Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia toracica

TUMORI NON OPERABILI (TUMORI IN STADIO AVANZATO)

Tumori in stadio N2 (coinvolgimento linfonodale delle stazioni mediastiniche) o T4.

Il pz deve seguire una chemioterapia di induzione, ovvero prima dell'intervento chirurgico.

La chemioterapia di induzione permette di vedere come reagisce il tumore. Solitamente dopo 3-4 cicli di chemioterapia di induzione il pz viene rivalutato con TAC e PET per osservare la risposta del tumore:

• Se la massa tumorale e il coinvolgimento linfonodale si sono ridotti il pz viene quindi sottoposto a intervento chirurgico.
• Se invece nonostante la chemioterapia di induzione si osserva una progressione della massa tumorale e dell'interessamento linfonodale il pz può venire escluso dalla chirurgia.

TUMORI T4 N0

Tumori T4 (massa tumorale molto importante) ed N0 (nessun coinvolgimento linfonodale).

Il trattamento di tali tumori è da sempre stato molto dibattuto...

La chemioterapia di induzione è

Sicuramente utile nel caso di tumori così sviluppati da essersi infiltrati a livello di strutture importanti come pericardio ed esofago. In tal caso infatti il tumore non è operabile per il coinvolgimento delle strutture precedentemente dette ma la chemioterapia di induzione può far regredire la massa sino ad un livello operabile.

Se il tumore è operabile conviene intervenire immediatamente fintanto che ne sussiste la possibilità. Verrà poi eseguita una chemioterapia adiuvante.

Ovviamente ciò è possibile solo per i tumori il cui trattamento non richiede una pneumonectomia (asportazione del polmone).

Nel caso di tumori così estesi da richiedere una pneumonectomia si cerca di ridurre la massa tumorale con una chemioterapia di induzione nella speranza di evitare l'asportazione del polmone.

Il trattamento dei tumori al polmone N4-T0 è dunque molto controverso... Pneumonectomia o radioterapia?

Chemioterapia di induzione o trattamento chirurgico immediato?› Attualmente sono in corso tutta una serie di trials clinici finalizzati a comprendere il ruolo della chirurgia per questi tumori al polmone particolarmente avanzati.› I risultati di alcuni studi eseguiti negli anni passati non evidenziavano una sostanziale differenza in termini di sopravvivenza tra pazienti che hanno eseguito radioterapia e pazienti che si sono sottoposti a un intervento chirurgico. Tuttavia, la stadiazione pre-operatoria e la chirurgia sono migliorate moltissimo negli ultimi anni e pertanto tali studi hanno perso di validità.

TUMORI DI STADIO 3B O SUPERIORE

• Interessamento dei linfonodi controlaterali alla massa tumorale o di quelli sovraclaveari.
• Pazienti esclusi dalla chirurgia e candidati a chemio-radioterapia definitiva.

NUOVE TERAPIE MEDICHE

• Se il tumore è in stadio molto avanzato non è possibile intervenire chirurgicamente e si agirà solo dal punto di vista medico.

Al giorno d'oggi la tipizzazione del tumore non è più sufficiente a guidare il trattamento. Sono infatti disponibili diversi farmaci che possono agire su particolari mutazioni tumorali eventualmente presentate dal pz. Pertanto, una volta identificato il tipo di tumore (es. adenocarcinoma) si prosegue cercando tutta una serie di mutazioni che ci restituiscono ulteriori informazioni sul tumore. Se il tumore presenta particolari mutazioni possiamo agire attraverso opportune terapie molecolari (target therapy), indirizzate verso delle specifiche mutazioni. Tali terapie molecolari possono sostituire o coadiuvare la chemioterapia. Se la mutazione PD-L1 è superiore al 50% è possibile effettuare l'immunoterapia.

CHIRURGIA TORACICA

Cosa affronteremo?

Vie d'accesso

• Toracotomia laterale
• Toracotomia posterolaterale

Vi sono poi altri tipi di toracotomie.

Le resezioni polmonari

• Pneumonectomia
• Segmentectomia

Enucleoresezione§ §Lobectomia WedgeTecnica§ § §La scissura Il tempo bronchiale Emostasi ed aerostasi§ §Il tempo vascolare La linfadenectomiaLe resezioni associate§ §Sleeve e tracheal sleeve Parete toracica§ Vena cava superioreVIE D’ACCESSOTORACOTOMIA LATERALEAnatomiaLa parete laterale trova nel muscolo gran dentato ilmuscolo più importante nell’esecuzione dellatoracotomia laterale: è attraverso le fibre del grandentato che si visualizza il polmone.Posteriormente abbiamo il gran dorsale e anteriormenteabbiamo il grande e il piccolo pettorale.Il posizionamentoÈ molto importante conoscere quale sia ildecubito in cui posizionare il paziente durantel’intervento chirurgico anche perché nonpoche delle complicanze legate agli interventipossono essere correlate a un incongruoposizionamento in sala operatoria.Se si deve eseguire una toracotomia lateraledestra il paziente viene posizionato in

decubito viene posizionato lungo il corpo del paziente, mentre l'arto superiore controlaterale viene flesso e appoggiato su un supporto morbido, come un cuscino. Questa posizione aiuta a garantire il comfort del paziente e a evitare la formazione di piaghe. Il lettino utilizzato durante la toracotomia laterale è dotato di una strumentazione che consente di abbassare i fianchi e la testa del paziente rispetto alla zona operativa. Questo processo, chiamato spezzatura o banding, permette una maggiore apertura dello spazio intercostale e una migliore esposizione dell'area in cui viene eseguita l'intervento chirurgico. In conclusione, durante la toracotomia laterale il paziente viene posizionato in decubito laterale controlaterale, con gli arti inferiori separati da un supporto morbido e l'arto superiore omolaterale flesso. Il lettino è dotato di una strumentazione che permette di abbassare i fianchi e la testa del paziente, favorendo una migliore esposizione dell'area operativa.

chirurgia viene sospeso: braccio in abduzione a 90° e gomito flesso a 90°. L'arto superiore controlaterale invece è disteso di fronte al paziente e rappresenta un'ottima via di accesso per l'arteria e alcune vie venose per l'anestesista.

TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE

Anatomia

Per quanto riguarda la toracotomia postero-laterale il muscolo che viene chiamato in causa è il muscolo grandorale.

Il posizionamento

Il posizionamento è differente rispetto alla toracotomia laterale: il paziente è sempre rivolto lateralmente sul lato controlaterale rispetto al lato di intervento ma l'arto superiore omolaterale è lasciato cadere con un opportuno strumento di protezione sull'arto superiore controlaterale per favorire la sovraelevazione della punta della scapola.

LE RESEZIONI POLMONARI ANATOMICHE

Per essere realizzate è necessario isolare, legare e suturare gli elementi costitutivi dell'ilo.

dell'unità funzionale che andiamo a resecare. Le strutture anatomiche sono il lobo, il polmone e il segmento, dunque gli interventi saranno chiamati: lobectomia, pneumonectomia e segmentectomia (resezione tipica). NON ANATOMICHE Per essere realizzate non prevedono l'isolamento, la legatura e la sezione degli elementi costitutivi di un ilo (che di fatto non c'è). Si tratta di resezioni più piccole e più periferiche. Gli interventi sono: wedge ed enucleoresezione. LA PNEUMONECTOMIA Anatomia Dalla trachea emergono un bronco principale di destra e un bronco principale di sinistra. Arterie: abbiamo il tronco comune dell'arteria polmonare che dall'arteria principale polmonare di sinistra e l'arteria principale polmonare di destra. Vene: a destra abbiamo tre vene polmonari ossia la vena polmonare superiore e media che confluiscono intrapericardiche nella vena superiore e la vena polmonare inferiore. A sinistra invece abbiamo la vena culminare e

la vena lingulare che danno la vena polmonare superiore e infine la vena polmonareinferiore.

Strumenti

Quelle che compaiono nell’immagine sono le steateler ossia le suturatrici:

• TA: toraco abdomen. È un presidioche consente solo la sutura dellastruttura sezionata con un bisturi alama fredda.
• ENDOGIA: endogastrointestinalanastomosis. Questo dispositivo tagliae cuce allo stesso tempo: è stataadoperata per le prime costruzioni dianastomosi grastrointestinalimeccaniche e per questo motivo sichiama ENDOGIA.

TECNICA in LOBECTOMIA

Anatomia

Entrambi i polmoni sono divisi in lobi.Ricordiamo che il polmone destro è più grande del sinistro e assolve al 55% della funzionalità ventilatoriadel paziente. Tuttavia, in costanza di condizioni patologiche gravi, come ad esempio un tumore, gli indici diperfusione variano in maniera sensibile (mismatch).

Come viene eseguita una lobectomia?

Una fettuccia vascolare (blu) va ad isolare la vena polmonare che è la

primastruttura che va isolata.

La scissuraI due lobi da un punto di vista anatomico sono in continuità attraverso untrancio di parenchima che prende il nome di scissura. Dunque, bisognaindividuare tale scissura (giallo) e definirla attraverso l’uso di suturatrici checonsentono di aprire la scissura e separare i due lobi evitando perdite aereeprolungate.

Una volta separati i due lobi a sinistra troviamo l’arteria polmonare. Anchel’arteria viene isolata attraverso una fettuccia vascolare (rossa). Ulteriorifettucce possono essere posizionate a livello di nervi ecc.

Il tempo vascolareSi sutura e seziona quindi la vena polmonare e si fa una legatura dei ramiarteriosi attraverso l’ENDOGIA.

Il tempo bronchialeSi prosegue con la sezione del bronco e la sua sutura che si esegue con il TA eun bisturi a lama fredda.

Water submersion testIl lobo viene quindi estratto e all’internodella cavità pleurica viene versatadell’acqua fisiologica sterile per

dell'organo interessato è un intervento chirurgico chiamato linfadenectomia. Durante questa procedura, vengono rimossi i linfonodi che ricevono il drenaggio dalla neoplasia. I linfonodi sono aggregati di cellule linfatiche che svolgono la funzione di drenare la linfa. In caso di infiammazione, infezione o flogosi, la produzione di linfa aumenta notevolmente. Tuttavia, la linfa può anche trasportare cellule tumorali secondarie. Pertanto, i linfonodi possono diventare siti di metastasi.