Farmacologia cardiovasculare

SARTANI:

Farmaci:

- Candesartan cilexetil Agiscono come antagonisti del recettore di tipo I

- Irbesartan dell’angiotensina II, esistono anche i recettori di tipo II,

- Losartan ma l’effetto ipertensivo si ottiene ugualmente bene

- Olmesartan medoxomil antagonizzando solamente il recettore di tipo I.

- Telmisartan

- Valsartan

MODELLI TERAPEUTICI:

I pazienti si dividono in due classi:

1) A rischio: Pazienti a rischio di scompenso cardiaco, nei quali non è conclamata l’insufficienza cardiaca

congestizia (o scompenso cardiaco) ma vi sono tutte le premesse per sviluppare la patologia: aumento

dell’attività simpatica a riposo, aumento dell’angiotensina II. A sua volta s’individuano due stadi:

A) Pazienti ad alto rischio di sviluppare insufficienza cardiaca, ma senza danno strutturale (ancora

non è comparso del tessuto cicatriziale, di riempimento, fibroso a livello ventricolare) né

sintomatologia. Ma questi pazienti hanno ipertensione, diabete, obesità, ateromi nelle coronarie;

Ipertensione: è la prima sintomatologia che s’accompagna all’insufficienza cardiaca congestizia, si parla

molto spesso di ipertensione essenziale, ossia di un aumento di pressione la cui causa NON è chiara, ma in

questo caso sappiamo benissimo da dove deriva, ossia dall’insufficienza (aumento del tono simpatico,

iperattivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone).

La terapia consiste nel controllo dell’ipertensione, controllo dell’iperlipidemia e del metabolismo

del glucosio in caso di obesità, dove spesso si osserva un aumento del colesterolo LDL e degli

ateromi (sostanze grasse, ricche di colesterolo che si depositano sui vasi coronarici restringendoli ed

esponendo il paziente ad un possibile infarto, qualora l’ateroma si stacchi, andando ad ostruire i

vasi capillari o coronarici più piccoli). Inoltre, si incoraggia assieme alla terapia una dieta equilibrata

e l’esercizio fisico. Sconsigliato invece è l’uso di alcol.

I farmaci utilizzati sono gli ACE-inibitori o inibitori recettoriali dell’angiotensina II, anche in questa

fase così precoce, si usano farmaci a scopo di prevenzione: andando ad agire durante questo primo

stadio si possono prevenire gli ulteriori effetti e danni che l’insufficienza cardiaca congestizia ha

sull’organismo.

B) Pazienti ad alto rischio di sviluppare insufficienza cardiaca che presentano danno strutturale al

cuore, ma senza sintomatologia. Il danno strutturale corrisponde alla presenza del tessuto fibroso

ventricolare al posto dei miociti, ciò vuol dire che una parte di cuore non riesce più a contrarsi e

rilasciarsi come dovrebbe --> siamo ad un passo dalla patologia conclamata. I pazienti presentano

rimodellamento del ventricolo sinistro, bassa frazione di eiezione e danni alla valvola.

NB: Le valvole cardiache bicuspide e tricuspide possono essere danneggiate dall’insufficienza cardiaca

congestizia e non funzionando più bene, quindi non aprendosi/chiudendosi come dovrebbero, causano un

ristagno di sangue a livello ventricolare.

Le misure di prevenzione adottate sono le stesse riportate per lo stadio A, come anche i farmaci

impiegabili in terapia, in questo caso (B), sono esattamente gli stessi meno che per una categoria

che viene aggiunta, ossia i β-BLOCCANTI.

In pazienti selezionati viene utilizzato l’impianto di un depolarizzatore (per alleggerire il lavoro che

normalmente svolgono i miociti del nodo del seno) a causa del rischio di aritmia.

Le aritmie, infatti, sono generate da un aumento della frequenza cardiaca (inizialmente si presenta

come tachicardia), e presenta battiti alternati del pacemaker insieme a battiti aggiuntivi che si

generano per depressione della conduzione atrio-ventricolare --> possono insorgere nuove aree

pacemaker, ossia aree di contrazione ventricolare/atriale prive del controllo del primario del nodo

del seno.

β -BLOCCANTI: sono dei farmaci antagonisti dei recettori β-adrenergici (tipo 1 e 2), generalmente quelli

cardiaci sono β-bloccanti di tipo 1 [ i β-bloccanti di tipo 2 possono dare degli effetti collaterali gravi e

rischiosi, servono per apportare broncodilatazione], i recettori β1 sono quelli presenti a livello cardiaco,

stimolati da agonisti comportano l’aumento di frequenza cardiaca e del battito cardiaco (4 effetti cardine

tutti positivi). Gli antagonisti β1 riducono il lavoro del cuore e la forza di contrazione, ma quello che ci

interessa di più è l’effetto che hanno sulla liberazione della renina.

Nelle cellule iuxtaglomerulari, che liberano la renina per azione dell’AMPc, sono presenti dei recettori β1,

quindi quando l’agonista si lega a questi recettori e li attiva, promuove la liberazione di renina, PERTANTO

utilizzando dei farmaci β-bloccanti, vado a bloccare il rilascio di renina, il che determina:

- Riduzione dell’effetto inotropo perché si previene l’azione diretta delle catecolammine a livello cardiaco --

> le catecolammine vengono liberate quando si abbassa la soglia dei barocettori nell’arco aortico e nel

seno carotideo. Questa attivazione esagerata viene prevenuta dai β1-bloccanti.

- Riduzione gittata cardiaca

- Prevenzione danno cardiaco (causato dall’eccesso di catecolammine liberate);

- A livello renale, i recettori β1 vengono inibiti e la renina non viene liberata;

2) Patologici: Pazienti aventi scompenso cardiaco conclamato. Anche qui, abbiamo due stadi:

C) Pazienti che mostrano danno strutturale cardiaco accompagnato da lievi sintomi. I pazienti

presentano danno strutturale cardiaco, bassa tolleranza allo sforzo e all’esercizio fisico (vanno

subito in dispnea, muscoli e tessuti non ossigenati).

Oltre alle misure di prevenzione riportate negli stadi A e B qui si aggiungono altre necessità come

quella di stare a riposo e restringere l’apporto di sodio (ne bastano 7-8 g/die), per evitare l’aumento

+

della pressione sanguigna (un’alta concentrazione di Na determina l’aumento del volemia, per il

+

richiamo di 12 H O per molecola di Na --> ++ volemia = ++ pressione).

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I farmaci utilizzati in terapia, oltre agli ACE-inibitori, gli antagonisti dell’angiotensina II e i β-

bloccanti, sono i diuretici, i digitalici, gli antagonisti dell’aldosterone e i vasodilatatori diretti.

DIURETICI: L’insufficienza cardiaca congestizia è caratterizzata anche da edema, formato all’esterno dei

vasi sanguigni, l’edema è regolato dalla quantità di sodio--> riducendo il sodio si riduce l’edema.

Il diuretico è un farmaco che provoca l’aumento del volume delle urine, riduce anche lui la volemia, bensì

+ +

aumentando la diuresi di Na (soprattutto) e K , e di acqua per azione diuretica a livello renale, vengono

anche chiamati saluretici.

Le classi di diuretici più importanti sono due: inibitori dell’ansa (furosemide) & diuretici tiazidici (agiscono a

livello del tubulo contorto distale).

ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE: Sono dei farmaci che si legano al recettore intracellulare

dell’aldosterone, e ne prevengono l’attivazione a livello renale (tubulo contorto distale e dotto collettore).

+

L’aldosterone tende ad aumentare l’espressione dei canali tramite i quali viene riassorbito Na attraverso

+

lo scambio con K : riducendo tali canali, ovviamente, viene ridotto il riassorbimento di sodio e di acqua.

D) Pazienti aventi uno scompenso cardiaco refrattario, è lo stadio più grave della patologia che

richiede inevitabilmente un trapianto. La terapia consiste in tutte le misure di prevenzione riportate

per gli stati A, B e C. In questa fase si ricorre, poi, al ricovero in cliniche assistenziali, trapianto

cardiaco e supporto meccanico permanente.

RICAPITOLANDO: Vi sono modifiche funzionali che strutturali, che s’instaurano a livello cardiaco in

seguito alla stimolazione neuro-ormonale.

La stimolazione neuro-ormonale è causata dalle catecolammine che vengono liberate in eccesso (per

l’abbassamento del riflesso barocettoriale) e attivano massicciamente il sistema simpatico.

L’aldosterone viene liberato dalla corticale del surrene dall’angiotensina II (l’angiotensina II è liberata

+ +

dai β2-agonisti) che favorisce il riassorbimento di Na e la perdita di K .

Le modifiche funzionali a livello cardiaco, in seguito alla stimolazione neuro-ormonale, sono:

- Aumento dell’inotropismo: alla riduzione della gittata cardiaca il cuore risponde aumentando la forza

di contrazione;

- Aumento della frequenza cardiaca;

- Vasocostrizione per via della noradrenalina e dell’angiotensina II;

+

- Ritenzione di Na e acqua;

Le modifiche strutturali a seguito della stimolazione neuro-ormonale sono:

- Ipertrofia ventricolare;

- Aumento del tessuto non muscolare (cicatriziale);

- Aumento dell’espressione delle proteine fetali nel cuore adulto;

I due processi, funzionale e strutturale, concorrono a:

• aumentare la richiesta di energia: aumentando l’azione inotropa, aumenta il consumo di energia;

• alterare le condizioni di post-carico (aumento delle resistenze vascolari periferiche) e di pre-carico

(aumento del ritorno di sangue venoso al cuore);

• Alterazione della diastole (e anche della sistolica, ovviamente);

• Effetto pro-aritmogeno;

L’insufficienza cardiaca congestizia presenta livelli aumentati di NORADRENALINA, RENINA,

ANGIOTENSINA II e VASOPRESSINA (ossia l’ormone antidiuretico, il quale scaturisce il maggior

riassorbimento di acqua a livello renale e concorre nell’aumentare la volemia e di conseguenza la P).

CIRCOLO VIZIOSO DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA:

Il circolo vizioso che aggrava la funzione contrattile dei miociti cardiaci nell’insufficienza cardiaca

congestizia consiste in (eventi conseguenziali):

• Depressione della funzione contrattile: si perde la funzione inotropa di contrazione dei miociti in quanto

il ventricolo si riempie di tessuto fibroso;

• Riduzione della gittata cardiaca;

• Attivazione compensatoria della mediazione neuro-umorale (aumenta noradrenalina, angiotensina II);

• Aumento delle resistenze vascolari periferiche;

• Aumento della resistenza periferica alla gittata cardiaca;

• Ulteriore peggioramento dell’attività contrattile dei miociti ventricolari;

DIGITALICI:

La digossina ha una struttura steroidea (ciclopentanoperidrofenantrene) unita alla catena formata da tre

molecole di digitossosio. Si tratta quindi di un glicoside cardioattivo (legame glicosidico tra lo zucchero e la

struttura steroidea).

Meccanismo d’azione dei glicosidi cardioattivi: +

Terminata la contrazione dei miociti, tramite la pompa Na -

2+

Ca , lo ione calcio viene scambiato con 3 ioni sodio. Il

sodio, entrato dentro la cellula, viene portato fuori