Farmaci antitussivi farmacologia

Farmaci per la tosse cronica

Esistono vari farmaci che riducono la tosse cronica conseguente a patologie come l'asma (agonisti β₂-adrenergici, corticosteroidi) o reflusso gastroesofageo (inibitori di pompa protonica).

Antitussivi indiretti

Antitussivi indiretti sono farmaci che non agiscono sul riflesso della tosse, ma trattano la patologia sottostante che causa la tosse.

Complicanze della tosse cronica

Le complicanze della tosse cronica includono:

• Raucedine
• Indebolimento della muscolatura toracica e addominale
• Disturbo del sonno
• Incontinenza urinaria
• Peggioramento della dispnea
• Emottisi in pazienti in trattamento con anticoagulanti o con malattie emorragiche
• Trauma laringeo e tracheobronchiale
• Ernia inguinale

Tipi di tosse

Tosse secca (non produttiva)

Terapia: va curata la causa della tosse, va sedata solo se non produttiva o se peggiora la qualità di vita del paziente. Si usa un sedativo della tosse.

Tosse grassa (produttiva)

Terapia: sopprimere lo stimolo è controproducente in quanto la tosse serve a liberare le vie aeree dal muco. Se il muco ristagna nei bronchi costituisce infatti un buon terreno di coltura per microbi che causano infezioni delle vie aeree. Nei casi in cui c'è catarro, è opportuno quindi cercare di favorirne l'espulsione rendendolo più fluido. Si usa un mucolitico, espettorante.

La maggior parte dei farmaci per il trattamento della tosse sono farmaci da banco. Si invita il paziente ad andare dal medico quando si ha emottisi, dispnea, febbre, dolore toracico.

Considerazioni per l'età pediatrica

In età pediatrica, è importante rivolgersi al medico quando:

• Il bambino ha pochi mesi e la tosse è presente da oltre 2 giorni
• La tosse è improvvisa e c'è possibilità che il bambino abbia inalato qualcosa
• Il bambino respira rapidamente con difficoltà
• La tosse causa dei fischi
• La tosse è accompagnata da febbre per più di due giorni

Terapia della tosse

La terapia della tosse coincide con la rimozione dei fattori scatenanti (es. inquinanti ambientali, fumo). La terapia sintomatica con farmaci sedativi della tosse si basa su alcuni principi generali:

• Non deve essere instaurata, in genere, nelle tossi molto produttive perché la tosse è un meccanismo utile per l’eliminazione delle secrezioni
• Può essere instaurata per diminuire il disagio in corso di patologie benigne e autolimitate
• Deve essere instaurata in pazienti a rischio di complicanze o in ambito di cure palliative

Farmaci antitussivi

• Antitussigeni
• Espettoranti
• Mucolitici

Antitussigeni

Gli antitussigeni sono farmaci utilizzati per sopprimere la tosse, specialmente quando questa è secca e dolorosa e non è produttiva, ovvero non è accompagnata da muco. La loro azione può essere sia a livello centrale che periferico.

Azione centrale

A livello centrale, gli antitussigeni agiscono sul tronco encefalico, in particolare sul centro bulbare della tosse responsabile dell'innesco del riflesso della tosse. I farmaci antitussivi centrali deprimono l'attività di questo centro, elevando la soglia necessaria per scatenare il riflesso tussivo. Tuttavia, i meccanismi esatti attraverso cui questi farmaci agiscono non sono completamente chiariti. Tra gli antitussivi centrali, troviamo i derivati oppioidi come il destrometorfano, la codeina, il levopropossifene e la noscapina.

NB: La soppressione della tosse si verifica usando una dose di oppioidi inferiore a quella che si usa per l'analgesia, gli isomeri sono privi di attività antidolorifica (destrometorfano).

Azione periferica

A livello periferico, gli antitussigeni possono agire sui recettori o sulle vie efferenti, riducendo l'eccitabilità dei recettori della tosse presenti nelle vie aeree. Questi farmaci possono essere analgesici-anestetici locali che bloccano i canali del Na, impedendo la trasmissione dello stimolo tussivo.

Antitussivi oppioidi

Sono tra i farmaci più efficaci nel trattamento della tosse. Il meccanismo esatto attraverso cui gli oppioidi esercitano il loro effetto antitussivo non è completamente compreso, ma si ritiene che agiscano sui recettori μ oppioidi a livello centrale. Si ipotizza anche che possano avere effetti aggiuntivi sui recettori periferici della tosse e altri effetti centrali. Questi recettori coinvolti nell'effetto antitussivo sono diversi da quelli responsabili della dipendenza e dell'analgesia e altri effetti degli oppioidi.

Hanno azione disidratante sulla mucosa delle vie respiratorie perché riducono la secrezione dei bronchioli (utile nella broncorrea).

Destrometorfano

È un antitussivo oppioide che agisce a livello centrale. È l'isomero destrogiro del metorfano, un analogo della codeina, ma a differenza dell'isomero levogiro, non ha proprietà analgesiche, non induce dipendenza e non opera attraverso i recettori oppioidi.

Il destrometorfano agisce sul SNC e sulla neurotrasmissione serotoninergica, innalzando la soglia di stimolo del riflesso della tosse. È anche un antagonista dei recettori NMDA, un meccanismo non correlato ai recettori oppioidi classici. È disponibile come sciroppi, compresse o pastiglie, il dosaggio è 15-30 mg, 3/6 volte al giorno. Gli effetti collaterali sono generalmente minimi, è commercializzato come farmaco da banco (OTC). A dosaggi molto più elevati può causare effetti avversi come sonnolenza, disturbi gastrointestinali, alterazioni visive e uditive, crisi convulsive e alterazioni del ritmo cardiaco.

È importante usare cautela nel somministrare destrometorfano a pazienti che assumono inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO), a causa del rischio di interazioni farmacologiche.

Codeina e diidrocodeina

Sono antitussivi oppioidi con una moderata efficacia, soprattutto per la tosse dolorosa. Entrambi i farmaci hanno un effetto disidratante sulla mucosa delle vie respiratorie, il che può essere benefico in casi di broncorrea (eccessiva secrezione di muco bronchiale), ma potenzialmente dannoso se le secrezioni sono già dense e vischiose. Questi farmaci possono causare dipendenza, poiché hanno metaboliti simili alla morfina. Gli effetti collaterali sono sonnolenza, vertigini, euforia, vomito, cefalea e stipsi.

La codeina agisce a livello centrale, attraverso i recettori μ oppioidi.

La codeina va usata con cautela e solo sotto controllo del medico, specialmente in:

• Pazienti anziani: possono verificarsi allucinazioni.
• Pazienti epilettici: c'è un rischio aumentato di crisi convulsive.
• Pazienti con cardiopatie aritmogene: la codeina ha un effetto vagolitico che può aumentare la frequenza ventricolare.
• Pazienti con uropatie ostruttive: c'è un rischio aumentato di ritenzione urinaria.

Levopropoxifene

È uno stereoisomero del destropropossifene, un debole agonista oppioide. A differenza del suo isomero, il levopropoxifene non ha effetti oppioidi significativi, tranne per un effetto collaterale di sedazione. È utilizzato come antitussivo con dosi raccomandate tra i 50 e i 100 mg ogni 4 ore.

Noscapina

Ha proprietà simili alla codeina ma, a differenza di quest'ultima, non sopprime il centro del respiro. Spesso utilizzata in associazione ad altri antitussivi.

Farmaci antitussivi ad azione centrale non correlati agli oppioidi

• Difenidramina: è un antistaminico di 1 generazione con un marcato effetto anticolinergico. È noto per il suo uso nel trattamento di allergie, ma ha anche proprietà sedative e antitosse.
• Cloperastina: ha un'azione selettiva sul centro bulbare della tosse e può alleviare gli spasmi bronchiali, che sono una causa comune di tosse. Ha anche un effetto antistaminico e broncorilassante.
• Butamirato: è un sedativo della tosse non oppioide che agisce centralmente. È considerato più sicuro rispetto agli oppioidi come la codeina perché non sopprime il centro del respiro.

Farmaci antitussivi ad azione periferica

Farmaci che agiscono sui recettori

La levopropizina deve essere usata a dosaggio pieno per l'effetto antitussigeno.

Farmaci che agiscono sulle vie efferenti

Le sostanze atropinosimili agiscono sull'arco efferente e si usano per via aerosolica. Inibiscono l'acetilcolina e indeboliscono la risposta sugli effettori.

L'ipratropio bromuro è l'anticolinergico più usato la cui azione antitussigena è dovuta all'antagonismo a livello bronchiale della risposta effettrice vagale.

Farmaci espettoranti

Sono progettati per facilitare l'eliminazione del muco in eccesso nelle vie respiratorie. Funzionano aumentando il volume delle secrezioni bronchiali e stimolando l'attività delle ghiandole bronchiali, rendendo il muco meno viscoso e più facile da espellere. Aumentano la componente acquosa del secreto.

La guaifenesina è un espettorante comunemente utilizzato nei prodotti da banco per la tosse. È considerata generalmente sicura, con pochi effetti collaterali. Tuttavia, la sua efficacia è oggetto di dibattito, poiché non ci sono prove definitive che dimostrino una riduzione significativa della viscosità delle secrezioni.

Altri espettoranti tradizionali, come il cloruro di ammonio, la terpina idrato, la creosoto e la squilla, sono presenti in molti prodotti antitussigeni da banco. Anche per questi, l'efficacia è spesso messa in dubbio. L'uso degli espettoranti è molto controverso. In realtà, il migliore espettorante è l'acqua!

Farmaci mucolitici

Possiedono gruppi sulfidrilici liberi che rompono i ponti S-S delle mucoproteine, riducendo la viscosità del muco.

Mucolitici semplici includono Ambroxolo, Fluibron, Mucosolvan, Carbocisteina e Lisomucil.

I mucolitici dotati anche di proprietà antiossidanti, come l'acetilcisteina, riducono i danni broncopolmonari prodotti dai radicali liberi.

Acetilcisteina

Riduce la viscosità del muco rompendo il legame S-S delle catene mucoproteiche e ha un'azione antiossidante. Effetti indesiderati possono includere nausea, vomito, reazioni di ipersensibilità. Deve essere utilizzata con cautela in soggetti asmatici e in soggetti con storia di ulcera peptica.

Bromexina

Fluidifica il muco depolimerizzando le mucoproteine e facilitandone la rimozione con la tosse, stimola l'attività ciliare. Da utilizzare con cautela in soggetti affetti da ulcera peptica.

Carbocisteina

Agisce come mucoregolatore, modifica le proprietà del muco grazie alla stimolazione della sintesi delle sialomucine (bassa viscosità). Riduce l'iperplasia delle strutture secernenti ed il processo flogistico locale.

Ambroxolo

Regolarizza il trasporto delle secrezioni in tutto l'albero respiratorio.