Farmaci antipertensivi - Scheda riassuntiva per il ripasso

RISPARMIATORI DI POTASSIO

Questa classe comprende due gruppi di farmaci:

1. I bloccanti del canale del Na+ (amiloride e triamterene);

2. Gli antagonisti dell’aldosterone (spironolattone, canreonato di K+ e eplerenone).

Agiscono entrambi nell’ultimo tratto del tubulo distale e dotto collettore agendo su target diversi. Hanno una

azione diuretica debole ma sono utilizzati in associazione ai tiazidici o ai diuretici dell’ansa per contrastare

l’ipokaliemia.

Bloccanti del canale del Na+

Inibiscono il canale Na+/K+ che consente il riassorbimento del Na+ nell’ultimo tratto del nefrone. Sono

disponibili esclusivamente in associazione con idroclorotiazide o furosemide.

Antagonisti dell’aldosterone

L’aldosterone è un ormone mineralcorticoide che agisce a livello citoplasmatico delle cellule tubulari,

dove è presente il suo recettore. Il rilascio dell’aldosterone è controllato principalmente

dall’angiotensina 2. L’aldosterone, attraverso un meccanismo di tipo recettoriale, promuove un

aumento della attività di riassorbimento del sodio favorendo l’espressione di proteine che regolano i

canali del sodio e della pompa Na+/K+ ATPasi.

Gli antagonisti dell’aldosterone inibiscono in modo competitivo l’azione dell’aldosterone sul proprio

recettore intracellulare → la Na+/K+ ATPasi promuove il riassordimenti di Na+ ed espelle K+; bloccando

questo meccanismo andiamo a recuperare il potassio.

SPIRONOLATTONE: analogo strutturale derivato dall’aldosterone, contiene un gruppo

tioacetilico che conferisce alla molecola l’azione inibitoria. Tuttavia, per essere attivo deve

essere convertito nei suoi metaboliti attivi: canrenone e il 7-tiometil-canrenone. Gli effetti

collaterali principali sono dovuti al fatto che ha una certa affinità anche per altri recettori, come

per il recettore degli androgeni e può interferire sulla sfera sessuale.

CARRINOATO POTASSICO: sale solubile somministrabile per EV, anch’esso viene

metabolizzato in canrenone e 7-tiometil-canrenone.

EPLERENONE: è maggiormente selettivo, non inibisce altri recettori per ormoni steroidei e quindi

dà origine a meno effetti collaterali. Non sono stati sviluppati ulteriori derivati.

SIMPATICOLITICI

Il sistema nervoso simpatico riveste un ruolo fondamentale nel controllo della funzionalità cardiovascolare e nel

controllo della pressione arteriosa, sia a livello centrale (tronco encefalico) sia a livello periferico grazie alla

presenza di recettori adrenergici nei vasi di resistenza (α ), nel cuore(β ) e nelle cellule iuxtaglomerulari del rene

1 1

(β ).

1

In base al meccanismo d’azione, si distinguono in:

• β-bloccanti;

• α-bloccanti;

• simpaticolitici ad azione centrale.

ΒETA-BLOCCANTI

I β-bloccanti interagiscono in modo selettivo a livello dei recettori β adrenergici, perlopiù in modo competitivo,

inibendo il legame della noradrenalina (o altra catecolamina) sul recettore adrenergico. I farmaci β-bloccanti

preservano l’attività cardiaca e riducono i valori pressori, diminuiscono quindi:

1. frequenza cardiaca;

2. conduzione elettrica;

3. forza di contrazione;

4. consumo di ossigeno;

5. tono simpatico SNC;

6. secrezione di renina.

I vari β-bloccanti si differenziano per alcune proprietà farmacocinetiche ma anche per alcune caratteristiche

farmacodinamiche, es.:

• selettività esclusiva su recettori β1;

• estensione dell’azione anche sui recettori β2;

• estensione dell’azione anche sui recettori α1.

Gli effetti collaterali principali riguardano effetti sul SNC (disturbi del sonno, affaticamento, letargia) e

controindicazioni (asma bronchiale, insufficienza cardiaca in fase avanzata), inoltre, possono causare impotenza

nell’uomo ed effetti metabolici, quali ridotta tolleranza glucidica e riduzione del colesterolo HDL.

Gruppo Principio Note

farmacologico attivo Idrosolubile: supera poco la barriera ematoencefalica e non causa disturbi a livello SNC.

Atenololo Spesso associato a diuretico tiazidico.

Idrosolubile: supera poco la barriera ematoencefalica e non causa disturbi a livello SNC.

Acebutolo Agonista parziale

Celiprololo Idrosolubile: supera poco la barriera ematoencefalica e non causa disturbi a livello SNC.

Betaxololo

Cardioselettivi β 1 Bisoprololo

Metoprololo Spesso associato a diuretico tiazidico.

Nebivololo Induce anche vasodilatazione mediata dall’aumento del monossido di azoto endoteliale.

Fascia H: somministrazione EV; caratterizzato da una brevissima durata d’azione e quindi

Esmololo usato in situazioni emergenziali

Propanololo

Non selettivi β - β Nadololo

1 2 Timololo Disponibile anche come collirio per il trattamento del glaucoma.

Carvedilolo

Non selettivi α -β - β

1 1 2 Labetalolo Spesso associato a diuretico tiazidico.

Il propanololo è una delle molecole più datate ma ancora molto utilizzata. È un farmaco liposolubile che subisce

un elevato effetto di primo passaggio: ha una bassa biodisponibilità (25%). Pertanto, si presta per interventi

circoscritti nel tempo e quindi anche ad un uso ospedaliero (es. crisi ipertensive).

Nel tempo ha avuto molte indicazioni terapeutiche:

• Controllo dell'ipertensione arteriosa;

• Trattamento dell'angina pectoris;

• Profilassi post-infartuale;

• Controllo della maggior parte delle forme di aritmia cardiaca;

• Profilassi dell'emicrania;

• Trattamento del tremore essenziale;

• Controllo dell'ansietà e della tachicardia su base ansiosa;

• Coadiuvante nella terapia della tireotossicosi e delle crisi tireotossiche;

• Trattamento della cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva;

• Trattamento del feocromocitoma (associato a un farmaco bloccante gli alfa recettori).

A causa della sua non selettività dà origine a diversi effetti collaterali: broncocostrizione, bradicardia,

insufficienza cardiaca, ipoglicemia, estremità fredde, astenia, impotenza, incubi notturni.

Durante il trattamento con β-bloccanti si ha una modifica della espressione dei recettori β-adrenergici; pertanto,

la sospensione repentina di un β-bloccante può esporre il paziente a crisi cardiache importanti e potenzialmente

fatali. Il trattamento deve essere interrotto gradualmente.

ALFA-BLOCCANTI E SIMPATICOLITICI AD AZIONE CENTRALE

Gli α-bloccanti sono simpaticolitici periferici: l’effetto antipertensivo deriva dal blocco dell’azione

vasocostrittrice mediata dai recettori α1 a livello della muscolatura liscia vasale. All’inizio del trattamento

possono causare ipotensione posturale e vertigini, pertanto devono essere utilizzati con cautela. Il trattamento

deve quindi essere iniziato con una dose molto bassa, da aumentare gradualmente. Sono una classe di farmaci

particolarmente indicata nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Possiedono anche una utile azione

ipocolesterolemizzante (aumento HDL e riduzione LDL).

Relativamente ai simpaticolitici ad azione centrale, questi agiscono a livello dei centri vasodilatatori bulbari dove

inibiscono la scarica simpatica. L’effetto antipertensivo è caratterizzato dalla riduzione delle resistenze

periferiche totali, vasodilatazione venosa e riduzione della gittata. Il gruppo comprende gli α2-agonisti e gli I -

2

agonisti, selettivi sui recettori I -imidazolinici.

1

Gruppo Principio Note

farmacologico attivo

Doxazosina

Periferici α -

1 Terazosina

bloccanti Urapidil Fascia H: emergenze ipertensive

Indicata nell’ipertensione grave o complicata da malattie renali. Disponibile anche

somministrazione transdermica. Normalmente somministrata in associazione con un

Clonidina diuretico, poiché causa ritenzione idrosalina. TERATOGENA. Brusca sospensione: effetto

rebound.

Centrali α -agonisti

2 Indicata nell’ipertensione associata a insufficienza renale. Farmaco di elezione per trattare

l’ipertensione in gravidanza. Controindicata nelle epatopatie (uso prolungato causa

Metildopa epatotossicità)

I -agonisti Moxonidina

1

CALCIOANTAGONISTI

Il meccanismo d’azione dei calcio antagonisti risiede nel blocco dei canali del calcio voltaggio dipendenti presenti

nelle membrane delle cellule arteriolari e miocardiache. La riduzione dell’ingresso di Ca++ determina

vasodilatazione arteriosa sia diminuzione della attività cardiaca.

In particolare, vengono inibiti i canali del calcio di tipo L, definiti “lenti” poiché richiedono tempi più lunghi

rispetto agli altri canali per richiudersi. Inoltre, si tratta di canali ad alta soglia di attivazione, questo significa che

richiedono una depolarizzazione importante. Sono costituiti da più subunità: α1, α2, β, γ e δ.

I farmaci che afferiscono a questa classe si suddividono in tre sottoclassi sulla base alla struttura chimica che, a

sua volta, determina la diversa selettività d’azione sulla muscolatura liscia dei vasi o sul cuore:

1. Diidropiridine: più attive a livello vascolare (ipertensione + angina pectoris);

2. Benzotiazepine (diltiazem): selettività intermedia (ipertensione + angina pectoris + fibrillazione atriale);

3. Fenilalchilammine (verapamil): più attive a livello cardiaco (aritmie sopraventricolare + angina +

ipertensione).

Tutti questi farmaci agiscono su siti distinti collocati sulla subunità α1. Sono farmaci che presentano un buon

assorbimento per via orale ma la biodisponibilità può essere ridotta a causa dell’elevato effetto di primo

passaggio. Presentano un elevato legame alle proteine plasmatiche. Gli effetti collaterali sono perlopiù

collegabili ad una vasodilatazione eccessiva: ipotensione, lipotimia, cefalea, edemi malleolari, tachicardia

riflessa, possibile aggravamento di patologie cardiache ischemiche. Questi effetti sono ridotti con l’uso di

diidropiridine di seconda generazione o con l’uso di formulazioni a rilascio prolungato.

Gruppo Principio Note

farmacologico attivo T1/2 breve, necessita di più somministrazioni/DIE; miglior controllo con formulazioni a lento

Nifedipina rilascio.

Nicardipina T1/2 breve: somministrato per EV in crisi ipertensive (formulazione EV non disponibile in IT)

Diidropiridine 1° gen. Isradipina Uso domiciliare: cefalea vasocostrittiva; anziani con deficit cognitivi con scarsa irrorazione

cerebrale. Uso ospedaliero: per EV in casi emergenziali come emorragie subaracnoidee

Nimodipina spontanee o seguenti a traumi.

Amlodipina

Barnidipina

Clevidipina Fascia H: ↓ p. arteriosa nella fase perioperatoria.

Felodipina

Diidropiridine 2° gen. Manidipina

Nisoldipina

Nitredipina

Lacidipina

Lercanidipina

Ben