Fisioterapia - Appunti di riabilitazione arto superiore - Spalla e gomito

Introduzione

Le tre regioni dell’arto superiore sono:

• Spalla e cingolo scapolare
• Gomito
• Avambraccio

Nonostante siano presentate come tre identità anatomiche separate, le tre regioni dell’arto superiore cooperano da un punto di vista funzionale per permettere alla mano di assumere posizioni per interagire in modo ottimale con l’ambiente circostante. L’alterazione delle funzioni articolari o muscolari di una qualsiasi regione può interferire con la funzionalità dell’arto superiore nel suo complesso, riducendo la qualità o la facilità d’esecuzione di molte attività importanti relative alla cura della persona, alla capacità di sussistenza e al divertimento.

Principi di diagnosi e valutazione funzionale

Il paziente ci pone di fronte a un bivio tra il fare la cosa giusta e il fare la cosa sbagliata. Per operare una scelta sono innanzitutto necessari:

• Competenze e conoscenze
• Studio della letteratura
• Esperienza
• Intuito

Alcuni libri consigliati

Di seguito sono riportati alcuni testi utili per approfondire gli argomenti trattati in questo corso.

• Esercizio terapeutico. Fondamenti e tecniche (C. Kisner, L. A. Colby, Piccin 7 Ed2019) - È il testo sacro del fisioterapista. Pone le basi per l’utilizzo dell’esercizio terapeutico quale strumento chiave nel trattamento del paziente con problematiche muscoloscheletriche, senza dimenticare i fondamenti del modello bio-psicosociale.
• Esame obiettivo dell’apparato locomotore (S.J. Shultz, P.A. Houglum, D.H. Perrin, Piccin 4 Ed 2018) - In realtà questo testo è stato scritto per i preparatori atletici ma ha diversi punti di forza che lo rendono interessante anche per gli studenti di fisioterapia, come la schematicità con cui vengono proposti i diversi step della valutazione. Tale schematicità permette di creare un modus operandi standardizzato, molto utile soprattutto all’inizio della pratica clinica riabilitativa.
• «A pain neuromatrix approach to patient with chronic pain» Manual Therapy (Mosley L 2003) - Non si tratta di un libro ma di un articolo pubblicato sulla rivista scientifica Manual Therapy nel 2003. Rappresenta una pietra miliare per coloro che si approcciano alle neuroscienze e alle terapie del dolore. Mosley è infatti tra coloro che hanno contribuito ad affermare l’idea moderna del dolore, con un costrutto dei centri superiori e non solo come risposta diretta agli stimoli dell’ambiente esterno.

Diagnosi

Il processo decisionale necessario a fare la cosa giusta ruota tutto attorno al concetto di diagnosi. Diagnosi: dal gr. Diagnōsis, ovvero «conoscere attraverso». Processo sistematico che mira a comprendere un fenomeno mediante l’osservazione, la raccolta dei dati e la successiva rielaborazione delle informazioni. L’obiettivo finale è decidere come agire in modo responsabile in seguito alla valutazione effettuata.

Caso clinico: diagnosi medica vs diagnosi fisioterapica

Diagnosi medica: tendinopatia della cuffia dei rotatori. Quale dei due pazienti sotto descritti (A e B) corrisponde a questa diagnosi?

• A. Dolore acuto presente sia a riposo che durante il movimento. Ipomobilità dell’articolazione gleno-omerale. Impossibilità allo svolgimento delle ADL di base.
• B. Dolore e riduzione della forza nei movimenti overhead, alterazione del ritmo scapolo-omerale. Difficoltà allo svolgimento dello sport abituale (tennis 1v/settimana).

Entrambi i pazienti potrebbero corrispondere a una diagnosi medica di tendinopatia della cuffia dei rotatori. Eppure risulta evidente come i parametri funzionali, il dolore, le ripercussioni sulla quotidianità e di conseguenza gli obiettivi e gli strumenti riabilitativi, siano molto diversi per i due pazienti.

Diagnosi in riabilitazione

Il fisioterapista non diagnostica una malattia ma identifica cluster (gruppi) di segni, sintomi, comportamenti correlati ai sintomi, allo scopo di determinare se il paziente è indicato al trattamento riabilitativo e guidare in modo efficiente ed efficace il trattamento. (C. Goodman)

Si tratta dunque di un processo volto a identificare:

• Percorso «Referral/Consultation» (diagnosi differenziale fisioterapica) - La diagnosi differenziale fisioterapica rappresenta quel processo fondamentale atto a identificare quei pazienti NON idonei al trattamento riabilitativo, o che richiedono ulteriori approfondimenti diagnostici. Tratteremo meglio questo aspetto più avanti, quando parleremo di red flags.
• Specifici impairment funzionali (sistema di movimento) es. riduzione di mobilità, deficit di forza, alterazioni della coordinazione e del controllo motorio, ...
• Irritabilità e stadiazione - È fondamentale determinare:
  • Lo stadio della lesione, definito dal processo di guarigione tissutale;
  • L’irritabilità del quadro clinico, classificata come lieve, moderata o severa in base all’intensità del dolore, al tempo da cui è presente e a quanto esso interferisce con le attività e con il sonno.
• Funzionamento dell’individuo nel suo complesso (modello biopsicosociale) - Il modello biopsicosociale riconosce infatti l’influenza di fattori psicologici e sociali sullo stato di salute dell’individuo e sulle sue capacità di partecipazione.

Dolore

L’argomento dolore è sicuramente quanto di più attuale c’è nel trattamento riabilitativo delle problematiche del sistema muscolo-scheletrico. Il dolore è inoltre la ragione più frequente per cui il paziente si rivolge a noi.

Definizione di dolore (IASP 1994)

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale in atto, potenziale o descritta in termini di danno. Descritta in termini di danno... Quindi è dolore anche ciò che il soggetto crede come doloroso. Il dolore costituisce dunque un’opinione relativamente allo stato di salute dell’organismo e non una risposta diretta in merito all’entità di un danno.

Da dove viene il dolore?

In passato si pensava al dolore con una causalità lineare: lesione >> dolore. Pertanto, il dolore veniva inteso come un’informazione che va dalla periferia al centro in modo proporzionale al danno. Secondo tale ragionamento, il dolore dovrebbe sparire di pari passo con la guarigione tissutale. Eppure ci accorgiamo ogni giorno che non è così. A volte lesioni piccole ci procurano molto dolore, e viceversa. Inoltre, il dolore può persistere per molto tempo anche a guarigione tissutale avvenuta.

Louis Gifford, con il suo modello dell’organismo maturo, inserisce l’individuo all’interno di un sistema circolare composto da input, elaborazione e output. Vi sono degli input esterni dati dall’ambiente (dai tessuti) che vengono elaborati dal nostro sistema in base alle esperienze precedenti, alle nostre credenze e alla nostra cultura. Tale processo di elaborazione produce un output, il quale a sua volta interagisce con l’ambiente esterno generando un nuovo input. Il dolore viene dunque visto come un costrutto derivato dai processi di elaborazione dei centri superiori e non più solo come un’informazione proveniente dalla periferia.

Il dolore cronico

Dolore cronico: dolore che persiste oltre i 3 mesi o comunque oltre il tempo richiesto per la guarigione biologica e che provoca un impatto considerevole sul benessere e sull’adattamento sociale del paziente. L’aspetto fondamentale della definizione precedente non è la componente temporale bensì il fatto che il dolore cronico provoca un impatto considerevole sul benessere e sull’adattamento sociale del paziente. Ci sono infatti pazienti che provano un dolore di tipo cronico già dopo pochi giorni dal trauma.

Alcuni fattori possono permetterci di sospettare che il dolore con il quale ci stiamo interfacciando sia di tipo cronico:

• Assenza di correlazione tra sintomi e danno fisico
  • Distribuzione non anatomica del dolore
  • Dolore di tipo diffuso
• Risposte alle terapie inconsistenti e imprevedibili
• Fattori psicosociali (Illness behaviour)
• Condizioni associate

Alcune fra le più frequenti cause di dolore cronico sono: AR, algie lombari e cervicali, cefalee, fibromialgie, nevralgie, disturbi TM. Dal punto di vista riabilitativo è fondamentale riconoscere tempestivamente se ci troviamo di fronte a un paziente con dolore cronico o a rischio di cronicizzazione, in modo tale da mettere in atto le opportune strategie di prevenzione e cura in nostro possesso. Inoltre, dobbiamo essere in grado di individuare quei pazienti che necessitano di un approccio multidisciplinare.

Valutazione: esame obbiettivo

La valutazione (o, per meglio dire, l’esame neuromuscoloscheletrico) è costituita da diversi passaggi sequenziali. Al termine della fase di valutazione dovremmo avere un quadro completo del nostro paziente in modo da poter pianificare il successivo trattamento riabilitativo.

1) Osservazione

L’osservazione è la prima impressione che ci facciamo del paziente, alcune volte fuorviante ma altre volte molto utile. L’osservazione ci permette infatti di “spiare” il paziente prima che entri a pieno nel ruolo di paziente. Durante la fase di osservazione presteremo attenzione a:

• Espressione
• Movimenti spontanei
• Postura

2) Anamnesi (esame soggettivo)

L’anamnesi (esame soggettivo) è il cuore della valutazione clinica. È principalmente nell’esame soggettivo che si possono trovare quegli indicatori in grado di guidare la prognosi e il trattamento. Ci dobbiamo perciò affidare all’anamnesi per farci un’ipotesi iniziale, la quale sarà successivamente confermata o confutata dall’esame fisico.

La gestione del colloquio con il paziente è fondamentale. Dobbiamo porre le condizioni necessarie ad ottenere dal paziente le informazioni importanti, indirizzando e gestendo il colloquio, selezionando le informazioni ottenute e guidando il dialogo.

Il medico di campagna ha fatto vedere un video sull’importanza del modello bio-psicosociale. Dobbiamo sempre lasciar parlare liberamente il paziente. Ovviamente dovremo guidare il colloquio per ricavare le informazioni che ci interessano ma sempre senza interrompere o condizionare le risposte del soggetto.

“Il motivo per cui abbiamo due orecchie e una bocca è perché dobbiamo ascoltare di più di quanto parliamo”. È importante quindi attivare l’attenzione e l’ascolto delle informazioni che ci fornisce il paziente.

Durante l’intervista con il paziente dovremmo indagare:

• Anamnesi patologica remota
• Storia della condizione attuale
• Sintomi e loro comportamento
• Fattori psicosociali

1) Anamnesi patologica remota

Dobbiamo indagare la storia clinica del paziente, ricercando quei segnali che potrebbero farci sospettare di patologie più serie.

2) Storia della condizione attuale

Indagare la condizione attuale del paziente ci permette di fare una prima distinzione tra:

• i pazienti che presentano una condizione patologica caratterizzata da dolore, rigidità, instabilità, debolezza, perdita di funzione, ...
• i pazienti che si rivolgono a noi in esiti di trauma, frattura o post-chirurgia.

L’approccio al paziente post-traumatico e post-chirurgico è caratterizzato dalla necessità del rispetto dei tempi di guarigione tissutale. Inoltre, tale tipologia di pazienti spesso richiede un approccio multidisciplinare e una conoscenza della traumatologia e delle procedure ortopediche. L’approccio al paziente non-traumatico e non-chirurgico presenta maggiori insidie dal punto di vista di valutazione, inquadramento e pianificazione di un trattamento adeguato.

3) Sintomi e loro comportamento

Durante l’intervista e l’esame soggettivo dovremmo prestare particolare attenzione alla valutazione della sintomatologia del paziente. In particolare, per quanto riguarda l’argomento dolore dovremmo cercare di rispondere nel modo più completo possibile alla domanda “come fa male?”.

Per memorizzare i diversi aspetti del dolore quali durata, localizzazione, fattori allevianti e aggravanti, ci vengono incontro diversi acronimi.

Valutare e misurare il dolore

Dobbiamo ricordare che la valutazione del dolore deve accompagnare tutte le fasi dell’esame obbiettivo.

1. Approccio narrativo
   • Domande aperte
   • Old carts
2. Dolore e funzione - Indagheremo come si modifica il dolore del paziente durante:
   • Test attivi
   • Test passivi
   • Test speciali
3. Autovalutazione - È possibile utilizzare scale di misurazione e autovalutazione del dolore:
   • VAS, NRS
   • DASH, qualità della vita

Le scale e i questionari di autovalutazione sono davvero numerosissimi. Tra questi è ampiamente utilizzato per l’arto superiore il questionario DASH.

DASH “Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand” - Il questionario DASH indaga l’impatto dei sintomi e del dolore in diverse attività della vita quotidiana. Punto di forza del questionario DASH è il fatto di non fare riferimento a un quadro patologico specifico. Può pertanto essere utilizzato per tutte le condizioni di disabilità dell’arto superiore, sia ortopediche sia neurologiche, a prescindere dal distretto coinvolto.

4) Fattori psicosociali

Già da molti anni si indagano i fattori psicosociali che potrebbero rappresentare un ostacolo al percorso riabilitativo. Tuttavia, è solo recentemente che i fattori psicosociali sono stati riconosciuti come elementi di rischio per lo sviluppo di dolore cronico. Indagare e individuare precocemente la presenza di questi fattori ci permetterà di individuare quei pazienti a rischio di avere un outcome sfavorevole. Potremmo così mettere in atto delle strategie per migliorare e ottimizzare il trattamento riabilitativo.

I fattori psicosociali potranno essere indagati attraverso l’utilizzo di domande aperte o mediante la somministrazione di questionari specifici. Principali fattori psicosociali:

• A atteggiamenti: evitamento, catastrofismo, kinesiofobia, attitudine passiva verso la riabilitazione;
• B comportamenti: allontanamento dall’attività lavorativa/sociale, fumo/alcool/altre sostanze;
• C compensazioni: mancanza di incentivi per tornare al lavoro, azioni medico-legali;
• D diagnosi: diagnosi non corrette o incomplete, linguaggio incomprensibile da parte del clinico;
• E emozioni: difficoltà emotive, ansia, depressione;
• F famiglia: isolamento sociale, contorno emotivo ostacolo o facilitatore;
• W lavoro: status sociale, lavoro autonomo o dipendente, interesse lavorativo.

I fattori psicosociali riguardano dunque sia gli atteggiamenti e i comportamenti della persona (es. ansia), sia alcune caratteristiche dell’ambiente esterno (es. lavoro autonomo o indipendente). Addirittura lo stesso mondo riabilitativo può influire, sia positivamente sia negativamente, sul recupero del paziente (es. diagnosi non corrette o incomplete).

Red flags

Per facilitare i professionisti della salute a inquadrare meglio le caratteristiche del paziente, nel 1998 venne proposto un sistema di valutazione detto “sistema delle bandiere colorate”. In questo sistema le bandiere rosse (red flags) costituiscono dei segnali di allarme, ovvero segni e sintomi che necessitano di un approfondimento diagnostico o della segnalazione del caso a uno specialista. Il fisioterapista deve dunque essere in grado di decidere:

• se il paziente è o non è idoneo al trattamento fisioterapico;
• se il paziente presenta delle priorità sanitarie che hanno la precedenza sul trattamento fisioterapico.

Disturbi muscoloscheletrici simulati

Una percentuale di disturbi muscoloscheletrici non traumatici, compresa tra 1% e 5%, è costituita dai cosiddetti disturbi muscoloscheletrici simulati. Nei disturbi muscoloscheletrici simulati il dolore proviene da strutture anatomiche estranee all’apparato locomotore, che simulano un dolore di tipo muscoloscheletrico (gravi patologie sottostanti?). In tal caso sarà importante approfondire la situazione clinica del paziente ed indagare per cui le nostre red flags. Al fine di individuare i disturbi muscoloscheletrici simulati risulta fondamentale l’esperienza del clinico.

Screening delle red flags

• Anamnesi remota e familiare
• Fattori di rischio (es. fumo, elevato BMI, ...)
• Segni e sintomi costituzionali (es. febbre, nausea, stanchezza, ...)
• Comportamento dei sintomi (es. sintomi molto intensi per i quali non è possibile individuare dei fattori allevianti, ...)
• Segni dell’esame oggettivo

Red flags per i disordini della spalla

• Età > 55 - Un’età superiore ai 55 anni è considerata una red flag in quanto aumentano le possibilità di diagnosi di molte patologie gravi, come le malattie cardiovascolari o i tumori.
• Fattori di rischio cardiovascolari
• Fumo
• Storia personale o familiare di cancro
• Inspiegabile perdita di peso
• Febbre
• Fatica/Stanchezza non giustificata