Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di cardiologia

ISTOLOGIA VIRTUALE

L'istologia virtuale è stato uno strumento importante non tanto nella clinica ma più che altro nello studio delle placche aterosclerotiche. In base alla densità e al colore è possibile stabilire come è composta la placca. Nello studio riportato attraverso una sonda e l'istologia virtuale sono state indagate le placche aterosclerotiche nella loro composizione. Questo studio ha dimostrato che la presenza di un cappuccio sottile, un lume ridotto, una placca significativa definivano insieme una buona percentuale di pazienti che avrebbero potuto avere patologia coronarica clinicamente espressa. Inoltre grazie a questo studio è stato possibile osservare l'evoluzione del cappuccio fibroso (le tre opzioni viste precedentemente). La possibilità di regressione o progressione della placca è un fattore confondente nella definizione della prognosi.

IL PAZIENTE VULNERABILE- Il paziente vulnerabile è un paziente

con una placca, un miocardio e un sangue vulnerabili.- Si tratta di un paziente con predisposizione a formare trombi.- Allo stato odierno la rottura e l'erosione di placca sono determinate anche da fattori predisponenti la trombosi presenti nel sangue.- Se prevalgono i fattori predisponenti la trombosi si avrà un evento ischemico acuto.- Se invece prevalgono i fattori che resistono alla trombosi si avrà una rottura temporanea della placca senza manifestazione clinica con peggioramento della placca. TIPI DI ATEROSCLEROSI Abbiamo tre tipi di aterosclerosi: - Non ostruttiva - Ostruttiva con elementi infiammatori - Ostruttiva senza elementi infiammatori TOMOGRAFIA OTTICA Grazie alla tomografia ottica possiamo definire con grande precisione il cappello fibroso. ECOGRAFIA INTRAVASCOLARE NUMERO DI PLACCHE La presenza di una malattia di più vasi predispone alla rottura della placca e dunque alla manifestazione clinica dell'infarto. ELEMENTI APERTI - La fissurazione della placca - L'erosione della placca - L'ulcerazione della placca - La rottura della placcaplacca è spesso asintomatica e contribuisce alla progressiva crescita della placca più che contribuire alla occlusione della coronaria. • La fissurazione non è presente nel 30-50% dei pazienti con SCA. • L'infiammazione gioca un ruolo decisivo nell'eziologia della SCA e si ritiene che l'attivazione delle cellule infiammatorie nella lesione culprit sia causa dell'instabilità coronarica in tutti i pazienti. • Il 40% dei pazienti con SCA ha livelli molto bassi di proteina C reattiva. • L'angiografia non evidenzia ostruzioni coronariche in 1/3 dei pazienti con sintomi di SCA, innalzamento della troponina e/o alterazioni della ripolarizzazione. CARDIOPATIA ISCHEMICA La cardiopatia ischemica è la manifestazione clinica dell'ischemia coronarica. La cardiopatia ischemica comprende (da ricordare bene): - SINDROME CORONARICA CRONICA: prima si parlava di coronaropatia cronica stabile mal'aggettivo stabile nondescriveva in modo esatto la sindrome che era tutt'altro che stabile.

SINDROMI CORONARICHE ACUTE: con il termine di Sindromi Coronariche Acute (SCA) si definiscono complessivamente tutte le manifestazioni cliniche a carattere acuto della cardiopatia ischemica. Esse comprendono uno spettro di manifestazioni cliniche a gravità crescente:

• Angina instabile
• NSTEMI
• STEMI
• Morte cardiaca improvvisa

Le due sindromi riconoscono un movente fisiopatologico comune:

• erosione/ulcerazione/rottura della placca aterosclerotica
• esposizione della matrice subendoteliale
• trombosi coronarica

IN CHI CERCARE LA MALATTIA CORONARICA?

• Nel sospetto di coronaropatia: sintomatici e asintomatici (?)
• In chi ha aritmie
• Nella valutazione preoperatoria per la chirurgia non cardiaca.
• Valvulopatici
• Cardiomiopatie
• Ipertensione polmonare
• Diabetici
• Nefropatici

Oggi si indagano molto i fattori di rischio: dunque un soggetto che fa poca attività fisica anche

asintomatico dovrebbe essere sottoposto ad esami.

CovidIl COVID è una malattia respiratoria che da un basso coinvolgimento cardiaco pur avendo una predisposizione trombotica abbastanza importante.

ANGINA PECTORIS STABILE (CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA)

Sono importanti per fare diagnosi:

• Esame fisico
• ECG
• Esami non invasivi:
  • Tra gli esami funzionali (test provocativi): test ergometrico, eco-stress, RM da stress, scintigrafia miocardica (il radio-tracciante si deposita in base alla perfusione delle zone. No captazione nelle zone ischemiche). Normalmente per mettere sotto stress il paziente lo si fa pedalare per un certo intervallo di tempo. In alcuni casi specifici per generare lo stress si usa un farmaco chiamato dipiridamolo che provoca una dilatazione delle arterie coronariche o la dobutamina che mette il cuore sotto stress adrenergico.
  • Tra gli esami anatomici: TC coronarica.
• Esami invasivi: angiografia coronarica. Con un catetere inserito dall'arteria del

polso si raggiungonole coronarie e si inietta il mezzo di contrasto per osservare le coronarie. Uno studio - In questo studio vengono messi in relazione vari end-points con la presenza dei sintomi anginosi. Già la presenza di tali sintomi è un fattore importante nella stratificazione del rischio del paziente. - Esistono tuttavia anche pazienti che hanno ischemia silente. - Se dobbiamo dare una priorità la daremo ai pazienti che hanno angina e quindi sintomi.

PTP = PROBABILITÀ PRE TEST

Che probabilità ha il paziente di avere realmente una cardiopatia ischemica? Quando abbiamo un paziente con sospetta cardiopatia ischemica cronica dobbiamo capire se il dolore nasce dalle coronarie oppure è un dolore di altro tipo: artrosico, per infiammazione del punto costocondrale, per pericardite… Il valore del PTP è proporzionato a età, sesso e altri fattori di rischio. In base al PTP faccio i test o meno. I test provocativi non vanno fatti

in:

- chi ha un PTP maggiore di 85%

- chi ha un PTP di meno di 15%.

Dalla tabella qui riportata possiamo osservare che sono poche le categorie a cui non vanno fatti i test provocativi: i rettangoli in azzurro rappresentano tutte quelle categorie a cui spettano i test.

Una probabilità sotto il 15% si presenta soprattutto in donne giovani senza un dolore al petto e in donne giovani con un’angina atipica (dolore diverso da quello tipico dell’angina).

In queste categorie fare i test provocativi non ci è utile perciò si evitano.

Una probabilità sopra l’85% si presenta in pochi casi: soprattutto in maschi anziani con un dolore anginoso tipico.

Il dolore da angina è diffuso, oppressivo, retrosternale, irradiato al giugulo, dà senso di sudorazione o coinvolgimento viscerale. Se non c’è il coinvolgimento viscerale non è angina! In genere il dolore da angina dura 20 minuti massimo, se perdura probabilmente il paziente sta avendo un

infarto (attacco acuto). In queste categorie con probabilità alta conviene procedere direttamente allo studio angiografico.

Nello schema riportato tratto dalle ultime linee guida sulla CCS vediamo che vi sono diversi step per arrivare a diagnosi di CCS.

Nello STEP 5 abbiamo già un'idea di quale sia la probabilità: può essere molto bassa o molto alta.

Nella molto bassa ovviamente non si fanno test diagnostici mentre in quella alta si va direttamente all'esame angiografico.

Nel mezzo è possibile fare test: la scelta del test varia in base al paziente.

In base a quanto detto l'area coperta dal test provocativo è quella centrale.

• Bassa probabilità: scarso utilizzo di esami
• Alta probabilità: rivolgersi direttamente a esami più sofisticati, di secondo livello.

VALORE DEI TEST PROVOCATIVI

La prova sotto sforzo (test ergometrico) ha perso valore negli ultimi anni.

Tuttavia tale test viene comunque molto utilizzato per

La sua semplicità, perché è effettuabile facilmente e perché fornisce buone informazioni, anche se imprecise.

La tac coronarica, la PET, l'eco stress, la RM sotto stress e la scintigrafia rappresentano degli esami più utili in termini predittivi.

Ovviamente però si tratta di esami più complicati da mettere in atto.

La risonanza magnetica da stress è la più utile ma anche difficile da eseguire.

Va valorizzata l'eco-stress che è utilizzata sempre più frequentemente con dei costi limitati e un impegno temporale limitato.

Test ergometrico

Nel test ergometrico il segno di ischemia è rappresentato dal sottoslivellamento del tratto ST.

In immagine sono riportati nelle diverse figure sottoslivellamenti da modesti a importanti.

Con immagine A la diagnosi non è certa mentre con sottoslivellamenti più marcati si può fare diagnosi.

Il tratto ST è legato all'endocardio.

L'endocardio va in crisi primaperché gli arriva prima meno sangue rispetto ad altre zone. Scintigrafia miocardica Possiamo osservare dalle immagini che la captazione sparisce sottosforzo-> ischemia inducibile. Siccome la scintigrafia richiede un radioisotopo è riservata a casispeciali. Studio Courage Con questo studio si vuole provare che: La correzione di stenosi nel paziente con anginaSTABILE porta pochi vantaggi in termini disopravvivenza. È più importante il controllo dei fattoridi rischio. Si tratta di uno studio randomizzato su 2 gruppi: § gruppo 1: trattato con angioplastica + OMT § gruppo 2: trattato unicamente con OMT -optimal medical therapy (controllo dei fattori dirischio). Dal grafico è possibile osservare che le linee sono uguali in termini di sopravvivenza. Cambia lasintomatologia. Dunque non c'è bisogno di dilatare l'arteria per la sopravvivenza: il beneficio sta unicamente nei sintomi. L'angioplastica

Va fatta in chi ne ha realmente bisogno: certo è che se gli esami dimostrano che l'area ischemica è ampia (più del 10%) allora c'è l'indicazione a intervenire, perché l'evoluzione può essere negativa.

SINDROME CORONARICA ACUTA

Distinguiamo:

• NSTEMI – non c'è sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento o onde T negative). Chiusura parziale del vaso. Si accompagna con erosione di placca.
• STEMI – c'è sopraslivellamento dell'ST. Infarto a pieno lume. Si accompagna spesso con rottura di placca.

PERCORSO DIAGNOSTICO