Farmaci per dislipidemie e diabete

Trattamento

Approccio iniziale e farmacologico

La prima linea di terapia è aggiustare la dieta; successivamente si possono utilizzare diversi farmaci per bloccare l'assorbimento dei lipidi agendo a livello intestinale. Ci sono farmaci specifici per ipercolesterolemia che riducono la concentrazione di colesterolo ematico, e altri farmaci che agiscono anche sui trigliceridi.

Il colesterolo endogeno viene usato come precursore degli ormoni steroidei, degli acidi biliari e delle membrane delle cellule. Gli acidi biliari servono per l'assorbimento dei lipidi assunti con la dieta; la maggior parte degli acidi viene riciclata, mentre il resto è eliminato con urine e feci. Il colesterolo riportato dalle LDL al fegato viene utilizzato come precursore per la sintesi degli acidi biliari.

Farmaci ipolipidemizzanti

Resine a scambio ionico

Nella struttura hanno gruppi ammonio positivi che formano sali con il cloruro e hanno un ingombro sterico grande, per cui non sono assorbiti in circolo. Vengono somministrati per via orale. Scambiano il cloruro a cui sono legate con gli acidi biliari, impedendo il riassorbimento degli acidi biliari, e sono eliminate attraverso le feci insieme agli acidi biliari. Di conseguenza, il fegato avrà bisogno di colesterolo per formare gli acidi biliari; le LDL captano il colesterolo in circolo e lo riportano al fegato, riducendo i livelli di colesterolo ematico. Non hanno effetti avversi sistemici ma solo localizzati a livello del tratto gastrointestinale.

Per essere efficaci, necessitano di grandi dosi (12-24g) prima dei pasti per impedire l'assorbimento. Possono interferire anche con l'assorbimento di altri composti di natura lipidica, come le vitamine e farmaci come diuretici, glicosidi, antibiotici.

Statine

Le statine sono farmaci che riducono il colesterolo bloccando la sua sintesi a livello epatico. La sintesi del colesterolo parte dall'acetil-CoA e l'enzima più importante è la HGM-CoA reduttasi, controllato dal colesterolo stesso: quando c'è tanto colesterolo l'enzima è inibito, mentre quando il colesterolo è basso, l'enzima è attivo per sintetizzare colesterolo.

Le statine hanno una struttura simile al substrato dell'enzima e vi si legano inibendolo in modo competitivo (reversibile). Si riduce la sintesi di colesterolo a livello epatico, aumentando la captazione di LDL circolanti in eccesso; infatti, aumentano anche i recettori per le LDL. Le prime statine derivano da funghi, poi sono state sviluppate quelle semi e sintetiche (3 generazioni), quelle di quarta generazione sono atorvastatina e cerivastatina (tolta dal commercio per crisi di rabdomiolisi mortale).

Farmacocinetica: sono somministrati per via orale e subiscono effetto di primo passaggio, sono ampiamente legati alle proteine plasmatiche. Hanno effetti benefici anche sul sistema cardiovascolare perché stabilizzano le placche riducendo l'infiammazione del core lipidico e ne prevengono il distacco. Le statine sono spesso associate a ezetimibe, un farmaco recente che impedisce l'assorbimento del colesterolo in modo selettivo senza interferire con vitamine e farmaci. Effetti collaterali: epatotossicità, rabdomiolisi (degenerazione del tessuto muscolare), rilascio di proteine muscolari nel sangue portando anche ad alterazioni renali. Non somministrare a donne gravide nel primo trimestre.

Farmaci per ipertrigliceridemia e iperlipidemia mista

I fibrati agiscono stimolando i recettori PPAR citosolici nucleari che, quando si attivano, agiscono da fattori di trascrizione per enzimi per la lipolisi e degradanti le VLDL. Acido nicotinico e acipimox bloccano la lipolisi del tessuto adiposo perché è quella che rilascia i lipidi in circolo, così aumenta HDL circolante.

Colesterolo e trigliceridi alti: Le nuove linee guida europee indicano che il valore target di LDL è minore di 55mg/dL. Nelle situazioni borderline si parte con una variazione della dieta e poi si inseriscono farmaci sempre più potenti per i pazienti a rischio.

Nuovi farmaci per ipercolesterolemia

Anticorpo monoclonale che inibisce la proteina che si lega ai recettori delle LDL sulla superficie epatica; le cellule epatiche si riadattano e, per sopperire alla mancata attività del recettore, esprimono più recettori per le LDL e l'effetto finale è che saranno ricaptate più LDL.

Farmaci antidiabetici

Diabete mellito

È il diabete più comune, una malattia metabolica a eziologia multifattoriale caratterizzata da iperglicemia cronica. L'iperglicemia può essere dovuta sia a una mancanza di insulina (che permette l'assorbimento del glucosio) sia a una resistenza delle cellule all'insulina.

• Di tipo 1 detto insulino-dipendente perché si manifesta in giovane età e in seguito alla mancata capacità delle cellule beta del pancreas di produrre insulina.
• Tipo 2 non insulino-dipendente: si manifesta in età adulta ed è dovuto alle cellule resistenti all'insulina, spesso associato all'obesità.
• Tipo 3: ancora non ben definito, caratterizzato da alti livelli di glucosio nel sangue accompagnato da resistenza.
• Tipo 4 diabete gestazionale si manifesta in gravidanza. È una condizione molto pericolosa perché nella mamma si verifica iperglicemia per la ridotta insulina, mentre il feto che riceve molto glucosio, per rispondere ai livelli di iperglicemia, produce tanta insulina; alla nascita si troverà in condizioni di glucosio basso perché non lo riceve più dalla mamma, e questo può indurre nel bambino crisi ipoglicemiche.

Il termine «diabete» deriva dal greco e significa scorrere, alludendo al sintomo della poliuria nei pazienti con diabete. Mellito deriva da miele, riferendosi al fatto che le urine e il sangue nel diabete avevano un sapore dolce. Uno dei metodi in antichità era assaggiare le urine del paziente.

Esiste anche il diabete insipido in cui le urine non sono dolci, non è legato all'iperglicemia né ad alterazioni delle capacità delle cellule di captare glucosio ma solo da elevata quantità di urina dovuto ad alterazioni nella funzionalità della vasopressina, l'ormone antidiuretico. La vasopressina induce a livello del dotto collettore permeabile all'acqua l'espressione delle acquaporine per favorire l'escrezione di acqua abbassando anche la pressione arteriosa. Viene trattato con analoghi della vasopressina.

Diabete mellito di tipo 1

Insulino-dipendente o giovanile: legato alle cellule beta del pancreas che non riescono a produrre insulina sufficiente. È importante un'adeguata gestione della malattia.