Farmacologia clinica

Daniela Garstea farmacologia clinica

Gestione della terapia farmacologica

È importante gestire la terapia del farmaco. Ad esempio, devo somministrare Lixidol fiale im 30 mg. È un antiinfiammatorio con principio attivo il ketorolac. È, quindi, un FANS. Bisogna capire perché quel paziente prende questo farmaco. Bisogna gestire i problemi legati alla categoria dei FANS. Devo stare attento alle interazioni con altri farmaci, se il paziente sta prendendo l’antiaggregante o l’aspirina. I FANS, inoltre, sono gastrolesivi. Bisogna prenderli in associazione ai gastroprotettori. Ricorda, inoltre, che il ketorolac non va preso più di 4-5 giorni. Inoltre, ricorda che il gastroprotettore non va dato a tutti. Quindi, gestire la terapia significa inquadrare il paziente che ho davanti, il tipo di farmaco che deve prendere e valutare il contesto nel complesso.

Ad esempio, devo somministrare Klacid 500 mg cp. È un antibiotico che ha come principio attivo la claritromicina. L’antibiotico va usato in modo corretto, usando la terapia nel modo giusto, secondo le tempistiche del caso. Bisogna valutare le allergie e gli effetti collaterali. Inoltre, bisogna stare attenti alle interazioni con altri farmaci. Non va usato se si hanno in terapia le statine. Ricorda che gli antibiotici sono potenti inibitori del citocromo. I macrolidi, inibendo il metabolismo, fanno funzionare di più il farmaco perché questo rimane di più in circolo.

Ad esempio, Dicloreum retard cp 100 mg. È un FANS. È meno gastrolesivo del ketorolac, ma è comunque lesivo. Se rompo la compressa, il farmaco funziona troppo per meno tempo. Questo perché la funzione del retard è avere un rilascio lento, ma prolungato. Se il paziente non riesce ad assumere le compresse, non posso cambiare la modalità di somministrazione.

Terapia preventiva con gastroprotettore

In un paziente in terapia con il paracetamolo, la terapia preventiva con un gastroprotettore:

• Va sempre fatta
• Non va mai fatta
• Va valutata sulla base dei fattori di rischio generali del paziente
• Va fatta solo nei pazienti anziani
• Va fatta nei pazienti con fattori di rischio per l’ulcera

Il paracetamolo non è gastrolesivo e non interagisce con gli antiaggreganti o aggreganti. Quindi, non va dato il gastroprotettore insieme al paracetamolo. Se devo gestire il Perfalgan, devo stare attenta alla lesione del fegato e all’interazione con altri farmaci. Ai macrolidi non serve gastroprotezione!

Clopidogrel e interazioni

Es: Clopidogrel

Il clopidogrel è un farmaco antiaggregante, utilizzato per la prevenzione dell’infarto e dell’ictus nei pazienti a rischio. Il clopidogrel è un profarmaco (farmaco attivato dopo il metabolismo) ed è metabolizzato nel fegato per azione dell’enzima epatico P450 2C19. Un effetto avverso noto del clopidogrel è quello di essere irritante per lo stomaco, determinando frequentemente la prescrizione di inibitori di pompa (PPI), farmaci che diminuiscono la secrezione acida gastrica e sono utilizzati per la prevenzione e la terapia dell’ulcera; tali farmaci sono potenti inibitori dell’isoforma enzimatica P450 2C19. Quale può essere la conseguenza dell’interazione tra clopidogrel e PPI? A questa domanda risponderemo più avanti.

Definizione della malattia e approccio terapeutico

Bisogna capire quando il paziente è sano o è malato. Bisogna, quindi, definire cos’è la malattia. Inoltre, nell’ambito della malattia c’è la terapica con i farmaci e la terapia senza farmaci. (antiacidi, antiulcera, lassativi, tutto cardiovascolare; no dermatologici; no gruppo G; no gruppo H; sì oppioidi e terapia del dolore; sì ansiolitici e antidepressivi)

Daniela Garstea riconciliazione terapeutica

Principali farmaci del sistema cardiovascolare

È il momento in cui a un paziente con varie patologie vengono prescritti molti farmaci e si effettua un controllo dei farmaci per vedere se possono essere assunti insieme o se interagiscono tra loro.

Quando parliamo di malattia, bisogna capire quali siano le caratteristiche della malattia. Bisogna capire perché un determinato farmaco è usato in quel contesto. Vi sono diverse aree all’interno del sistema cardiovascolare. I farmaci utilizzati in queste aree si dividono in:

• Farmaci per l’insufficienza cardiaca: Condizione in cui il cuore è incapace di pompare la quantità sufficiente alle necessità dell’organismo.
• Antiaritmici: Le aritmie sono anomalie nella formazione e nella conduzione dell’impulso nel miocardio. Possono causare sia bradicardia che tachicardia.
• Antianginosi: Angina pectoris è un caratteristico dolore al torace, causato dal fatto che il flusso coronarico è insufficiente a soddisfare il fabbisogno di ossigeno del miocardio. Questo squilibrio può derivare da uno spasmo dei vasi o da una ostruzione causata da lesioni aterosclerotiche.
• Antiipertensivi: L’ipertensione è definita come un durevole aumento della pressione diastolica accompagnato da un’elevazione della pressione sistolica. Spesso è asintomatica ed è un fattore di rischio per insufficienza cardiaca, infarto, danno renale e accidenti cerebrovascolari.
• Sostanze ipolipemizzanti: La malattia coronarica è correlata con i livelli plasmatici delle particelle lipoproteiche, che hanno un ruolo chiave nello sviluppo dell’aterosclerosi.

Bisogna capire le basi fisiopatologiche della malattia. Saperlo ci fa capire il motivo per cui l’approccio a queste malattie sia misto e in associazione a più terapie.

Scompenso cardiaco

È una condizione cronica che si instaura quando il cuore non è in grado di contrarsi efficacemente e di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste dell’organismo. Come conseguenza, gli organi e i tessuti ricevono quantità insufficienti di ossigeno per le loro esigenze metaboliche. La reazione dell’organismo all’insufficiente funzione del cuore causa un accumulo di sodio e acqua nei polmoni e nei tessuti. È caratterizzato dalla presenza di sintomi come dispnea, astenia, nicturia, oliguria, disturbi addominali e segni quali stasi polmonare, edemi declivi, turgore giugulare, versamento pleurico. Ulteriori conseguenze sono date da affanno, ridotta tolleranza allo sforzo e affaticamento. Il sangue ossigenato non arriva bene a tutto il corpo. Lo scompenso cardiaco può aggravarsi, diventando cronico e portando alla morte del paziente. I farmaci non hanno solo l’obiettivo di ridurre la mortalità, ma devono anche migliorare la qualità di vita e ridurre i ricoveri ospedalieri. Lo scompenso cardiaco è conseguenza di altre malattie o condizioni che indeboliscono il cuore e rendono le sue camere troppo rigide per riempirsi di sangue e pomparlo in circolo in modo adeguato. Le cause più frequenti dello scompenso sono:

• Cardiopatia ischemica
• Ipertensione arteriosa
• Diabete
• Malattia delle valvole cardiache
• Aritmie
• Malattie del pericardio e dell’endocardio

A seconda della modalità di insorgenza, lo scompenso può essere:

• Acuto: può comparire all’improvviso, ad esempio in risposta a un infarto o a una crisi ipertensiva.
• Cronico: è il risultato dell’accumulo di danni di varia natura a carico del cuore nell’arco di un lungo periodo di tempo.
• Destro: caratterizzato dall’incapacità del ventricolo destro di pompare sangue venoso nel circolo polmonare e dal conseguente accumulo di fluidi in particolare a livello delle gambe e del fegato.
• Sinistro: caratterizzato dall’incapacità del ventricolo sinistro di pompare sangue nella circolazione sistemica e del conseguente accumulo di fluidi nel circolo polmonare, cioè nella rete di vasi sanguigni che raggiunge i polmoni e ossigena il sangue.

Segni dell’insufficienza cardiaca

• Tachicardia
• Ridotta tolleranza all’esercizio fisico
• Edema periferico e polmonare
• Ritenzione idrica
• Dispnea

Ci sono, quindi, diverse situazioni che si verificano a seconda del tipo di scompenso che si verifica. Oltre a ciò, a seconda della tipologia di scompenso, si verificano una serie di eventi collegati. Inoltre, posso intervenire farmacologicamente alla cascata di eventi che si verifica. A seconda del problema, posso intervenire in maniera differente. Se ho un edema, posso intervenire somministrando diuretici. Nello scompenso acuto devo alleviare la sintomatologia e garantire la sopravvivenza. Nello scompenso cronico, invece, devo prevenire la progressione della malattia e la frequenza delle ricadute, alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita e aumentare la sopravvivenza. In generale, lo schema richiama 2 aree. In caso di scompenso, tieni presente che siamo in una situazione in cui il cuore non si contrae bene. Da una parte, posso intervenire cercando di far contrarre il cuore in maniera più efficace aumentando la sua forza di contrazione. Dall’altra parte, abbiamo una resistenza periferica, il post carico. Ricorda, infatti, che il lavoro del cuore dipende da come si contrae il cuore e dalla resistenza che il sangue incontra per andare nella circolazione. I farmaci, quindi, puntano a far contrarre il cuore in maniera più efficace o a ridurre il post carico. Inoltre, la malattia può essere più o meno grave. È importante fare una diagnosi precoce. La terapia ha l’obiettivo di migliorare la qualità di vita e di ridurre i ricoveri ospedalieri.

Digossina e glucosidi digitalici

La digossina fa parte della categoria dei glucosidi digitalici. I glucosidi digitalici derivano da una pianta, la digitale. È una pianta nota per essere una pianta medicinale. Questa può avere risultati incredibili, ma basta sbagliare la dose affinché diventi letale. Cosa serve a un muscolo affinché si contragga? Serve il calcio. L’obiettivo della digossina è quello di aumentare la dose di calcio all’interno della muscolatura cardiaca. Con più calcio, il muscolo cardiaco si contrae in maniera più efficace. Contraendosi in una maniera efficace, il cuore batte più lentamente. Aumentando la forza di contrazione, non ho tachicardia. Aumentando la forza di contrazione aumenta anche la gittata.

Come fa la digossina ad aumentare il calcio nella cellula? Il meccanismo attraverso cui aumenta il calcio nella cellula sfrutta anche altri elementi come il potassio e il sodio. La digossina è, quindi, un farmaco pericoloso. Il suo indice terapeutico, infatti, è molto basso. Sbagliando il suo dosaggio potrei o non avere effetto o avere un effetto tossico. La digossina è, quindi, un farmaco difficile da maneggiare.

Ricorda che la digossina ha l’obiettivo di aumentare la forza di contrazione del cuore. Per poter avere una contrazione più efficace dobbiamo avere più calcio all’interno della cellula. Nella cellula cardiaca, la digossina blocca la pompa ATP-asi. Bloccando questa pompa, impedisce al sodio di uscire e al potassio di entrare. Inoltre, assieme a questa pompa c’è anche lo scambiatore sodio-calcio. Il sodio, rimanendo all’interno, fa sì che non esca nemmeno il calcio. Quindi, all’interno della cellula abbiamo più calcio e abbiamo alterato il meccanismo. Il potassio rimane quindi fuori dalla cellula. Avremo, quindi, un’alterazione degli elettroliti. Lo scambiatore scambia 1 atomo di sodio con 1 di calcio e agisce per differenza di concentrazione.

L’obiettivo è quello di vedere come la malattia a lungo termine riduce la mortalità e aumenta la qualità di vita. La digossina aumenta la concentrazione di calcio all’interno della cellula, aumentando la forza di contrazione del cuore, ma alterando gli elettroliti. I glicosidi cardioattivi sono farmaci a ristretto indice terapeutico. Inoltre, agiscono rapidamente e sono indicati nella:

• Insufficienza cardiaca
• Aritmie da filtrazione striale
• Tachicardia sopraventricolare
• Edema polmonare di origine cardiaca

Ricorda che c’è una variabilità individuale tra le singole persone e bisogna trovare la concentrazione giusta per la singola persona. Bisogna misurare le concentrazioni di elettroliti per vedere se ci sono problemi e monitorare eventuali segni e sintomi. Le reazioni avverse possono essere:

• Cardiache (eccessiva bradicardia, aritmie)
• Non cardiache (nausea, vomito, diarrea, astenia, sonnolenza, scialorrea, cefalea, allucinazioni, disturbi della visione – aloni gialli intorno alle cose è un segnale molto importante)
• Squilibri elettrolitici (ipopotassiemia)

La digossina può interagire con molti farmaci. Ricorda che i farmaci digitalici sono farmaci a basso indice terapeutico che richiedono monitoraggio delle concentrazioni ematiche (digitalemia). La finestra terapeutica della digossina è molto stretta (0.8-2.0 ng/ml). La tossicità della digossina può provocare morte per aritmie legate al meccanismo d’azione (accumulo di Ca²⁺ intracellulare e rallentamento fino al blocco della conduzione atrioventricolare) ed è aumentata in caso di ipokalemia. In caso di forte tossicità, il medico può intervenire con un antidoto specifico. Quindi, nella gestione del paziente in trattamento con la digossina, bisogna fare molta attenzione ai sintomi che riferisce il paziente e ai segni. Molti degli effetti tossici sono una esagerazione degli effetti terapeutici (es. bradicardia) o sono difficilmente distinguibili dai sintomi propri dello scompenso cardiaco (fatica, anoressia, nausea); è perciò importante informare il medico qualora si rilevi uno o più disturbi. L’ipopotassiemia aggrava la tossicità da digitale ed il vomito aggrava l’ipopotassiemia, innescando così un pericoloso circolo vizioso. Quando un paziente digitalizzato vomita, devi avvisare il medico. La sensibilità alla digitale può risultare aumentata nell’anziano, in caso di insufficienza cardiaca grave (ridotto range terapeutico), insufficienza renale (ridurre le dosi), ipotiroidismo (aumento emivita), pneumopatie croniche (ipossia e alterazioni elettrolitiche). È importante rilevare sempre le pulsazioni prima di somministrare un glicoside digitalico: avvisare il medico se la frequenza è inferiore a 60 pulsazioni/minuto o se si rivelano extrasistoli. Inoltre, la somministrazione ai pasti può ridurre l’irritazione gastrica. La somministrazione ev dei glucosidi deve avvenire lentamente (1 minuto o più). È importante programmare dosaggi plasmatici della digitale (digitalemia): il prelievo va fatto prima della somministrazione giornaliera o a distanza di sei ore. Le concentrazioni rilevate devono essere all’interno del range terapeutico: 0.8-2.0 ng/mL (1.2- 2 nmol/L).

Nuove terapie dello scompenso

Non c’entrano con i glucosidi. Il nome del principio attivo è Sacubitril. Non è un ace inibitore, fai attenzione! È un farmaco che agisce nel post carico e può essere usato anche per l’ipertensione, non solo nello scompenso.

Vasodilatatori

Sono farmaci che riducono il post carico, ovvero la resistenza vascolare, e il precarico, ovvero il ritorno venoso. Questi farmaci allargano il carico dei vasi. Possono allargare il carico delle arterie. Alterando le arterie, si diminuisce la resistenza vascolare. Se allargo il calibro delle vene, riduco il precarico, ovvero la quantità di sangue che ritorna al cuore. Agiscono con meccanismo diretto o indiretto causando il rilasciamento delle miocellule vascolari. Trovano indicazione nelle cardiopatie ischemiche (angine, infarto), dove c’è una discrepanza tra apporto e consumo di ossigeno a livello di tessuto cardiaco come conseguenza di un’ipertensione, di un’aritmia, di un’anemia. I vasodilatatori sono di vario tipo. Come si allarga il calibro di arterie e vene? Arterie e vene sono costituite da muscolatura liscia. Quindi, bisogna ridurre il calcio all’interno della muscolatura liscia. L’applicazione dei vasodilatatori avviene quando l’ischemia diventa importante e il cuore non ha sufficienti sostanze per lavorare.

Angina pectoris

Forte dolore toracico costrittivo che insorge quando il flusso coronario è insufficiente a fornire la necessaria quantità di ossigeno (con accumulo di metaboliti nel muscolo striato cardiaco). L’angina classica è legata all’ostruzione ateromatosa di un vaso coronario principale. Un’altra angina classica è quella “da sforzo”. L’intervento può essere fatto aumentando la disponibilità (aumento del flusso coronario) o diminuendo la domanda di ossigeno (riduzione del lavoro cardiaco).

Trattamento dell’angina

I beta bloccanti sono farmaci che si usano nel trattamento dello scompenso. I beta bloccanti agiscono diminuendo la frequenza e la forza di contrazione cardiaca.

Nitroderivati

Si usano nella terapia dell’angina. Vi sono vari tipi di angina. Può esserci quindi una terapia cronica o una terapia ad azione rapida. Per avere una via di somministrazione rapida in ospedale usiamo la via endovenosa; fuori dall’ospedale, invece, usiamo la via sublinguale. I nitroderivati sono metabolizzati rapidamente e intensamente dal fegato in prima via. Ciò porta ad una biodisponibilità per via orale molto bassa. L’intenso metabolismo epatico fa sì che il farmaco venga metabolizzato rapidamente e che l’emivita sia molto breve. Quando ho un’angina instabile posso modificare la molecola affinché sia meno soggetta al metabolismo epatico. Inoltre, per avere un rilascio più prolungato, posso usare il cerotto. Il cerotto, però, non va bene se ho un attacco di angina acuto, ma può essere una soluzione nella terapia cronica. Nel meccanismo d’azione si riduce il calcio. Essendoci meno calcio, abbiamo vasodilatazione della muscolatura liscia. Principali reazioni avverse:

• Se si dilatano i vasi a livello cerebrale, avrò cefalea da nitrati.
• Se, invece, ho ipotensione posturale, ho un calo di pressione nel momento del passaggio alla posizione eretta.