Fisioterapia - Appunti di ortopedia e traumatologia

Ortopedia e traumatologia

Video dell'incidente (caso clinico)

Negli appunti le parti inerenti al nostro caso clinico (sparse per la trattazione) saranno indicate dal colore blu. I titoli inerenti alle classificazioni saranno indicati dal colore viola.

Classificazione delle lesioni traumatiche

Lesione traumatica: conseguenza dell’azione sui tessuti corporei di un’energia meccanica che ne supera la resistenza. Come vedremo esistono diversi modi di classificare le lesioni traumatiche e ciascuno prende in considerazione aspetti differenti.

Classificazione in base alle strutture colpite

• Tessuti molli:
  • Cute e sottocute
  • Muscoli, fasce e tendini
  • Vasi e nervi
  • Strutture articolari capsulolegamentose
• Tessuti scheletrici:
  • Osso
  • Cartilagine

Classificazione in base al meccanismo d'azione (meccanismo traumatico)

• Traumi diretti: lesione dei tessuti superficiali in corrispondenza della zona di applicazione della forza.
  • Lesione nel punto di applicazione forza.
  • Sempre interessati i tessuti più superficiali e con l’aumentare dell’intensità del trauma anche i profondi.
• Traumi indiretti: lesioni inerenti ossa e struttura articolari distanti dal punto di applicazione della forza.
  • Lesione distante dal punto applicazione forza.
  • Interessamento di tessuti profondi anche senza coinvolgimento dei tessuti superficiali.
  • I traumi indiretti possono però riguardare anche strappi muscolari, lesioni della cute (es. lesioni da sguantamento) e così via, ed interessare per cui tessuti diversi da ossa e articolazioni.

Spesso i meccanismi traumatici diretti e indiretti coesistono con vario peso.

Il caso della nostra signora coinvolta nell'incidente

Quale meccanismo traumatico ha agito nel caso della nostra signora coinvolta nell’incidente? Si sono verificate lesioni dirette... ma anche lesioni indirette.

• Il piede destro presenta, oltre alla tumefazione rappresentata nell’immagine soprastante, anche una consistente ecchimosi mediale. Tuttavia, non c’è nessun elemento della moto o dell’auto che possa aver urtato direttamente la porzione mediale del piede destro.
• Ciò che si è verificato in questo caso è un trauma indiretto.
  • Si è verificato cioè un trauma distorsivo della caviglia in eversione. L’urto laterale sul piede destro ha fatto sì che la caviglia venisse sollecitata in eversione.
  • Dunque, noi, basandoci sul tipo di sintomatologia, andiamo a sospettare la presenza di una frattura al malleolo mediale.

Sospetto clinico di frattura

Durante l’anamnesi per indagare un trauma dobbiamo prestare attenzione a:

• Intensità della forza agente: c’è stata l’azione di una forza di intensità non trascurabile?
• Punto di applicazione della forza: dove ha agito la forza?
• Direzione della forza: più o meno in che direzione ha agito la forza.
• Ridotta resistenza dell’osso: è importante raccogliere informazioni su una eventuale ridotta resistenza dell’osso in quanto in tal caso non è necessaria una forza di intensità elevata per procurare delle lesioni.
  • Tumori
  • Osteoporosi
  • Precedenti traumi

Quando ci troviamo di fronte ad un paziente traumatizzato dobbiamo fare un attento esame clinico inerente a:

• Tumefazioni o alterazioni della morfologia;
• Atteggiamenti preternaturali (i segmenti articolari del soggetto non sono disposti in maniera naturale);
• Colorazione della cute: ecchimosi, ...;
• Rumori di scroscio (uditi o percepiti tattilmente). Eseguo cioè dei piccoli movimenti laddove sospetto ci sia una frattura e presto attenzione a ciò che sento.
• Dolore alla palpazione o alle sollecitazioni
  • Trauma diretto: cercare di sollecitare la struttura ossea evitando di sollecitare i tessuti molli sede dell’impatto traumatico. Nel punto di applicazione del trauma diretto avrò dolore indipendentemente dalla lesione (lesione superficiale della cute o frattura). Se possibile è necessario sollecitare l’osso sottostante tramite un meccanismo indiretto per vedere se il paziente avverte dolore. Ad esempio, nel caso di sospetto di frattura alla falange prossimale del II dito vado a comprimere il dito attraverso una pressione sulla punta del dito. In questo modo sollecito solo l’asse scheletrico evitando di comprimere i tessuti molli.
  • Trauma indiretto: sollecitare la struttura ossea lungo tutta la sua estensione.

Diagnosi possibile per la nostra paziente

Sì, abbiamo già una possibile diagnosi per la nostra paziente:

• Contusioni ecchimotiche multiple agli arti:
  • Piede dx e sin (5° raggio)
  • Ginocchio dx e sin
  • Coscia dx
  • Mano dx e sin
• Trauma distorsivo caviglia destra con sospetta frattura malleolo mediale

La precedente diagnosi è un reale esempio di diagnosi che si può riscontrare in pazienti che hanno subito una lesione traumatica. Per accertare il sospetto di frattura di malleolo mediale possiamo chiedere una radiografia.

RX tibiotarsica dx

Frattura scomposta del malleolo mediale

• Linea di radiotrasparenza: l’osso normale appare ad una radiografia con un colore uniforme in quanto la sua struttura è omogenea. Se evidenziamo una linea più marcata ciò può indicare un’anomalia strutturale conseguente ad un trauma.
• Linea di addensamento: deriva dalla compenetrazione di due elementi ossei. Nel caso riportato in immagine (RX mano) la diafisi ha compenetrato la spongiosa della metafisi.

Tornando alla nostra paziente, siccome presentava un’ecchimosi importante e dolore in prossimità del V dito del piede si decide di eseguire anche un RX al piede. La frattura composta F1 D5 era talmente piccola che si è deciso di non trattarla.

Classificazione delle lesioni dei tessuti molli

Meccanismo diretto

• Contusione: lesione, dovuta a un trauma diretto, dove non si ha interruzione della cute.
  • Semplice
  • Abrasa
  • Schiacciamento
  • Ecchimotica
  • Escoriata
• Ferita: lesione, dovuta a un trauma diretto, dove si ha interruzione della cute.
  • Lacerocontusa
  • Da punta
  • Da taglio
  • Da arma da fuoco

Meccanismo indiretto

• Lesione da stiramento
• Lesione da strappo:
  • Parziale
  • Totale
• Lesione da sovraccarico
  • Tendinopatia degenerativa

Definizioni

Contusione: lesione traumatica senza lesione della cute, con edema locale e danno cellulare variabile, generalmente dei tessuti più superficiali, ma può interessare le strutture articolari o l’osso se trauma intenso in zone con scarsa copertura di tessuti molli.

Per sapere se l’osso ha una contusione occorre fare una risonanza magnetica e rilevare la presenza di edema. Tuttavia, la contusione dell’osso non viene trattata e guarisce da sola in 10-15 giorni (come tutte le contusioni). A seconda di come è applicata la forza (tangenzialmente, perpendicolarmente, obliquamente, …) e a seconda della superficie del corpo contundente (scivolosa, rugosa, …) possiamo avere delle complicazioni:

• Contusione abrasa: se gli strati superficiali della cute sono interrotti;
• Contusione escoriata: se gli strati profondi della cute sono interrotti;
• Contusione ecchimotica: se vi è infarcimento emorragico dei tessuti.

Ecchimosi: infiltrazione di sangue nello spessore della cute e nel tessuto sottocutaneo. Si manifesta come una chiazza di colore rosso-violaceo, che viene definita petecchia se molto piccola.

Evoluzione dell’ecchimosi

Nell’immagine è possibile osservare come anche il colore dell’ecchimosi cambi nel corso del tempo. A 24 ore dal trauma il colore è rosso/violaceo. All’inizio il sangue è infatti ancora ossigenato e per cui rosso vivo. Dopodiché iniziano i processi di degradazione dell’emoglobina e dunque anche la deossigenazione del sangue. Si passa pertanto ad un colorito prima marrone e poi addirittura blu/giallo. Inoltre, è interessante osservare come, per via della semplice forza di gravità, l’ecchimosi dreni verso il basso con il passare dei giorni.

Ematoma: lesione dei tessuti profondi con rottura vasi sanguigni e sangue che esce a formare una raccolta. L’ematoma rappresenta però una situazione leggermente diversa dall’ecchimosi. Nell’ematoma si è infatti verificato uno stravaso di sangue, più abbondante che nell’ecchimosi, che si è raccolto. Gli ematomi si formano infatti con più facilità in zone corporee dove la raccolta di sangue è facilitata come l’interno del muscolo, cavità libere, spazio retroperitoneale e così via.

Schiacciamento: lesione con danno cellulare irreversibile, coinvolgente spesso tessuti profondi.

Distrazione o stiramento: alterazione di una struttura tensile per eccessivo allungamento di una sua porzione con conseguente danno cellulare. In altre parole, per stiramento intendiamo un allungamento oltre resistenza delle strutture tensili (legamento, muscolo, in alcuni casi tendine, e così via) che porta a lesioni della struttura tensile ma non a una sua interruzione macroscopica.

Strappo muscolotendineo: alterazione di una struttura tensile per eccessivo allungamento di una sua porzione con conseguente danno cellulare ma anche con lesione strutturale e vascolare. A differenza dello stiramento nello strappo muscolotendineo si avrà per cui un’interruzione della struttura tensile:

• Strappo muscolotendineo parziale: guarisce con la formazione di una cicatrice fibrosa tra fibre muscolari.
• Essendo il muscolo formato da fibre elastiche qualora ci fosse un piccolo strappo le fibre interessate si ritrarrebbero, lasciando adito alla cicatrice di formarsi. La cicatrice che si forma a livello del tessuto muscolare è una cicatrice fibrosa, ovvero una cicatrice non contrattile e non elastica. Tuttavia, i nostri muscoli sono sovradimensionati rispetto alle nostre necessità e la parte del muscolo non interessata dallo strappo può sopperire alla diminuzione di forza delle fibre lesionate. Quest’ultime risultano infatti più rilassate e quindi in una posizione non ottimale per la generazione di forza muscolare.
• Strappo muscolotendineo completo: il muscolo guarisce in una posizione allungata e ciò può comportare un significativo deficit di forza.

In uno strappo muscolare completo il muscolo può guarire in una posizione allungata rispetto al normale. Ciò comporta come già detto una minor tensione della struttura viscoelastica e quindi un conseguente deficit di forza. In alcuni casi anche in presenza di uno strappo muscolare completo si riesce ad intervenire chirurgicamente o a posizionare il muscolo in modo tale che le fibre del ventre muscolare rimangano vicine. In tal modo si limita il deficit di forza che si verrà a creare.

Distorsione: sollecitazione di un’articolazione oltre i limiti della normale escursione articolare con temporanea perdita di contatto tra i capi articolari e stiramento o lesione delle strutture capsulo-legamentose. A seconda che ci sia uno stiramento o una lesione delle strutture avremo gradi diversi di distorsione.

Lussazione: sollecitazione di un’articolazione oltre i limiti della normale escursione con perdita completa e persistente dei rapporti tra i capi articolari. Perciò, nella lussazione la perdita dei rapporti articolari permane anche dopo la cessazione del trauma.

Sublussazione: sollecitazione di un’articolazione oltre i limiti della normale escursione articolare con perdita parziale e persistente dei rapporti tra i capi articolari.

Distorsioni, sublussazioni e lussazioni

La distorsione viene classificata in base all’entità delle lesioni in:

• I grado: solo stiramento delle strutture capsulo legamentose;
• II grado: lesione parziale del legamento ma senza instabilità;
• III grado: lesione completa del legamento con instabilità.

Ancor più gravi saranno le sublussazioni ed infine le lussazioni.

Lussazione di spalla

Nelle radiografie riportate è possibile osservare una spalla con lussazione anteriore sottocoracoidea e la stessa spalla dopo che la lussazione è stata ridotta. Nelle radiografie riportate si può osservare una lussazione di gomito prima e dopo la riduzione. Vediamo così come la lussazione abbia portato la grande cavità sigmoidea dell’ulna ad essere praticamente disabitata e la paletta omerale ad incunearsi fra i tessuti molli anteriori al gomito.

Principi di trattamento delle lesioni traumatiche

I principi di trattamento delle lesioni traumatiche sono:

• Controllare il dolore, che può essere di tipo:
  • Infiammatorio: il dolore infiammatorio consegue ovviamente alla risposta infiammatoria. Il dolore infiammatorio generalmente raggiunge il suo apice alla 3° giornata conseguente al trauma e inizia a scemare dopo la 5° giornata.
  • Meccanico: un paziente che abbia subito una lussazione avverte davvero molto dolore, in quanto le terminazioni nervose delle strutture articolari e dei tessuti molli vengono sollecitate meccanicamente ad ogni minimo movimento dell’articolazione. Allo stesso modo anche contusioni, ferite, e così via possono provocare un dolore molto intenso di fronte a stimolazioni meccaniche.
• Favorire la guarigione:
  • Recuperare se possibile forma originaria
  • Tenere a riposo la struttura lesa
• Evitare complicazioni:
  • Perdita della funzione
  • Infezioni
  • ...

Dolore nelle fratture

1) Dolore post-traumatico

Il dolore post-traumatico insorge dopo l’applicazione di energia meccanica ed è legato alla stimolazione dei nocicettori:

• Direttamente sensibili allo stimolo meccanico
• Sensibili alle citochine infiammatorie, prodotte dalle lesioni tissutali, o ad altre variazioni dell’ambiente intra ed extra cellulare

Sappiamo già come qualunque situazione che “decompartimentalizzi” componenti delle nostre strutture corporee causi infiammazione. Per esempio, causano infiammazione:

• Materiale intracellulare che fuoriesce dalla membrana temporaneamente permeabile;
• Fuoriuscita di sangue al di fuori dei vasi;
• Rottura della struttura connettivale.

2) Dolore da frattura

Il dolore da frattura è generalmente molto intenso:

• Persistente, soprattutto nella prima settimana;
• Esacerbantesi ai movimenti attivi e passivi, o alla pressione.

Il dolore da frattura causa limitazione della mobilità:

• Parziale in alcuni casi
• Totale (impotenza funzionale) in altri casi.

Il soggetto infatti evita di compiere determinati movimenti al fine di avvertire meno dolore. Se l’evitare di compiere determinati movimenti può lenire il dolore meccanico ciò non può fare nulla contro il dolore infiammatorio.

3) Dolore da stimolazione meccanica

Il dolore da stimolazione meccanica:

• È essenzialmente di origine periostale;
• È esacerbato dai movimenti o dalla compressione nel focolaio di frattura;
• Sussiste fino a che i fenomeni riparativi non sono progrediti al punto di ridurre la mobilità inter-frammentaria. Tale progressione inizia ad avvenire dopo circa 20 giorni (formazione del callo fibroso) ma si completa solitamente dopo 45 giorni (completamento del callo osseo)

Il “vantaggio” principale del dolore meccanico è che una volta che la stimolazione meccanica termina, cessa anche tale problematica.

Meccanismo di controllo del dolore nella frattura

Gestione del dolore di tipo meccanico

• Strumenti di immobilizzazione:
  • Riposo
  • Ferule, tutori, gessi…
  • Fissatori esterni (in grado di fare il cosiddetto damage control), trazioni meccaniche, …
• Trattamento definitivo della frattura:
  • Riduzione ed osteosintesi con fissazione interna o esterna
  • Sostituzione protesica

Trattamento del nostro caso clinico

Con le conoscenze acquisite torniamo al nostro caso clinico e vediamo cosa fare…

Obiettivi:

• Ridurre il dolore
• Favorire la guarigione ripristinando forma e funzione
• Evitare l’aggravamento

Metodi:

• Riposo
• Farmaci
• Chirurgia
• Ghiaccio
• Immobilizzare

Le fratture

La guarigione delle fratture (consolidazione) è un processo molto complesso di estensione temporale variabile. Le fratture guariscono spontaneamente per la gran parte dei casi. La guarigione spontanea si verifica se:

• Il contatto interframmentario (tra i monconi fratturati) è sufficiente;
• I frammenti ossei sono immobili o poco mobili.
  • Se i frammenti ossei si muovono si viene a creare una continua situazione di danno in quanto la frattura, nel tentativo di guarigione, cerca di creare un ponte osseo tra i monconi. Nel caso i monconi ossei si muovano prematuramente il ponte osseo si rompe e il processo ricomincia con una nuova infiammazione;
• Vi è assenza di interposizione di tessuti molli.
  • Se una fascia, un tendine, un muscolo, e così via, si vengono a trovare tra i monconi ossei ciò ostacola il processo di guarigione;
• Vi è una trasmissione controllata del carico
• Adeguata vitalità cellulare (vascolarizzazione, integrità dei tessuti molli e delle cellule staminali, disponibilità di fattori di crescita, ...)

La consolidazione della frattura può avvenire in due modi:

• Consolidamento primario
• Consolidamento secondario