Fisioterapia - Appunti di riabilitazione arto superiore - Spalla e gomito

DISCINESIA SCAPOLARE

In considerazione della migliorata conoscenza del ruolo della scapola nella cinematica dell'arto superiore negli ultimi 15 anni c'è stato un crescente interesse intorno alle alterazioni della funzionalità scapolare e come queste alterazioni possano determinare o sostenere la patologia di spalla.

Cingolo scapolare

La scapola riveste un ruolo fondamentale per la funzionalità dell'arto superiore: garantisce il ritmo scapolo-omerale, rappresenta una base stabile per l'attivazione dei muscoli della cuffia dei rotatori e costituisce un anello della catena cinetica dell'arto superiore.

Ritmo scapolo-omerale

- Movimento coordinato tra omero e scapola

- I muscoli scapolo toracici (Trapezio e Dentato anteriore) consentono la rotazione verso l'alto della scapola, fondamentale per l'elevazione overhead.

I muscoli rotatori della scapola non svolgono però soltanto il ruolo di garantire la rotazione verso l'alto.

La scapola è coinvolta nel movimento di overhead e svolge un'importante funzione stabilizzatrice sia statica che dinamica. In posizione eretta, la forza di gravità crea un momento di rotazione verso il basso, una protrazione e un momento di tilt anteriore nella scapola. Questi momenti sono bilanciati dall'azione dei muscoli trapezio, dentato anteriore e romboidi.

I muscoli stabilizzatori non solo intervengono per bilanciare gli squilibri indotti dalla forza di gravità, ma si oppongono anche alle forze destabilizzatrici dei muscoli scapolo-omerali, offrendo inserzioni stabili per i mobilizzatori come il deltoide e la cuffia dei rotatori.

I muscoli scapolo-omerali, se lasciati incontrollati, creano una forza destabilizzatrice sulla scapola. Ad esempio, la cuffia dei rotatori, se lasciata a sé stessa, tirerebbe la scapola lateralmente. I muscoli scapolo-toracici prevengono l'azione dei muscoli scapolo-omerali, stabilizzando la scapola.

scapola e producendo la rotazione verso l'alto.Se non ci fossero i muscoli scapolari l'efficienza dei muscoli scapolo-omerali diminuirebbe.Oltre tutto questo le evidenze suggeriscono che nel funzionamento della scapola esiste una grande variabilità entro e tra gli individui. Variazioni di movimento scapolare all'interno dello stesso individuo possono essere rilevate a seconda della velocità alla quale viene eseguito il movimento, del carico utilizzato, se il movimento è eccentrico o concentrico, unilaterale o bilaterale e se l'arto è dominante o no.Non dimentichiamo che il movimento coordinato e controllato dipende da un processo integrato di controllo sensorimotorio il cui funzionamento è ancora lontano dall'essere compreso.Nell'esempio possiamo osservare un breakdancer che in stazione eretta presenta un'evidente scapola alata. Tale alterazione compare quando esegue i suoi esercizi in catena cinetica

chiusa. Questo esempio ci ricorda che soprattutto nello studio dell'ascapola gli schemi rigidi sono inconsistenti e la relazione trascapola e omero variabile e non lineare.

DEFINIZIONE DISCINESIA SCAPOLARE

• Si tratta di un alterato posizionamento o una alterata dinamica della scapola, in particolare durante i movimenti in elevazione ed abduzione degli arti superiori.
• È quindi una diagnosi clinica che include tutte le alterazioni della postura statica o dinamica dell'ascapola.
• È caratterizzata da una rotazione anticipata o eccessiva della scapola durante il movimento di flessione del braccio con allontanamento dal torace del bordo mediale o dell'angolo inferiore dell'ascapola.

Kibler fu il primo agli inizi degli anni 80 ad occuparsi del ruolo della scapola nella patologia di spalla. Le due domande principali erano:

1. Esiste la discinesia scapolare?
2. La discinesia scapolare gioca un ruolo nella patologia di spalla?

Nel 2009 si tenne la prima conferenza di consenso

DISCINESIA SCAPOLARE - COME VALUTARE?

La valutazione della discinesia scapolare è intrinsecamente difficile a causa della natura tridimensionale del movimento della scapola e dei tessuti che circondano la scapola che impediscono la valutazione diretta del posizionamento osseo....evitare il pregiudizio

Abbiamo visto la complessità del ritmo scapolo-omerale e del controllo motorio che richiede. Abbiamo visto inoltre le grandi variabilità entro e tra gli individui. Nella valutazione della scapola è perciò fondamentale evitare il pregiudizio, ossia giudicare a priori secondo schemi preconfezionati prima di eseguire un'attenta valutazione.

La discinesia scapolare è davvero un problema?

Alcuni autori sostengono che le alterazioni nel posizionamento o nel movimento della scapola potrebbero essere parte di variazioni individuali normali o

Chiederemo al paziente di eseguire prima movimenti attivi.

• Flessione attiva bilaterale - per 5 ripetizioni
• Flessione attiva bilaterale con peso - 1kg
• Abduzione attiva bilaterale

METODO "YES OR NOT": in seguito all'osservazione bisogna caratterizzare la discinesia scapolare come assente o presente e ciascun lato è valutato separatamente. Vengono osservate le prominenze del bordo mediale o dell'angolo inferiore, eventuali disritmie (ossia se la scapola inizia a muoversi troppo presto in elevazione o troppo velocemente rispetto alla controlaterale). Ogni anomalia viene annotata.

2. CORREZIONE MANUALE DELLA DISCINESIA

La correzione viene attuata con lo scopo di valutare se l'intervento manuale modifica il movimento della scapola o influenza i sintomi. Sono raccomandati due test (Symptoms Alteration Tests):

- Scapular Assistance Test (SAT) - consiste nel favorire il movimento di rotazione verso l'alto durante il movimento di elevazione.

strutture gleno-omeraliposteriori.

• Anomalie posturali (Forward Posture) – La ridotta flessibilità dei suddetti tessutipuò indurre un atteggiamento inintrarotazione e tilt anteriore della scapolacontrario al ritmo scapolo-omeralefisiologico durante l’elevazione.

DISCINESIA SCAPOLARE - COME TRATTARE?

Scapular Rehabilitation Algorithm

Come abbiamo visto quindi ci sono diversi fattori che possono contribuire all’alterazione della cinematicascapolare e la strategia di intervento per la riabilitazione della scapola si basa sull’identificazione di questifattori.

La tabella riassume un algoritmo di ragionamento clinico pubblicato nel 2014. Nella parte superioredell’algoritmo viene presentato un riepilogo delle possibili cause della discinesia scapolare. Nella parteinferiore invece sono descritte le strategie terapeutiche.

Il nostro paziente potrebbe avere un’alterazione della flessibilità dei tessuti molli oppure una perdita