitiva (emostasi). Il punto viene ripassato nel senso opposto per avere un maggior effetto contenitivo rispetto alla sutura classica a punti semplici. Metodo utilizzato nel caso di ferite relativamente profonde o se ci sono importanti sanguinamenti del derma e del sottocute. - Sutura continua: i punti non sono staccati, bensì il filo è unico. La sutura continua viene utilizzata soprattutto per le ferite intradermiche, ovvero quelle più superficiali. Tale tecnica di sutura c