Farmacologia e farmacoterapia

T I P O L O G I A d e g l i S T U D I O S S E R V A Z IO N A L I

Secondo l’ordine con cui si attuano l’ESPOSIZIONE e l’ ESITO si distinguono:

- Studi retrospettivi (caso-controllo): si parte dall’esito e si risale all’esposizione

S T U D I T R A S V E R S A L I ( p r e v a l e n z a ) : s i r e a l i z z a l o s s e r v a z io n e

nella storia dei pregressa dei soggetti interessati. Si confronta il gruppo con

c o n t e m p o r a n e a d i e s p o s i z i o n e e d e s i t o ( f o t o g r a f i a d e l l a s i t u a z i o n e d i

u n a c e r t a p o p o l a z i o n e i n u n d e t e r m i n a t o m o m e n t o ) .

l’evento avverso (CASO) con il gruppo senza evento avverso (CONTROLLO)

determinando in quanti soggetti di ciascuno dei due gruppi fosse avvenuta in

c a s o -c o n tr o llo

S T U D I R E T R O S P E T T I V I ( ) : s i p a r te d a ll e s ito

passato l’esposizione al farmaco.

e s i r is a le a ll’e s p o s iz io n e n e lla s to r ia d e i p r e g r e s s a d e i s o g g e tti

- Studi prospettici (di coorte): la direzione dello studio va dall’esposizione

i n t e r e s s a t i .

all’esito. Si confronta il gruppo (COORTE) degli esposti al farmaco con il gruppo

d i c o o r t e

S T U D I P R O S P E T T I C I ( ) : l a d i r e z i o n e d e l l o s t u d io v a

(COORTE) dei non esposti registrando in quanti soggetti dei 2 gruppi comparirà

d a ll e s p o s iz io n e a ll e s ito

l’evento avverso.

T ip o s tu d io T ip o e v e n to O g g e tto

o s s e rv a z io n e

E v e n to a v v e rs o

C a s o - c o n tr o llo P r e s e n te ( c a s i) E s p o s iz io n e a l

A s s e n te ( c o n tr o lli) fa rm a c o

C o o rte P r e s e n te ( e s p o s ti) C o m p a rs a

E s p o s iz io n e a l

fa rm a c o A s s e n te ( n o n e s p o s ti) e v e n to a v v e rs o

STUDI OSSERVAZIONALI (NON INTERVENTISTICI)

Sono trattati dal farmaco nella normale pratica clinica. Farmaco già registrato e

i pazienti hanno le caratteristiche per essere trattati con quel farmaco. Trattati

S t u d i d i c o o r t e e c a s o - c o n t r o l l o

secondo le condizioni prescrittive della pratica clinica. Devono rilasciare il

consenso al trattamento dei dati personali, non tutti quelli trattati dal farmaco

R R

R is c h io R e la t iv o ( ): R a p p o r t o

entrano nel trattamento osservazionale, non esiste randomizzazione.

t r a l i n c i d e n z a d i u n e v e n t o n el

g r u p p o E S P O S T O e l in c id e n z a

d e llo s t e s s o e v e n t o n e l g r u p p o

Lo scopo degli studi osservazionali è valutare se nella normale pratica clinica

N O N E S P O S T O

c’è una possibile relazione tra l’esposizione al farmaco e l’effetto desiderato o

P e r R R =1 l’e s p o s i z io n e n o n è

avverso quindi non desiderato.

f a t t o r e d i r is c h io

Ci sono due tipi di studi osservazionali descrittivi (caso e controllo): descrivono

e fanno la fotografia di una situazione, si osservano i pazienti e si vede se in

questi c’è effetto. Si osserva contemporaneamente l’esposizione e l’esito. Può

essere uno spunto per pianificare uno studio più complesso.

Altro gruppo è quello degli studi analitici dove mettiamo a confronto due gruppi

O R

O d d s R a t i o ( ) s t i m a del RR:

trattati o che verranno trattato con due farmaci diversi. Di cui fanno parte gli

R a p p o r t o t r a i n u m e r i d i e s p o s t i /

non esposti nel gruppo CA S O

studi longitudinali abbiamo uno sviluppo temporale in qui avviene l’esposizione

r i s p e t t o a i n u m e r i e s p o s t i / n o n

e la registrazione degli eventi conseguenti.

e s p o s t i d e l g r u p p o C O N T R O L L O

P e r O R =1 l ’e s p o s iz i o n e n o n è

A seconda dell’ordine con cui avviene l’esposizione e misurazione dell’esito

f a t t o r e d i r i s c h i o

quindi di conseguenza si distinguono due studi:

Gli studi prospettici dove l’esito è conseguente all’esposizione, studi di coorte

Gli studi retrospettivi sono studi caso controllo dove conosco l’esito e risalgo

all’esposizione che c’è stata in precedenza.

Studi retrospettivi

A n a lis i d i 7 s t u d i in c u i s i è c o n f r o n t a t o lo s v ilu p p o d i ip e r g lic e m ia ( e v e n t o ) c o n u n a d ie t a a

b a s s o c o n t e n u t o d i c a r b o id r a t i ( I n t e r v e n t o ) r is p e t t o a a lt o c o n t e n u t o c a r b o id r a t i ( c o n t r o llo )

S t u d io d i c o o r t e

Il gruppo caso comprende i soggetti nei quali oggi è

presente l’effetto avverso, mentre nel gruppo due

hanno le stesse caratteristiche ma non hanno l’effetto

avverso e sono il controllo. Si vede in che misura c’è

stata l’esposizione a un farmaco in un gruppo e in un

altro. Vedo la percentuale di soggetti esposti al

farmaco nel gruppo caso e nel gruppo controllo.

Studi prospettici

FO REST PLO T

Nel caso degli studi prospettici ho due coorti, quelli che sono esposti e

R R

P e r o g n i s t u d i o è r a p p r e s e n t a t o i l v a l o r e d i e l a

assumono il farmaco e la coorte che non è stata trattata dal farmaco nella

l i n e a o r i z z o n ta l e c h e i n d i c a i l g r a d o d i i n c e r t e z z a

prospettiva, in futuro registro la frequenza con cui nelle due coorti compaiono

L in e a d e l n o n - e ffe tto

( i n t e r v a l l o d i c o n f i d e n z a )

gli effetti avversi. Si confrontano i tassi di incidenza degli eventi avversi

r o m b o

I l r a p p r e s e n t a i l r i s u l t a t o f i n a l e d e i 7 s t u d i

rispetto a tasso di incidenza degli effetti avversi nei non esposti. Se c’è

S e u g u a l e a 1 l a f r e q u e n z a c o n c u i c o m p a r e l a

differenza vuol dire che l’esposizione responsabile della comparsa dell’effetto

r is p o s t a ( ip e r g lic e m ia ) n e lla c o o r te tr a tta t a u g u a g lia

avverso. q u e lla d e lla c o o r te c o n t r o llo

Studi di coorte e caso-controllo

Lo scopo è quello di evidenziare l’associazione tra il trattamento che verrà fatto

o che è stato fatto in passato con l’effetto che c’è stato. Nello studio di coorte

abbiamo due gruppi, quello trattato e quello no, si vede nel tempo se e in che

misura potrà comparire l’effetto avverso. Esempio il gruppo degli esposti e non

esposti (gruppo controllo) immaginiamo che siano 100 in un caso e nell’altro.

Nel tempo vedo se compare l’effetto avverso, vedo che negli esposti compare

in 50, il tasso di incidenza negli esposti è stato 50/100 che corrisponde a 0,5.

Nei non esposti immaginiamo che l’effetto avverso è di 10 quindi il tasso di

incidenza è 10/100 quindi 0,1. Si vede come cambia il tasso di incidenza nei

due gruppi, se fosse uguale il rischio relativo RR sarebbe uguale a 1 quindi

quando è 1 vuol dire he l’incidenza dell’effetto avverso è avvenuto nella stessa

misura nei due gruppi. Nel nostro caso RR è dato da 0,5/0,1=5 quindi maggiore

di 1 e vuol dire che l’esposizione aumenta di 5 volte l’effetto avverso.

Ho il gruppo caso cioè dei soggetti in cui compare l’effetto avverso, vedo in

precedenza se c’è stato nei 100 soggetti l’esposizione al farmaco. Vedo che 50

erano stati esposti e 50 no, qui non parlo di tasso di incidenza ma parlo del

rapporto tra coloro che sono stati esposti e coloro che non sono stati esposti

detto OR quindi nel nostro caso 50/50 =1. Ho il gruppo controllo formato dalle

stesse caratteristiche, vedo che 90 non hanno avuto effetti contro i 10, OR sarà

10/90=0,11 e calcolo il rapporto tra gli OR detto ODDS RATIO quindi

1/0,11=9 c’è stata esposizione al farmaco più significativa nei soggetti

esposti più di quanto è successo nei controlli. Se RR e OR fossero stati =1 la

frequenza con cui ho avuto l’effetto avverso o la condizione nella quale

l’esposizione incide sulla comparsa della malattia è praticamente nulla.

Si esamina se l’esposizione è condizione per far avvenire l’effetto avverso.

META-ANALISI

Si tende ad accumulare più studi osservazionali, per avare una migliore stima

degli esiti si riscorre ad una partica statistica detta metanalisi, che combina i

risultato numerici che provengono da diversi studi clinici tra loro indipendenti

che hanno lo stesso scopo per poter arrivare a risultati più solidi e affidabili a

livello statistico. Raccolgono numerosità ampia di risultati sono considerati

studi più validi e diventano studi di riferimento per poter redigere linee guida

nei trattamenti delle varie situazioni patologiche.

Esempio di metanalisi: abbiamo 7 studi per determinare la probabilità di

sviluppo di iperglicemia nel caso in cu i soggetti siano trattati con dieta povera

di carboidrati (intervento) o ad alto contenuto di carboidrati (controllo) studio

di coorte perché non tuti sono iperglicemici, vado a cercare lo sviluppo di

iperglicemia.

Si cerca il rischio relativo RR che è vicino a 1 ma non è sempre 1, in alcuni casi

è maggiore e in altri minore di 1. Il grafico forest plot è il grafico tipico delle

metanalisi, c’è una linea verticale che coincide con l’1, sotto c’è indicato il

rischio relativo, se è =1 non c’è differenza tra i due gruppi che sto mettendo a

confronto. I valori si posizionano a destra o a sinistra in base a fatto che siano

maggiori o minore rispetto a 1. C’è una linea orizzontale che indica l’intervallo

di confidenza, cioè si prevede che in quell’intervallo è il dato di un campione,

quindi una parte di popolazione intervallo di valori all’interno del quale in cui

cadrà il valore vero, quindi quel valore che mi sarebbe uscito se avessi trattato

l’intera popolazione. Mi da una stima del dato che mi sarebbe uscito nell’intera

popolazione. Ogni studio ha fornito RR con rispettivo intervallo di confidenza, la

metanalisi ricava un risultato finale (rombo) che riassume il risultato degli

studio, questo rombo tocca la linea del non effetto, quindi adottare una o l’altra

dieta non coincide con iperglicemia.

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Farmacologia speciale

Farmaci che hanno a che fare con il sistema nervoso autonomo. Il sistema

nervoso autonomo è un sistema, rete nervosa di fibre nervose e contatti

sinaptici che trasferisce info dal sistema nervoso centrale verso la periferia che

è rappresentata dai visceri i quali non controlliamo e dipendono dalla nostra

volontà. Garantisce in ogni momento il mantenimento di una condizione di

omeostasi, controlla le funzioni viscerali in modo che rispondano a requisiti