Fisioterapia - Appunti su bendaggio e distorsione di caviglia

Tecniche di bendaggio funzionale

Mattia Sinatra

Perché bendare?

- Gli effetti del bendaggio dipendono sia dall’applicazione effettuata sia dal materiale utilizzato.

- In generale, il bendaggio funzionale viene utilizzato per i seguenti scopi:

• Contenere
• Limitare il ROM articolare
• Stabilizzare
• Supportare la funzione di tendini e muscoli
• Limitare lo stress sulle strutture
• Migliorare la propriocezione
• Linfodrenaggio
• Supporto psicologico

› Il pz può ricevere grande beneficio psicologico dal bendaggio. Possiamo sfruttare tale effetto psicologico per migliorare la compliance del pz.

- Possiamo quindi affermare che il bendaggio serve soprattutto per conservare le strutture sottostanti.

“Prevenire il danno o facilitare l’uso in sicurezza di un’articolazione danneggiata sia durante la fase acuta sia durante la fase riabilitativa” (McLean 1989)

Materiali impiegati

- La scelta del materiale dipende ovviamente dal nostro scopo.

› Differenti materiali hanno infatti diverse funzioni e possono o aiutare a prevenire il danno o facilitare l’uso.

- Distinguiamo pertanto bendaggi adesivi e non adesivi e bendaggi elastici e anaelastici.

à Esempio: tensoplast adesivo e elastico

- Fra i materiali più “sofisticati” ritroviamo:

• Taping elastico adesivo tipo kinesiotaping
• Taping medicato (es. bendaggio all’ossido di zinco per combattere l’edema e l’infiammazione)
• Taping coesivo anaelastico/elastico

› Si tratta di un materiale auto-adesivo (dopo un giro completo il materiale si appiccica su sé stesso).

Perché si chiama bendaggio "funzionale"?

- Scopo del bendaggio non è mai evitare del tutto il movimento. Il bendaggio funzionale costituisce infatti un supporto al movimento, nel rispetto dell’anatomia e della biomeccanica.

- Finalità del bendaggio funzionale:

• Prevenzione (per evitare il danno)
• Riabilitazione (per aiutare nel trattamento del danno)

Quali sono le articolazioni che ha senso bendare?

- Si possono bendare quasi tutte le articolazioni! Ma quali sono le articolazioni più spesso bendate e quindi anche maggiormente studiate?

- Per scoprirlo andiamo su PubMed e scriviamo nella barra di ricerca “athletictape” (termine mesh di carattere generale).

- Escono 845 risultati, così suddivisi:

1. Caviglia (241)
2. Ginocchio (155)
3. Spalla (105)
4. Anca (43)
5. Gomito (32)
6. Polso (26)
7. Dita (26)

- “I siti più comuni di applicazione sono la caviglia e il piede.” (McLean 1989)

Caviglia

- Per approfondire gli effetti del bendaggio utilizzeremo studi scientifici inerenti al distretto caviglia in quanto, come detto in precedenza, tale articolazione risulta essere quella maggiormente studiata e bendata. Ovviamente tali informazioni sono rapportabili anche alle altre articolazioni.

Distorsione di caviglia

- Esistono due principali tipologie di distorsione di caviglia:

• Distorsione in inversione (in assoluto le più frequenti)
• Distorsione in eversione

Quali sono le strutture più spesso danneggiate?

- Le strutture più spesso danneggiate sono ovviamente i legamenti. In particolare, l’87% delle lesioni legamentose sono quelle laterali (McLean 1989).

à Solo i legamenti vengono lesionati? No! Stiramenti, strappi muscolari, avulsioni, instabilità...

Quali sono gli effetti del taping sulla caviglia?

1. Limitazione del R.O.M.
2. Cambiamenti sistema sensorimotorio
3. Controllo posturale ed equilibrio

1. Limitazione R.O.M.

- Storicamente la limitazione passiva del range è quella più studiata (tramite roentgenography e la goniometria).

- Come sono stati effettuati tali studi? Per la misurazione del ROM sono state utilizzate apposite tavolette che consentivano esclusivamente movimenti di inversione (sull’asse sub-talare).

- In scarico (paziente seduto) riduzione dal 37% al 61% del talar tilt rispetto al ROM disponibile.

- In carico (soggetto in piedi su apposita pedana trap door) movimento ridotto fino a 30°/50°.

- Per avere un’inversione utile alla distorsione il movimento dovrebbe essere > di 63° (Vaes 2001).

- Quindi riassumendo… Con il bendaggio il ROM disponibile sull’asse subtalare rimane in carico del 62% (limitazione del 40%) vs in scarico del 47% (limitazione del 53%).

- Fisiologicamente durante il cammino diminuisce l’angolo di supinazione al contatto calcaneare. In altre parole, quando carico sulla caviglia il calcagno tende ad andare in valgismo. I muscoli tibiali anteriore e posteriore limitano proprio la caduta in valgismo del calcagno.

- Clinicamente si è osservato che il bendaggio di caviglia determina una riduzione dell’angolo di supinazione calcaneare prima del contatto al suolo. Ciò risulta abbastanza ovvio in quanto il bendaggio cerca di mantenere il calcagno in “valgismo”, al fine di limitare il rischio di distorsioni in inversione.

› Il bendaggio permette pertanto di ottenere un aumento della quantità di inversione necessaria al raggiungimento del limite articolare (“danno”).

Studio clinico

- Lo studio clinico in questione si proponeva di valutare gli effetti di un bendaggio di supporto alla volta plantare per combattere il piede piatto.

- Il parametro di valutazione era l’altezza dell’osso navicolare durante il carico.

• à Figura A e B bendaggio McConnell
• à Figura C bendaggio tipo KinesioTaping
• à Figura D Sham tape

› Per sham tape si intende un taping fittizio, un pezzo di benda disposto in modo casuale che ci serve per evitare l’effetto placebo nel gruppo dei non trattati.

- I risultati mostrano che il Tape Rigido limita significativamente il Navicular Drop durante la corsa, la stazione eretta e la posizione seduta.

Take home message

- Possiamo utilizzare il bendaggio funzionale per aiutare il pz ad avere una sorta di biofeedback sul mantenimento della volta plantare e dargli così un supporto durante il nostro trattamento.

2. Cambiamenti sistema sensorimotorio

- Il bendaggio funzionale non produce cambiamenti nella sensazione di posizione dell’articolazione né per la flessione plantare e dorsale né nei movimenti di inversione/eversione.

- Durante il meccanismo lesionale di una distorsione in inversione i muscoli peronei si attivano per limitare il danno. In altre parole, quando il movimento inizia a divenire eccessivo o si verifica troppo velocemente, i muscoli peronei si attivano per limitare l’inversione.

- Tale intervento però non è immediato bensì si verifica con un latenza misurabile elettromiograficamente.

- Latenza EMG mm peronei: 48ms risposta normale vs 59ms caviglia distorta

› I muscoli peronei di una persona che è già andata incontro a distorsione si attivano con un ritardo à maggiore suscettibilità al re-infortunio.

- Il bendaggio funzionale ovviamente non è in grado di diminuire la latenza di attivazione!

Ampiezza EMG (forza muscolare)

- Studi clinici hanno osservato una diminuzione nell’ampiezza EMG in soggetti bendati. Ciò vuol dire che nei soggetti bendati i muscoli peronei si attivano con forza minore.

- Tuttavia, tali studi non confrontano la diminuzione dell’EMG con il ridotto ROM dato dal bendaggio.

› Se confrontata con la possibilità di movimento la risposta muscolare risulta aumentata di 1.6 volte.

› Pertanto, il bendaggio funzionale potrebbe avere un potenziale effetto facilitatorio sull’ampiezza elettromiografica (è come se si assistesse ad un aumento della forza).

H-REFLEX

- Il contatto del bendaggio con la cute determina un aumento del 10% dell’eccitabilità dei motoneuroni.

3. Controllo posturale ed equilibrio

Bracing = bendaggio con strutture rigide come particolari tutori.

- I tutori rigidi (gusci laterali) si sono dimostrati meglio dei soft o dei semirigidi con altri tipi di supporto.

- Inoltre, il bracing si è dimostrato preferibile rispetto al bendaggio per quanto riguarda convenienza e costo.

› Non sempre infatti abbiamo la possibilità di bendare il pz e a volte vale la pena dargli un supporto che potrebbe utilizzare in autonomia.

- Alcuni studi dimostrano che il bracing riduce il postural sway in soggetti con instabilità funzionale.

› Postural sway: oscillazione anteroposteriore che si verifica quando manteniamo la stazione eretta.

à Bendaggio utile per migliorare la stabilità funzionale e diminuire le possibilità di reinjury in soggetti con instabilità funzionale. Non si verifica invece alcuna modifica per soggetti senza instabilità funzionale.

Altre informazioni sul taping della caviglia...

1. Il danno di una caviglia non protetta è stato stimato a 156ms. Ciò significa che se dopo 156ms dall’inizio del movimento di distorsione in inversione non si verifica una corretta attivazione muscolare, si andrà incontro a danno.

› Il problema è che fisiologicamente gli eversori intervengono dopo 176ms dall’inizio di movimento. Pertanto, già fisiologicamente ci troviamo in una condizione limite.

› Sia bracing che taping riducono la velocità di inversione fino al 25-40%. Riducendo la velocità di supinazione del 25% ho una finestra temporale fino a 195ms per lo sviluppo di una risposta adeguata da parte degli eversori (in condizioni di studio controllate).

2. Studi riguardanti il cammino, il cammino laterale e l’atterraggio dopo il salto dimostrano che non c’è una diminuzione delle forze agenti sull’articolazione se bendata/tutorata (abbastanza ovvio).
3. Il bendaggio/tutore aumenta la rigidità dell’articolazione con maggiore trasferimento di forze ai livelli superiori (anca e ginocchio).

› La maggior rigidità dell’articolazione provocata dal bendaggio determina cioè un cambiamento nel pattern di movimento del soggetto (esasperando potremmo fare un paragone con l’andatura a passo di gallo).

› Pertanto, potrebbe accadere che bendando la caviglia del soggetto questi ci riferisca un maggior stress a anca e ginocchio.

4. I supporti non influenzano negativamente le performance di salto verticale, la forza isocinetica e possono migliorare la performance allo shuttle run test.

Efficacia del bendaggio in relazione al tempo

- Una delle limitazioni del tape è la tendenza a perdere di efficacia con il passare del tempo.

› Le proprietà del materiale si modificano infatti con l’utilizzo, l’umidità, l’attività fisica e così via.

› Pertanto, dobbiamo tenere conto del fatto che il bendaggio funzionale tende a perdere le sue proprietà con il passare del tempo.

- Nello studio sottoriportato è stata confrontata la limitazione del ROM data dal bendaggio appena messo e dopo una sessione di esercizio:

• Il talar tilt post-attività aumenta del 48% - 84% rispetto al movimento disponibile. Nonostante ci sia una perdita di “tenuta” da parte del supporto il rom disponibile rimane comunque ridotto.

Take home message

- Nonostante ci sia una non trascurabile perdita di protezione con il passare del tempo il bendaggio continua ad essere un valido supporto e un aiuto per limitare il rischio di distorsione.

Come bendare?

- È difficile capire quale sia il modo migliore per fasciare perché gli studi non esplicitano in modo sufficientemente adeguato la metodologia di bendaggio. Passerallo, Calabrese 1994.

- Le immagini riportate provengono da uno studio del 1994, uno dei pochi in cui è visivamente riportato il tipo di bendaggio utilizzato.

- In questo studio è stato bendato principalmente il retropiede.

› Nella prima immagine è possibile osservare l’impiego di uno spray adhered, un particolare spray adesivo utile a far aderire il salvapelle alla cute.

Keenan, 2001

- In questo studio è stato eseguito un bendaggio di supporto principalmente per il mesopiede e in parte per il retropiede e l’avampiede:

• à Low-dye taping bendaggio solo della porzione bassa del piede.
• à High-dye taping bendaggio più alto, che copre anche parte della tibia.

Cosa sappiamo dalla letteratura?

1. Una forte adesione tra le superfici di contatto (pelle e bendaggio) aumenta l’efficacia! - Se possibile rimuovere i peli e applicare il tape direttamente sulla pelle.
2. Per quanto riguarda la limitazione del movimento il tape anelastico è migliore dell’elastico:

• Una variabile in meno da gestire per limitare il movimento;
• La proprietà elastica è limitata nel tempo e contribuisce alla perdita di efficacia durante l’utilizzo.

3. Attenzione a eventuali controindicazioni e impossibilità (es. reazioni allergiche).

› Tape tradizionale: reazioni allergiche (colla del tape, ossido di zinco,...).

› Tape ipoallergenici: meno reazioni allergiche ma anche meno adesività.

› Il salvapelle (underwrap) migliora il comfort dell’applicazione ma necessita di punti di ancoraggio.

4. La quantità di rigidità angolare dipende da:

• Allineamento;
• à Numero di strati applicati 3 strati sovrapposti l’uno sull’altro al 50% (di modo da coprire la maggior superficie possibile) consentono di ottenere...