Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di bioingegneria elettronica e informatica

La tele-riabilitazione

La teleriabilitazione rappresenta sicuramente un argomento molto caldo al momento: con la pandemia c'è stato un crescente interesse da parte di tutti verso questo ambito.

Telemedicina e teleriabilitazione

Le linee di indirizzo nazionali telemedicina del Ministero della Salute del 2014 inquadrano la teleriabilitazione nell'ambito più generale della telemedicina.

Il documento “Telemedicina - linee di indirizzo nazionali” del Ministero della Salute (documento licenziato dal Consiglio Superiore di Sanità il 10/07/2012 e approvato dalla Conferenza Stato Regioni il 20/02/2014) definisce la telemedicina come:

“modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. La telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti. [...] La telemedicina deve altresì ottemperare a tutti i diritti e obblighi propri di qualsiasi atto sanitario.”

Classificazione dei servizi di telemedicina

Dal documento sopracitato è rilevabile una classificazione dei servizi di telemedicina:

• Telemedicina specialistica
  • Televisita: atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente. Il collegamento deve consentire di vedere e interagire con il paziente e deve avvenire in tempo reale.
  • Teleconsulto: indicazione di diagnosi e/o di scelta di una terapia senza la presenza fisica del paziente. Si tratta di un’attività di consulenza a distanza fra medici.
  • Telecooperazione sanitaria: consistente nell’assistenza fornita da un medico o altro operatore sanitario ad un altro medico o altro operatore sanitario impegnato in un atto sanitario. Un terapista è con il paziente e l’altro a distanza.
• Telesalute: permette a un professionista medico di interpretare a distanza i dati necessari al telemonitoraggio e alla presa in carico di un paziente.
• Teleassistenza: presa in carico della persona anziana o fragile a domicilio, tramite la gestione di allarmi, di attivazione dei servizi di emergenza, di chiamate di “supporto” da parte di un centro servizi. La teleassistenza ha un contenuto prevalentemente sociale, con confini sfumati verso quello sanitario.

Nel documento del Ministero della Salute la Riabilitazione viene citata come una delle finalità della telemedicina. La TeleRiabilitazione viene menzionata tra gli ambiti della Telemedicina Specialistica. Nel documento del 2014 però non viene fornita una definizione specifica per la TeleRiabilitazione.

Definizione di teleriabilitazione - Regione Lombardia

Regione Lombardia in una delibera del 2018 (determinazioni in ordine alla gestione del servizio sociosanitario per l’esercizio) fornisce una definizione di TeleRiablitazione:

Per tele-riabilitazione si intende la possibilità per il paziente di proseguire, in parziale autonomia al domicilio, esercizi e attività di riabilitazione cognitiva o neuro-motoria già avviati in forma ambulatoriale o domiciliare, prescritti dallo specialista curante (fisiatra, neurologo, geriatra) ed eseguiti con il controllo a distanza (TELE-PRESENZA) di professionisti abilitati. Questo, attraverso l’utilizzo di strumenti informatici accessibili via web (smartphone, tablet e computer) o di specifici dispositivi tecnologici.

La tele-riabilitazione integra, ma non sostituisce, la normale attività riabilitativa ambulatoriale o domiciliare. Le esperienze di ricerca e i modelli di buona pratica suggeriscono che la tele-riabilitazione è gradita ai pazienti, favorisce l’empowerment e l’adesione alle terapie e può migliorare gli esiti dei percorsi di cura.

Nella delibera vengono inoltre definiti due ambiti di applicazione della Teleriabilitazione (Neuro-Motoria e Cognitiva) con differenti modalità di erogazione:

• Gli esercizi di tele-riabilitazione neuro-motoria gestiti a domicilio devono essere seguiti in tele-presenza del fisioterapista assegnato.
• Gli esercizi di riabilitazione cognitiva - in forma di video, exer-games o altra modalità validata - potranno essere gestiti in autonomia dal paziente anche senza la necessità di tele-presenza, ma il neuropsicologo seguirà con modalità informatiche i suoi progressi e garantirà, dopo la valutazione iniziale, accessi domiciliari o ambulatoriali di verifica e controllo diretto.

In entrambe le modalità, il fisioterapista o il neuropsicologo verificheranno l’aderenza al programma del paziente, i risultati e l’eventuale necessità di adeguamenti del programma riabilitativo, in accordo con lo specialista curante.

Definizione di teleriabilitazione – Istituto Superiore di Sanità

L’Istituto Superiore di Sanità fornisce una definizione piuttosto ampia di TeleRiabilitazione nell’ambito del documento “Indicazioni ad interim per servizi sanitari di telemedicina in pediatria durante e oltre la pandemia COVID-19” dell’ottobre 2020:

Attività di riabilitazione condotta da remoto per mezzo di tecnologie digitali e robotiche. Strumento importante per garantire la continuazione al domicilio di attività di riabilitazione motoria e cognitiva con la possibilità di controllarne i risultati a distanza.

Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina

Finalità sanitarie dei servizi di telemedicina elencate in “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina”:

• Emergenze sanitarie: utile per scambiare informazioni cliniche e raggiungere in videochiamata i soccorritori. Agevola la gestione dei pazienti critici direttamente sul luogo del recupero.
• Controllo delle patologie di particolare rilievo per la governance del SSN: permette di programmare l’iter medico-assistenziale necessario per gestire sia l’evoluzione della malattia sia la condizione clinica generale dei pazienti. Esempi di patologie: cardiovascolari, respiratorie, endocrinologiche e del metabolismo, autoimmuni, etc.
• Accessibilità ai servizi diagnostici e continuità assistenziale: in grado di erogare prestazioni e trasferire informazioni senza far muovere il paziente. Garantisce la continuità delle cure a distanza migliorando la presa in carico delle cronicità. Utile nei casi di prolungati periodi di assistenza e/o supporto: e.g. disabilità, disagi psicosociali, riabilitazione, etc.
• Controllo e monitoraggio a distanza: permette di tenere sotto controllo medico il paziente classificato a rischio di sviluppare determinate patologie oppure già affetto da patologie con rischio di complicazioni.
• Certificazione medica in telemedicina: «la certificazione medica non è impossibile a priori ma per non perdere i requisiti di veridicità e validità occorre stabilire in quali casi sia possibile garantire l’appropriato contatto medico-paziente, l’acquisizione certa delle informazioni anamnestiche e la rilevazione certa dei dati e dei segni obiettivabili anche in telemedicina».

Ambiti trattati in “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina”:

• Televisita: atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente.
• Teleconsulto medico: atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata, riguardo alla situazione clinica di un paziente basandosi primariamente sulla condivisione di dati clinici
• Teleconsulenza medico-sanitaria: consta nella richiesta di supporto da parte di un professionista sanitario ad un altro professionista sanitario per lo svolgimento di attività sanitarie, in presenza del paziente o in differita. Il professionista interpellato fornisce all’altro indicazioni utili a prendere decisioni o a eseguire azioni assistenziali. È preminente l’interazione tramite videochiamata ma è necessario poter anche condividere dati clinici.
• Teleassistenza da parte di professioni sanitarie (infermiere, fisioterapista, logopedista, ecc): ha lo scopo di agevolare il corretto svolgimento di attività assistenziali da parte del paziente o caregiver.
• Telerefertazione: relazione rilasciata dal medico che ha sottoposto il paziente a esame clinico o strumentale.

Non è trattata la teleriabilitazione che viene rimandata a un successivo documento.

Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione – Novembre 2021

Documento approvato dalla conferenza stato regioni nella seduta del 18/11/2021.

La teleriabilitazione consiste nell’erogazione a distanza di prestazioni e servizi intesi ad abilitare, ripristinare o migliorare, o comunque mantenere il funzionamento psicofisico di persone con disabilità o disturbi o a rischio di svilupparli. È un’attività sanitaria di pertinenza dei professionisti sanitari e può richiedere la collaborazione di caregiver oltre che di prestazioni complementari. Le prestazioni di teleriabilitazione possono essere fruite da qualsiasi luogo assistenziale e vanno comprese anche quelle volte alla valutazione del corretto utilizzo di ausili, ortesi e protesi.

Tale definizione rimane comunque ancora troppo ampia. È interessante che venga considerato anche l’ambito di valutazione degli ausili.

Ambiti di applicazione

Ambiti di applicazione in “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie”:

• Motoria
• Del comportamento
• Cognitiva
• Cardiologica
• Neuropsicologica
• Polmonare
• Occupazionale
• Della comunicazione
• Della deglutizione
• Valutazione a distanza del corretto utilizzo di ausili, ortesi e protesi

Teleriabilitazione sincrona e asincrona

- Teleriabilitazione sincrona o tele-presenza: il paziente esegue gli esercizi al proprio domicilio sotto la diretta supervisione di un terapista che, collegato da remoto tramite un sistema di videocomunicazione, può guidare e correggere il paziente in tempo reale. Il sistema può includere appositi strumenti per supportare il terapista nella somministrazione degli esercizi (e.g. filmati, software di VR, ...).

- Teleriabilitazione asincrona: il paziente esegue gli esercizi in autonomia al proprio domicilio supportato da appositi strumenti che propongono le attività da svolgere (e.g. software per la stimolazione cognitiva). Al termine degli esercizi, i risultati delle attività svolte vengono inviati al clinico che ne monitora l’andamento ed eventualmente le modifica.

Vantaggi e svantaggi della teleriabilitazione

Nella teleriabilitazione asincrona il paziente può pianificare le sedute all’orario che desidera.

• Tipicamente c’è un programma giornaliero/settimanale ma il paziente può scegliere in che momento della giornata svolgere gli esercizi (a meno che non ci sia indicazione particolare del terapista).
• Nella teleriabilitazione asincrona un solo clinico può seguire molti pazienti.
• La teleriabilitazione sincrona permette di supervisionare e correggere l’esecuzione degli esercizi in tempo reale.
• Generalmente nella teleriabilitazione sincrona c’è una miglior compliance del paziente dal momento che viene «chiamato» dal terapista.
• Le modalità di rimborso da parte del SSN/SSR sono più chiare nella teleriabilitazione sincrona rispetto che nella riabilitazione classica. Le modalità di rimborso per l’asincrona non sono chiarissime.

Le tecnologie abilitanti per la teleriabilitazione

• Computer, smartphone e tablet (ampiamente diffusi in tutta la popolazione – la pandemia ha sicuramente contribuito).
• Piattaforme di videocomunicazione (non qualsiasi piattaforma la piattaforma deve soddisfare determinate caratteristiche).
• Sensori per la rilevazione del movimento, della forza e dell’equilibrio.
• Dispositivi medici per la rilevazione di parametri vitali (più per la telemedicina).
• Software per esercizi riabilitativi (serious games o exergames).
• Realtà virtuale più o meno immersiva.
• Robotica.
• Infrastruttura di comunicazione e storage: internet e cloud. Senza i dispositivi non comunicano.

Piattaforme per televisite

• Connessione audio-video.
• Televisite «molti a molti»:
  • Un operatore con più pazienti (riabilitazione di gruppo).
  • Più operatori con un paziente (in caso serva equipe multidisciplinare).
  • Più operatori con più pazienti.
• Messaggistica (chat).
• Condivisione del desktop o di una specifica applicazione.
• Condivisione di documenti: filmati, foto, documenti (e.g. referti), ...
• Controllo da remoto del computer o di specifiche applicazioni (sia lato operatore che paziente).

È importante che siano integrati nell’infrastruttura dei sistemi informativi aziendali già presenti nell’ospedale:

• Database dei pazienti.
• Centro Unico Prenotazioni (CUP): agende trattamenti e visite.
• Software per la rendicontazione/fatturazione.
• Database degli operatori: accesso tramite «credenziali aziendali».

Insomma: non posso usare Skype: cioè lo posso fare ma poi risulta più complessa la rendicontazione.

Aspetti fondamentali da tenere in considerazione sono usabilità e accessibilità, in particolare dal lato paziente.

Usabilità: i pazienti, in particolare alcune tipologie (anziani, bambini…), dovrebbero poter utilizzare la piattaforma nel modo più semplice possibile.

Accessibilità: idealmente il paziente dovrebbe semplicemente accendere il dispositivo (PC, Tablet, Smartphone), far accesso alla piattaforma (con possibilità di memorizzare le credenziali per i successivi accessi) e attendere la chiamata del terapista.

Normative

Un altro aspetto importante da tenere in considerazione è quello delle NORMATIVE.

• Protezione dei Dati Personali (Privacy).
• La teleriabilitazione, che si inquadra nella telemedicina, è considerata un atto sanitario. Quindi le piattaforme utilizzate per erogare servizi di teleriabilitazione devono (dovrebbero) rispondere ai requisiti posti dalle normative vigenti:
  • sulla protezione dei dati personali (Global Data Protection Right - GDPR) [1]
  • sull’utilizzo di Dispositivi Medici (Medical Device Regulation – MDR) [2]

[1] Regolamento UE 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati.

[2] Regulation (EU) 2017/745 of the European Parliament and of the Council of 5 April 2017.

Global Data Protection Right – GDPR

È la normativa Europea in materia di trattamento dei dati personali.

È entrata in vigore nel maggio del 2018.

La norma prevede tra le altre cose che i dati siano “trattati in maniera da garantire un'adeguata sicurezza dei dati personali, compresa la protezione, mediante misure tecniche e organizzative adeguate, da trattamenti non autorizzati o illeciti e dalla perdita, dalla distruzione o dal danno accidentali (“integrità e riservatezza”)”.

Tra le misure tecniche per garantire la sicurezza vengono citate la pseudonimizzazione e/o la criptazione dei dati che possano permettere il riconoscimento di un singolo individuo.

Per motivi di protezione dei dati sanitari, non si possono usare piattaforme commerciali che non assicurano una protezione adeguata dei dati.

Medical Device Regulation - MDR

È il regolamento Europeo relativo ai dispositivi medici.

Entrata in vigore: inizialmente prevista a partire dal 26 Maggio 2020, slittata al 26 Maggio 2021 a causa dell’emergenza COVID-19.

Sostituisce le Direttive:

• 93/42/CEE per i Dispositivi Medici (Decreto Legislativo 46/97)
• 90/385/CEE per i Dispositivi Medici Impiantabili Attivi (Decreto Legislativo 507/92)

Si applica anche ai software utilizzati per scopi clinici (e.g. per fare diagnosi) e/o in associazione a dispositivi medicali (e.g. software per visualizzare dati da pulsossimetro, sfigmomanometro, ...).

Classi di rischio dei dispositivi medici

Classificazione dispositivi su base:

• Destinazione d’uso.
• Rischio, comprensivo del concetto di invasività (non invasivo, invasivo, invasivo di tipo chirurgico, impiantabile).
• Durata dell’utilizzo (temporaneo, a breve termine, a lungo termine).

Anche i software, che rientrano in classe IIa, devono rispondere alla normativa MDR.

I sensori

Sensori per la rilevazione del movimento

Telecamere RGB-D (Red Green Blue – Depth)

Le «depth-cameras» o telecamere RGB-D sono sensori in grado di integrare l’informazione bidimensionale di una normale telecamera con quella della profondità (ovvero della distanza dal sensore della telecamera) a cui si trovano gli oggetti nella scena inquadrata.

Esistono diverse tipologie di telecamere 3D ad esempio:

• A luce strutturata
• A tempo di volo (Time of Flight – TOF)
• Stereofotogrammetria (triangolazione stereoscopica)

Telecamere RGB-D a «Luce Strutturata»

Proiezione di un pattern di luce infrarossa direttamente sulla superficie dell’oggetto. La deformazione del reticolo di luce indotta dalla superficie dell'oggetto viene acquisita tramite una telecamera e sfruttata per il calcolo delle coordinate tridimensionali.