Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di chirurgia plastica

CASI CLINICI DI TRATTAMENTI CHIRURGICI

Nell'immagine riportata è possibile osservare un intervento di escearectomia eseguito in urgenza.

Nel caso in questione, l'escara aveva formato un grandissimo laccio a livello addominale e rischiava di sfociare in una sindrome compartimentale.

Nell'immagine sottoriportata è possibile osservare del tessuto necrotico e del tessuto fibrinoso (colorito biancastro).

Ogni volta che si effettua una medicazione, occorre cercare di rimuovere il più possibile la fibrina. Nonostante sia funzionale per la riparazione del tessuto, la fibrina tende infatti ad accumularsi, provocando l'arresto del processo di guarigione.

La fibrina può essere rimossa meccanicamente (curette) o attraverso l'uso di farmaci in grado di effettuarne una lisi chimica, come l'Iruxol (collagenasi).

L'applicazione dei prodotti farmaceutici solitamente può essere eseguita dal paziente in autonomia, mentre il debridement meccanico...

Necessita di un operatore qualificato.

TIMING (escarotomia ed escarectomia)

Quando devono essere effettuati gli interventi di escarotomia o escarectomia?

• Precocemente in caso di problemi circolatori o di ventilazione.
• In differita nel caso si verificassero dei problemi di cicatrizzazione della ferita, al fine di garantire il migliore esito funzionale ed estetico.

CICATRICI

Le cicatrici costituiscono una complicanza comune a tutte le tipologie di ustioni.

In particolare, occorre prevenire il più possibile la formazione di cicatrici ipertrofiche o cheloidee:

• cicatrice ipertrofica

Il volume della cicatrice aumenta eccessivamente.

Il tessuto fibroso si genera in grande quantità formando una cicatrice rilevata (bulging) e talvolta dolorante, che può anche limitare i movimenti articolari, ma tuttavia resta nei confini della lesione.

• cicatrice cheloidea

Il numero delle cellule componenti la cicatrice aumenta

eccessivamente› Risultato di una sovrapproduzione di collagene nel corso della guarigione patologica di una ferita.› Si tratta di una cicatrice che va molto al di la dei confini della ferita da cui origina per causefondamentalmente sconosciute ma che dipendono dalla predisposizione individuale ed anatomica.- Le cicatrici ipertrofiche e cheloidee devono essereovviamente trattate.- Solitamente i cheloidi vengono trattati attraversoinfiltrazioni di corticosteroidi. Se le infiltrazioni dicorticosteroidi non vanno a buon fine è addiritturapossibile ricorrere alla radioterapia.- In immagine: importante retrazione cicatriziale cheostacola l’apertura della bocca.

LIPOFILLING- Il prof. Klinger ha collaborato all’idea di utilizzare il lipofilling per migliorare l’esito delle ustioni.- Il grasso contiene al suo interno cellule staminali mesenchimali che stimolano, attraverso dei fattori dicrescita, la rigenerazione tissutale.- Si è dimostrato che

L'iniezione di tessuto adiposo opportunamente preparato, a livello del tessuto connettivo cicatriziale, migliora notevolmente l'outcome dei processi riparativi:

• diminuzione massiva della quantità di fibre collagene deposte
• proliferazione di cellule fibroblastiche e fibrocitiche che depositano nuova matrice
• ammorbidimento delle cicatrici
• diminuzione del dolore da cicatrici (le cicatrici imbrigliano infatti al loro interno le radici nervose provocando dolore)

Solitamente il tessuto adiposo viene prelevato dall'addome o dai fianchi.

Una volta prelevato il grasso viene centrifugato ed infine iniettato a livello del tessuto connettivo cicatriziale.

Pazienti con importanti retrazioni cicatriziali a livello articolare possono beneficiare di interventi di lipofilling associati a trattamento fisioterapico.

Il lipofilling infatti ammorbidisce il tessuto cicatriziale facilitando il trattamento fisioterapico successivo.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA-

Inizialmente la chirurgia plastica interveniva solo per interventi di tipo ampiamente demolitivo, come lemastectomie. Attualmente si interviene anche nel caso di quadrantectomie o tumorectomie, al fine di garantire alla paziente il migliore risultato estetico possibile.

DALLA RIMOZIONE DEL TUMORE ALLA FASE RIABILITATIVA (VISIONE D'INSIEME)

FASE DEMOLITIVA

Dunque, attualmente in senologia la chirurgia plastica interviene per ricostruire dopo interventi minimamente o ampiamente demolitivi:

• mastectomia semplice
• Rimozione della ghiandola mammaria nella sua interezza. In altre parole, viene asportato tutto ciò che si trova tra il piano cutaneo e il piano muscolare (grande pettorale e relativa fascia).
• Viene comunque lasciato un sottile strato di sottocute per garantire un minimo spessore.
• mastectomia radicale modificata
• mastectomia skin sparing / mastectomia skin nipple sparing
• Mastectomia attualmente più praticata.

skin sparing consiste nell'asportazione della ghiandola mammaria conservando la pelle ma asportando areola e capezzolo.

Nella mastectomie skin nipple sparing viene conservato anche il capezzolo. Il capezzolo garantisce una migliore identità del cono mammario e permette dunque di ottenere migliori risultati estetici.

Per comprendere se il capezzolo può essere conservato si fa innanzitutto affidamento sugli esami pre-operatori (es. risonanza).

Venendo meno il supporto vascolare della ghiandola può capitare che il capezzolo vada in necrosi, formando una crosta e staccandosi. Generalmente vale la pena di correre il rischio di necrosi del capezzolo in quanto al massimo, se dovesse verificarsi tale evenienza, il risultato sarebbe del tutto sovrapponibile a quello ottenibile con una mastectomia semplice.

quadrantectomia: Rimozione di singoli quadranti.

tumorectomia: Rimozione selettiva del tumore e di una piccola porzione.

di tessuto sano ad esso circostante.

RIMODELLAMENTO

In seguito a quadrantectomia o tumorectomia solitamente non vengono utilizzati impianti protesici per ricostruire il volume mammario.

Si effettua invece il cosiddetto rimodellamento, ovvero si scolla la ghiandola dal piano cutaneo e la si rimodella sino a costituire un cono omogeneo. Complessivamente il volume mammario si riduce (una parte della ghiandola mammaria è stata infatti asportata) ma almeno il cono mammario risulta omogeneo.

Se dopo il rimodellamento si evidenzia un'importante asimmetria si agisce di conseguenza (nello stesso intervento o in differita).

Asimmetrie nelle mammelle, soprattutto nei quadranti superiori, possono portare allo sviluppo di dolori come cervicalgie e dorsalgie. Pertanto, è fondamentale intervenire per risolvere l'asimmetria.

Le opzioni chirurgiche sono due:

• ridurre le dimensioni dell'altra ghiandola mammaria (mastoplastica di simmetrizzazione)

Eseguire del lipofilling nell'area ove è stato tolto il tumore. Il lipofilling oltre a ripristinare il deficit volumetrico permette di migliorare la qualità delle cicatrici, limitandone la dolorabilità.

FASE RICOSTRUTTIVA

• La fase di chirurgia plastica ricostruttiva inizia subito dopo la fase demolitiva.
• Dopo gli interventi di mastectomia è possibile intraprendere due principali percorsi chirurgici:
• ricostruzione immediata con protesi definitiva
• ricostruzione in 2 tempi (espansore + protesi)
• In realtà è anche possibile effettuare una:
• ricostruzione con lembi autologhi miocutanei

RICOSTRUZIONE IMMEDIATA

Solitamente si preferisce effettuare una ricostruzione immediata con protesi definitiva, eseguita subito dopo il processo demolitivo. In tal modo si evita un ulteriore successivo intervento chirurgico.

La ricostruzione immediata può essere eseguita in due modi:

• protesi pre-pettorale
• protesi

installato subito sotto il tessuto cutaneo e sottocutaneo• àprotesi retro-pettorale protesi infilata al di sotto del muscolo grande pettorale› Attualmente il gold standard.

Protesi pre-pettorale vs protesi retro-pettorale- La copertura del muscolo pettorale offre all’impianto protesico un buon livello di protezione.› Pertanto, se l’impianto protesico è impiantato direttamente sotto la cute (protesi pre-pettorale) c’è unrischio di estrusione dell’impianto protesico più elevato rispetto al caso di intervento retro-pettorale.- Inoltre, il tessuto muscolare può assolvere anche ad una funzione di tipo estetico.› Molto spesso a livello del polo superiore della mammella il profilo protesico resta un pochino piùevidente. La copertura muscolare del grande pettorale smussa i contorni rendendo il risultatoesteticamente migliore.- Il sollevamento del muscolo pettorale non determina particolari deficit

funzionali ma si correla piuttosto a problematiche relative al dolore.

Le fasce che rivestono il tessuto muscolare sono riccamente innervate.

Pertanto, lo scollamento del muscolo pettorale rispetto al piano fasciale sottostante può causare ulteriore dolore rispetto a quello derivante dalla mastectomia.

Ultimamente si sta riscoprendo la vecchia filosofia chirurgica della protesi pre-pettorale.

Oggi le protesi pre-pettorali possono infatti essere rivestite dalle cosiddette matrici dermiche acellulari (ADM).

Le ADM sono rivestimenti composti da vere e proprie matrici dermiche di derivazione porcina o bovina. Ovviamente tali matrici subiscono tutta una serie di trattamenti industriali atti ad evitare eventuali reazioni antigeniche.

Le ADM rivestono la protesi garantendole una migliore integrazione con il tessuto circostante.

L'utilizzo di protesi pre-pettorali consente di ridurre il dolore post-operatorio e di limitare il rischio di contratture.

capsulari.› Basti pensare che dopo gli interventi di chirurgia additiva retroghiandolare (per molti versi simili agli interventi di protesi pre-pettorale), ovvero dopo l’inserimento di una protesi dietro la ghiandola mammaria al fine di aumentare le dimensioni del seno, il dolore è praticamente assente.

La contrattura capsulare è una complicanza abbastanza comune negli interventi protesici. Normalmente attorno alla protesi si forma una sorta di capsula, derivante dalla reazione da corpo estraneo messa in atto dall’organismo. Può capitare che tale capsula si contragga, provocando dolore. L’utilizzo di protesi pre-pettorali con matrici dermiche riduce di molto il rischio di contratture capsulari.

Le protesi pre-pettorali si associano ad una migliore sintomatologia dolorosa post-intervento. Il gran pettorale non viene sollevato e la fasce connettivali non sub