Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia toracica

Anatomia chirurgica del torace

Parete toracica

Coste

Le coste sono 12 paia. Si articolano anteriormente con lo sterno e posteriormente con la colonna vertebrale. Le prime cinque coste si articolano direttamente e singolarmente con lo sterno. Dalla sesta alla decima costa si articolano unitamente attraverso le articolazioni condrocostali allo sterno. L'undicesima e la dodicesima costa non si articolano anteriormente (coste fluttuanti). Posteriormente le coste si articolano con le vertebre del tratto toracico (T1-T12) attraverso le articolazioni costo-trasversarie. Sulle coste si inseriscono dei muscoli. Su tutte le coste si inseriscono i muscoli intercostali esterni, medi e interni. Sulla prima e la seconda costa si inseriscono anche gli scaleni. Le coste hanno una funzione di statica e dinamica della gabbia toracica e una funzione ventilatoria. Al di sotto di ogni costa, nel solco sottocostale, decorre il fascio nervo-vascolare della costa costituito dall’arteria, dalla vena e dal nervo intercostale. Questa struttura è importante da ricordare quando si svolge la toracocentesi che va eseguita con l’ago parallelo al suolo e accedendo dal margine superiore della costa inferiore (lontano dal fascio).

Sterno

Osso piatto, impari e mediano. Si divide in manubrio, corpo e processo xifoideo o ensiforme. Tra queste tre porzioni vi sono delle articolazioni. L’articolazione fra il manubrio e il corpo si verifica a livello del secondo spazio intercostale (angolo di Lewis).

Vertebre

Le vertebre di cui parliamo sono quelle toraciche. Queste si articolano con le coste attraverso l’articolazione costo-trasversaria a livello dei processi trasversi. Proprio a livello di questa articolazione è possibile applicare dei principi di disarticolazione nel momento in cui sia necessario liberare tale struttura, per esempio per la presenza di un tumore.

Muscoli

Muscoli interessati dalle toracotomie e dai fenomeni riabilitativi post-toracotomia:

Anteriormente: Grande e piccolo pettorale, raramente disinseriti in chirurgia toracica.

Posteriormente: Gran dorsale, romboide e trapezio.

Lateralmente: Gran dentato (serrato anteriore)

Muscoli della ventilazione: Accessori (SCM e scaleni) e principali (intercostali e diaframma)

Articolazioni

L’articolazione costo-trasversaria serve per mantenere quel minimo di motricità costale per l’espansione della gabbia con gli atti ventilatori.

Mediastino

Si tratta di una cavità presente nel torace. È delimitato: anteriormente dalla faccia posteriore dello sterno, posteriormente dalla faccia anteriore dei corpi vertebrali, lateralmente dalla riflessione mediastinica delle due pleure, inferiormente dal diaframma. Come possiamo notare, non esiste un tetto del mediastino: vi è un confine convenzionale che è un piano passante per T4. Quindi, il mediastino e la loggia del collo sono in comunicazione diretta: se ho un ascesso del collo questo scenderà nel mediastino dando un quadro di mediastinite discendente necrotizzante. È importante drenare tale ascesso. Se osserviamo in senso latero-laterale il mediastino, la trachea lo suddividerà in mediastino anteriore e posteriore. Nella porzione anteriore del mediastino abbiamo delle lesioni tipicamente riconoscibili dall’anatomia della zona: linfomi, timomi. Nella porzione posteriore avremo perlopiù masse vascolari o di tipo neurogeno. L’anatomia, dunque, ci aiuta a fare diagnosi. Nel taglio trasversale possiamo osservare dall’avanti all’indietro: lo sterno, lateralmente allo sterno abbiamo i peduncoli mammari (arterie toraciche interne o arterie mammarie – utilizzate dai chirurghi per confezionare bypass aorto-coronarico), cuore circondato dal pericardio, esofago (trachea è più in alto), aorta, passaggio azygos e emiazygos, vertebre.

All’interno del mediastino troviamo: il cuore appoggiato sul diaframma (al quale è connesso attraverso i legamenti freno-pericardici), il residuo timico, i tronchi sovraortici (tronco arterioso anonimo dx, carotide sinistra e succlavia sinistra), i tronchi venosi (vena anonima sinistra e vena cava superiore). Inoltre, vi sono le vene e le arterie polmonari.

Polmoni

Sono gli organi in cui avvengono gli scambi gassosi fra aria e sangue (ematosi). Diametro verticale: 25-26 cm. Diametro sagittale alla base: 16 cm. Peso medio destro: 680 gr. Peso medio sinistro: 620 gr. In realtà le dimensioni dei polmoni variano molto in base all’altezza del soggetto. Ovviamente il peso dipende dal fatto che i polmoni contengano o meno aria (polmone inflato/deflato). Polmone destro: 3 lobi (superiore, medio inferiore) e 10 segmenti – assolve al 55% della funzionalità respiratoria. Polmone sinistro: 2 lobi (superiore, inferiore) e 9 segmenti – assolve al 45% della funzionalità respiratoria. La suddivisione in lobi è utile per identificare dove sono le lesioni avendo in mano una radiografia antero-posteriore ed una latero-laterale. Normalmente in chirurgia toracica si opera su polmoni non ventilati. Il polmone viene deflato attraverso un tubo di ventilazione bilume che ventila il polmone controlaterale.

Cuore

Localizzazione nel mediastino, contenuto nel pericardio. Peso: 230 – 340 gr (anche qui dipende dalle caratteristiche del soggetto e dal fatto che il cuore sia pieno di sangue oppure vuoto). 2 atri (destro e sinistro) e 2 ventricoli (destro e sinistro). Il ciclo cardiaco è il completo esplicarsi di un evento perfusivo globale ad ogni sistole. Ricorda: il numero di vene polmonari è uguale al numero dei lobi polmonari. Le arterie coronariche sono tre: arteria coronaria di destra, di sinistra e arteria discendente anteriore. Le valvole del cuore sono quattro: la valvola polmonare, la valvola aortica, la valvola tricuspide o atrio ventricolare destra e la bicuspide o mitralica o atrio ventricolare sinistra. I disturbi valvolari di solito sono a carico dell’aortica e della mitrale. La contrazione del cuore è data dalle cellule pacemaker che sono cellule che si autoeccitano grazie a un fine equilibrio elettrolitico.

Pericardio

È un sacco fibro-sieroso che contiene il cuore ed il tratto iniziale dei grossi vasi. Da stabilità al cuore attraverso alcuni legamenti:

• Legamenti sterno-pericardici (superiore ed inferiore)
• Legamento vertebro-pericardico
• Legamenti freno-pericardici (anteriore, laterali destro e sinistro)

Trachea

È un canale impari e mediano che inizia nel collo, dopo la laringe, e giunge nel mediastino. Si divide in bronco principale destro e sinistro. Lunghezza media: 10 – 12 cm. La lunghezza dipende sempre dalle dimensioni del soggetto. Diametro: 16 – 18 mm. Varia in base al sesso: i maschi hanno trachee più ampie (questo è un elemento da cui dipende la voce più grave maschile). Dopo l’epiglottide troviamo anteriormente le corde vocali e posteriormente le aritenoidi. La trachea è costituita per 3/4 da anelli cartilaginei e per 1/4 dalla pars membranacea.

Bronchi

Iniziano dalla carena tracheale (setto cartilagineo). Il bronco destro si divide in bronco lobare superiore, intermedio, medio ed inferiore (10 segmenti). Il bronco sinistro si divide in lobare superiore (culmen + lingula) e lobare inferiore (9 segmenti). Il bronco principale di destra è vascolarizzato da una sola arteria bronchiale mentre quello di sinistra da due. Tutte e tre le arterie provengono dall’aorta. La parete del bronco è costituita da muscolatura liscia. Nell’attacco broncospastico acuto, tipicamente dell’asma, lo spessore della parete del bronco aumenta progressivamente e si riduce il lume. Si ha un air trapping all’interno del dotto alveolare: la nuova aria non riesce a entrare. Terapie beta-2-stimolanti broncodilatatrici e terapie antinfiammatorie sulla parete consentono il ripristino del volume iniziale del bronco.

Pleura

È una membrana sierosa di origine mesoteliale che involge separatamente ciascun polmone. Esistono una pleura parietale e una pleura viscerale: lo spazio tra le due è uno spazio virtuale. Consentono lo scorrimento per la mobilità polmonare garantendo gli atti respiratori. Quando lo spazio fra le due pleure viene occupato da liquido, come ad esempio sangue o linfa o aria, si hanno le cosiddette sindromi da occupazione del cavo pleurico.

Diaframma

Muscolo piatto e impari che separa il torace dall’addome. Ha una porzione centrale che prende il nome di centro tendineo (centro frenico). È composto poi da: fasci carnosi periferici e da pilastro mediale, pilastro intermedio, pilastro laterale. 3 orifizi: esofageo (dove passano anche i nervi vaghi), aortico, cavale inferiore. È innervato dal nervo frenico: se abbiamo una lesione del nervo abbiamo un innalzamento del diaframma che impatta in maniera significativamente importante sull’espansione dei lobi inferiori dei polmoni. Le arterie che vascolarizzano il diaframma sono le arterie freniche e provengono dall’aorta. Quando si fanno le resezioni di diaframma si deve essere attenti all’emostasi del vaso arterioso. A causa della stretta vicinanza degli organi dopo un pasto molto abbondante o a base di sostanze gassose possiamo avere quella che è la replezione gastrica che va a orizzontalizzare l’asse del cuore determinando tachicardia.

Anatomia topografica

Punti di repere:

• Linea emisternale: linea che passa per la porzione centrale dello sterno.
• Linea emiclaveare: linea che passa per il centro della clavicola.
• Linea ascellare anteriore, mediana, posteriore: si trovano lateralmente e sono reperi per l’accesso di toracotomia, toracoscopia.
• Linea vertebrale: linea che passa in corrispondenza delle apofisi spinose vertebrali.
• Linea scapolare: linea che passa per il centro della spina della scapola.

Tumore al polmone

Il tumore al polmone rappresenta uno dei cancri più frequentemente diagnosticati e attualmente costituisce la principale causa di morte correlata ai tumori. Nell’immagine riportata è possibile osservare la diversa distribuzione delle varie forme di carcinoma all’interno del sesso femminile e del sesso maschile.

• Tumori più frequenti nel sesso maschile:
  • Tumore alla prostata 29%
  • Tumore al polmone 14%
  • Tumore al colon-retto 9%
• Tumori più frequenti nel sesso femminile:
  • Tumore alla mammella 30%
  • Tumore al polmone 14%
  • Tumore al colon retto 9%
• Morti correlate ai tumori nel sesso maschile:
  • Tumore al polmone 28%
  • Tumore alla prostata 11%
• Morti correlate ai tumori nel sesso femminile:
  • Tumore al polmone 26%
  • Tumore alla mammella 15%

L’elevata mortalità del tumore al polmone deriva dalla sua aggressività e dai ritardi nella diagnosi. Per il tumore alla prostata e per il tumore alla mammella esistono ormai degli efficaci programmi di screening che hanno permesso di ridurne di molto la mortalità. Il tumore al polmone rappresenta una delle principali cause di morte (legate ai tumori) anche per i soggetti non fumatori! Nell’immagine riportata è possibile osservare l’incidenza del tumore al polmone nei vari paesi europei. L’Italia si trova ad un ottimo livello sia per quanto riguarda l’incidenza sia per quanto riguarda la mortalità. Ciò è dovuto prevalentemente all’applicazione della legge Sirchia (proposta da Veronesi e attuata da Sirchia nel 2006-2007) che ha vietato il fumo di sigaretta negli ambienti pubblici. La legge Sirchia ha permesso di ridurre notevolmente il consumo di tabacco nella popolazione e di conseguenza si è assistito ad un’importante diminuzione dei casi di tumori al polmone.

In immagine: incidenza del tumore al polmone nei vari stati del Mondo.

Classificazione

I tumori al polmone vengono distinti in due grandi categorie:

• Tumori del polmone non a piccole cellule
  • Costituiscono la stragrande maggioranza dei casi: circa l’85% di tutti i casi di tumore al polmone
  • I tumori non a piccole cellule si distinguono a loro volta in due sottocategorie:
    • Tumore squamoso (30% dei casi): strettamente correlato al fumo di sigaretta.
    • Tumore non squamoso (70% dei casi): la maggior parte dei tumori non squamosi sono adenocarcinomi.
• Tumori del polmone a piccole cellule: minoranza dei casi di tumore al polmone circa il 15%. I tumori del polmone a piccole cellule rappresentano la categoria più aggressiva.

Fisiopatologia

Le vie aeree sono popolate dalle cellule ciliate le quali, attraverso il movimento delle loro ciglia, spostano il muco sovrastante ripulendo così le vie respiratorie da residui del fumo di sigaretta, smog, inquinanti, etc. Gli agenti patogeni che penetrano all’interno delle vie aeree sono invece fagocitati dalle cellule del sistema immunitario. Le vie aeree si trovano dunque in uno stato di equilibrio dinamico tra:

• Ingresso di inquinanti e agenti patogeni
• Espulsione di materiali di rifiuto da parte delle cellule ciliate e del muco
• Batteri commensali delle vie respiratorie (microbioma)

Le patologie dell’apparato respiratorio derivano da un’alterazione di tale stato di equilibrio dinamico. Per esempio, il fumo di sigaretta rappresenta uno stimolo nocivo in grado di alterare tale stato di equilibrio dinamico, causando alterazioni morfologiche dell’epitelio bronchiale. Lo stimolo nocivo dato dal fumo di sigaretta potrà così portare una cellula ciliata delle vie aeree a divenire una cellula iperplastica, metaplastica o con una severa displasia.

• Iperplasia: aumento delle dimensioni della cellula.
• Metaplasia: modificazione reversibile per cui una tipologia di cellula viene sostituita da un’altra.
• Displasia: alterazione qualitativa, morfologica e talvolta anche quantitativa delle cellule di un tessuto.

Tali modificazioni cellulari potranno evolvere in carcinomi in situ (carcinomi non infiltranti) e successivamente in carcinomi infiltranti o addirittura metastatici. L’adenocarcinoma è strettamente correlato all’esposizione ad agenti carcinogeni quali il fumo di sigaretta ma si ritrova anche in pazienti non fumatori. Gli adenocarcinomi sono strettamente correlati all’esposizione massiva ad agenti carcinogeni o a danni del tessuto polmonare e delle vie respiratorie. Tuttavia, gli adenocarcinomi sono generalmente considerati come il sottotipo di tumore al polmone dominante nei non fumatori con bassa esposizione ad agenti carcinogeni. Lo sviluppo di adenocarcinomi è associato a lesioni pretumorali scarsamente definite dette iperplasia adenomatosa atipica.

Fattori di rischio

• Fumo di sigaretta: il fumo di sigaretta costituisce il fattore di rischio primario per lo sviluppo di cancro al polmone. Circa l’80% dei maschi e circa il 50% delle donne con tumore ai polmoni sono o erano fumatori. Tuttavia, circa il 10-25% dei casi di tumore al polmone si verificano in individui non fumatori (never-smokers). Si definiscono non fumatori i soggetti che hanno fumato meno di 100 sigarette nel corso della loro vita.
• Fumo passivo
• Inquinamento
• Esposizione al radon (ormai rara)

Rispetto a quanto si verifica in molte altre patologie tumorali, nel caso del tumore al polmone la genetica contribuisce solo marginalmente. La predisposizione genetica gioca un ruolo rilevante soprattutto nei soggetti che sviluppano tumore al polmone in giovane età (<50 anni). La maggior parte dei casi di tumore al polmone riguarda infatti soggetti oltre i 50 anni di età e ciò deriva dal fatto che i cambiamenti tissutali visti in precedenza derivano da un’esposizione prolungata a stimoli nocivi.

Stadiazione

Il tumore al polmone è un tumore solido ed epiteliale. La stadiazione si basa sul cosiddetto sistema TNM:

• T = tumore: informazioni circa le caratteristiche del tumore, dimensioni, rapporti con le strutture adiacenti, etc.
• N = nodo (nodi linfonodali): livello di coinvolgimento delle stazioni linfonodali.
• M = metastasi

T (Tumore)

N (Nodo linfonodale)

• N0 = nessun coinvolgimento linfonodale
• N1 = metastasi nei linfonodi adiacenti al tumore (linfonodi lie, ovvero adiacenti), coinvolti per espansione diretta della massa tumorale
• N2 = metastasi a livello dei linfonodi omolaterali (es. mediastinici) e sottoclavicolari
• N3 = metastasi a livello dei linfonodi controlaterali o sopraclaveari

M (Metastasi)

• M0 = nessuna metastasi
• M1 = metastasi:
  • M1a: metastasi intratoraciche (a livello del lobo controlaterale, della pleura, del pericardio, etc.)
  • M1b: singole metastasi extratoraciche in un singolo organo
  • M1c: metastasi extratoraciche multiple in uno o più organi

Combinando le caratteristiche del tumore, il coinvolgimento linfonodale e la presenza di eventuali metastasi, riusciamo così a effettuare la stadiazione completa della patologia tumorale.

• Tumori in stadio iniziale: ridotte dimensioni con scarso o assente coinvolgimento linfonodale.
• Tumori localmente avanzati: hanno dimensioni maggiori rispetto ai precedenti e solitamente hanno un più esteso coinvolgimento linfonodale.
• Tumori metastatici: presentano delle metastasi a distanza.