Esame valutazione dello stato di nutrizione e principi di dietetica e dietoterapia- modulo Valutazione dello stato di nutrizione

VALUTAZIONE DELLO STATO DI

NUTRIZIONE E PRINCIPI DI

DIETETICA E DIETOTERAPIA

Modulo: “Valutazione dello stato di nutrizione”

Prof: Battezzati

Anno accademico: 22/23 29/09

MALNUTRIZIONE

Non esiste una definizione universalmente accettata per quanto riguarda la malnutrizione, non è facile definire quando un

soggetto è ben nutrito e quando non lo è. Allora, in generale, la WHO si è occupata di dare una definizione: “la

malnutrizione si riferisce a carenze, eccessi e sbilanciamenti nell’apporto di energia e/o nutrienti” questo tipo di

definizione è una base e si focalizza sui meccanismi con cui si produce la malnutrizione, ovvero uno sbilanciamento.

Questo è molto legato al concetto di omeostasi, ovvero un equilibrio tra quello che apportiamo e quello che spendiamo (sia

in energia che in macro che micronutrienti).

questa però non è una definizione indicativa per farci capire se effettivamente la persona è malnutrita o no, infatti la

definizione continua con: “il termine malnutrizione indica 3 grandi gruppi di condizioni (classificazione tripartita della

malnutrizione):

una malnutrizione per difetto (undernutrition) che può includere diverse forme cliniche (che principalmente

• riguardano i bambini in via di sviluppo), quali:

a. wasting (malnutrizione acuta): per l’altezza che il bambino ha, ha un peso insufficiente

b. stunting (malnutrizione cronica): per l’età che ha il bambino l’altezza è insufficiente

c. underweight: per l’età che ha il bambino il peso è insufficiente

una malnutrizione legata a soli micronutrienti: che include sia le sole carenze di micronutrienti (minerali e

• vitamine) oppure un eccesso di micronutrienti

oppure una malnutrizione per eccesso: eccessi di alcune vitamine, micronutrienti ma anche macronutrienti e

• comprende sovrappeso, obesità e si porta dietro delle patologie non comunicabili correlate alla dieta (diabete,

ictus, infarto e certe forme di tumore). Questa relazione tra la malnutrizione per eccesso e lo sviluppo di queste

patologie è un elemento alla base della salute umana

nei decenni passati si pensava che la malnutrizione per difetto fosse la principale causa di mortalità correlata alla dieta,

oggi invece non è più così benché siano presenti delle forme di malnutrizione per difetto oggi la malnutrizione per eccesso

è responsabile di una maggiore fetta della mortalità e della morbidità delle persone.

Questa classificazione tripartita dobbiamo identificarla su 4 livelli:

dato che noi abbiamo 3 forme di malnutrizione dobbiamo saper collegare ciascuna di queste tre forme con i loro

determinanti dietetici principali, quindi come la dieta può determinare una malnutrizione per difetto?

Naturalmente una condizione di malnutrizione è sia collegata alla carenza di energia e di proteine ma anche di

micronutrienti e questa condizione parte dal neonato con l’allattamento. 1

Forma di malnutrizione Malnutrizione per difetto Malnutrizione di Malnutrizione per eccesso

micronutrienti

Determinanti dietetici inadeguata assunzione di inadeguato apporto di eccesso di energia o di

• • •

primari energia o energia/proteine micronutrienti combinato nutrienti (lipidi, zuccheri,

può anche essere in con un intake energetico sodio)

• combinazione con un adeguato

inadeguato apporto di

micronutrienti

inadeguato allattamento

•

Stato nutrizionale malnutrizione cronica e Deficienza di specifici Obesità o sovrappeso

• • •

(manifestazioni e indicatori acuta, malnutrizione micronutrienti (BMI>25/30/35/40)

di malnutrizione) proteica, stunting, wasting, nell’organismo

underweight.

Conseguenze primarie sulla Stunting, wasting, Patologie associate alla Sovrappeso/obesità

• • •

salute underweight, marasmus, carenza in micronutrienti NCDs: ovvero patologie

•

kwashiorkor (es. Anemia/ difetti del tubo non comunicabili (diabete,

neurale in gravidanza) CDV, cancro)

Soluzioni dietetiche Aumentare l’apporto Aumento dell’apporto di Diminuire l’apporto di

• • •

primarie energetico e di nutrienti micronutrienti energia e nutrienti

Un indicatore di buona nutrizione è sicuramente l’altezza che è aumentata sia in Italia che in altri paesi dovuto al fatto che

l’intake di nutrienti è molto migliorato negli anni. Inoltre, un altro tipo di indicatore è il BMI.

Abbiamo identificato appunto la presenza di 4 livelli:

I. 1° livelloà determinanti dietetici primari

II. 2° livelloà stato nutrizionale

III. 3° livelloà conseguenze primarie sulla salute considerando tutte le patologie anche associate alla condizione

primaria

IV. 4° livelloà soluzioni dietetiche primarie. La soluzione va ritagliata sulle condizioni del pz

La classificazione tripartita che è necessario conoscere, presenta due limiti principali:

1. Le diverse forme possono sovrapporsi: ad, esempio, infatti le condizioni di obesità (quindi di overnutrizione) ha

anche una condizione associata di carenza di micronutrienti (come, ad esempio, la vitamina D) quindi queste tre

classificazioni non possono essere considerati come sé stanti, ma devono essere analizzati singolarmente. Inoltre,

possono anche presentarsi in momenti diversi ma nella vita dello stesso pz.

2. Non è una classificazione che è basata sulle cause della malnutrizione

Ci sono tre studi che vanno a spiegare o criticare questa definizione: 2

Inoltre, queste condizioni possono anche intercambiarsi durante le diverse fasi della vita: quando una popolazione si

riproduce in condizioni di malnutrizione e poi interviene quello che è definita transizione nutrizionale quello che accade è

una persona nasce da mamma da malnutrita per difetto e poi migra oppure avviene ad una transizione nel luogo in cui si

trova e viene esposto ad un ambiente obesogeno. Sono quindi due condizioni che si susseguono in due fasi della vita e

l’ordine di queste fasi può cambiare la condizione.

Inoltre, è anche possibile che le donne procreino in età avanzata e in queste condizioni la donna ha più difficoltà

à

nell’assicurare una comunicazione feto-placentare quindi può crescere in malnutrizione perché nonostante la mamma

sia ben nutrita, non c’è molta comunicazione tra bimbo e madre, quello che ne deriva è sempre un neonato malnutrito per

difetto, ovvero sottopeso che poi successivamente viene esposto all’ambiente obesogeno.

à partire da una condizione di malnutrizione per difetto e arrivare poi ad una malnutrizione per eccesso è una condizione

che può avvenire.

La quantità delle cellule beta-pancreatiche è una massa che viene determinata precocemente nella vita e quindi vi sono

delle evidenze che ci dicono che se sei malnutrito per difetto nelle prime fasi della vita non avremo il segnale che porta

all’induzione di masse pancreatiche eccessive che ti permettono di fronteggiare da adulto l’insulino resistenza facendo

vagonate di insulina. Quindi la malnutrizione seguita da un sovrappeso eccessivo aumenta la probabilità di sviluppo di

patologie non comunicabili. I meccanismi omeostatici possono essere molto elevati o ridotti e questa è la ragione per cui se

espongo la stessa popolazione ad una stessa dieta obesogenica solo alcuni si ammalano, e sono quelli che hanno meno

capacità omeostatica. Quindi le condizioni che si determinano nella vita dipendono da: elementi imposti dalla società

(diete che cambiano rapidamente ma anche il modo in cui si assumono gli alimenti e i pattern di attività fisica) e anche da

fattori ecologici più ampi (carico di patogeni, rischio di mortalità). Quindi mitigare il doppio carico della malnutrizione che

è frequente sia in simultanea che nella storia degli individui ed è necessario implementare le condizioni societarie per far

sì che si possa ridurre al minimo la probabilità di insorgenza di patologie.

L’esposizione nel corso della vita al doppio carico della malnutrizione (malnutrizione inizialeà sovrappeso successivo)

aumenta il rischio di malattie non comunicabili imponendo un elevato carico metabolico su una ridotta capacità

omeostatica.

Questo lavoro mostra, invece, che il carico della malnutrizione è stato grave nei paesi a basso e medio reddito perché ha

causato sovrappeso e obesità. I paesi nel quale c’è un maggior doppio carico malnutrizionale sono: Indonesia, paesi asiatici

e africa sub-sahariana e il sovrappeso aumenta nei paesi dove ci sono alimenti ad alto carico calorico a poco prezzo. 3

Questo ultimo studio ci informa di come andare oltre alla classificazione tripartita della malnutrizione. Nella

classificazione italiana c’è una definizione tripartita (che abbiamo definito sopra), ma ci sono dei problemi con questa

classificazione per cui se ci basassimo solo su questa andremmo incontro a delle politiche realmente limitate e faremmo

degli errori. Questo per alcune ragioni, quali: in primo luogo

non esiste una malnutrizione interamente per eccesso o per

difetto e, inoltre, non è vero che queste condizioni sono

separate e distinte.

Le nostre società scientifiche non seguono correttamente

questa classificazione, ma vengono proposte delle basi per

una nuova classificazioneà

Le condizioni sottostanti alla malnutrizione non sono solo relazionabili all’età evolutiva, ma anche in malnutrizioni in età

adulta. Ad esempio, anche nell’anziano la sola condizione di diminuire la quantità di cibo per riduzione dell’appetito porta

ad una sarcopenia e ad una fragilità generalizzata.

Se consideriamo solo la malnutrizione per difettoà abbiamo diversi tipi di malnutrizione e patologie ad essa associate,

infatti la condizione di base è la presenza di infiammazione:

Dobbiamo poi stabilire se la malnutrizione tramite una condizione infiammatoria interferisce con un inadeguata

nutrizione per via dell’aumentato metabolismo oppure se si tratta di una malnutrizione che non dipende da una patologia

infiammatoria ma può dipendere da fattori socioeconomici o psicologici collegati alla malnutrizione o, infine, una

condizione di malnutrizione legata alla fame (carestia).

Cachessiaà malnutrizione per difetto che consegue ad una patologia con componente infiammatoria.

Un altro modo di vedere la malnutrizione è: “Sbilanciamento a livello cellulare tra l’apporto di nutrienti ed energia e le

richieste dell’organismo per assicurare la crescita, il mantenimento e funzioni specifiche, una volta stablita l’esistenza o il

rischio di malnutrizione, bisogna specificare il tipo di nutriente in considerazione e i valori da impiegare per definire la

normalità o i livelli di rischio di malnutrizione”. Quando le richieste non sono soddisfate dagli apporti allora si produce lo

sbilanciamento e quindi la malnutrizione. 4

3/10

LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA DELLA MALNUTRIZIONE

Utilizzando la definizione tripartita possiamo osservare quante persone sono malnutrite per eccesso o per difetto. Con la

transizione nutrizionale che si è verificata ultimamente, la percentuale di stati in cui la maggior parte della popolazione è

in eccesso ponderale è circa il 50%. Quindi nella metà delle nazioni del mondo almeno la metà della popolazione è in

eccesso ponderale.

La malnutrizione prende forme diverse in base alle fasi della vita e, inoltre, si verifica in proporzioni diverse nelle varie

popolazioni anche in base allo status sociale.

Come può comparire la malnutrizione nei vari stadi della vita?

Fase della vita Disturbi nutrizionali comuni Conseguenze principali

Embrionale/fetale Ritardo della crescita intrauterina Basso peso alla nascita

• •

Deficienza di iodio (IDD) Danni cerebrali

• •

Deficienza di folati Difetti del tubo neurale

• • Morte pre-nascita

•

Neonato Basso peso alla nascita Ritardo nella crescita

• •

IDD Ritardo nello sviluppo

• • Danni cerebrali

• Anemia precoce

•

Infanti e bambini piccoli Carenze in energia e proteine (PEM) Malnutrizione continua

• •

IDD Ritardo dello sviluppo

• •

Deficienza di vitamina A (VAD) Aumentato rischio di infezioni

• •

Deficienza di ferro e anemia (ID&A) Aumentato rischio di morte

• • Gozzo

• Cecità

• Anemia

•

Adolescenti PEM, IDD, ID&A Scatto di crescita ritardato

• •

Deficienza di folati Scarsa altezza

• •

Deficienza di calcio Ritardo nello sviluppo intellettuale

• • Gozzo

• Aumentato rischio di infezioni

• Cecità

• Anemia

• Inadeguata mineralizzazione ossea

•

Donne gravide e in allattamento PEM, IDD, VAD, ID&A Insuffiente prendita di peso in

• •

Deficienza di folati gravidanza

• Deficienza di calcio Anemia materna

• • Mortalità materna

• Aumentato rischio di infezioni

• Cecità notturna

• Bambino che nasce con basso peso e

• aumentata probabilità di morte

neonatale

Adulti PEM, ID&A Magrezza

• •

Obesità Letargia

• •

Patologie correlate all’alimentazione Obesità

• • Problemi cardiaci

• 5

Diabete

• Cancro

• Ipertensione/infarto

• Anemia

•

Persone in terza età PEM, ID&A Obesità

• •

Obesità Fratture e incidenti

• •

Osteoporosis Problemi cardiaci

• •

Patologie legate all’alimentazione Diabete

• • Cancro

•

1. Il primo stadio della vita in cui bisogna capire se c’è o non c’è malnutrizione è lo stadio embrio-fetale: ci sono

delle carenze nutrizionali molto comuni come, ad esempio, il ritardo di crescita intrauterino, la carenza di iodio e

la carenza di acido folico. Se noi restringiamo il nostro sguardo dal grande mondo all’Italia sicuramente almeno

due di queste patologie sono attivamente ricercate perché molto frequenti e sono: il ritardo di crescita e la carenza

di folati. Le conseguenze dell’ipertiroidismo possono anche dare carenze di iodio.

Per quanto riguarda la crescita interuterina

durante la gravidanza si fanno dei controlli ecografici che servono a misurare le dimensioni del feto e se il feto ad

una certa settimana di gestazione non raggiunge le dimensioni previste (valutate tramite analisi antropometriche)

allora si parla di ritardo di crescita. Questo è fondamentale escluderlo durante le ecografie.

In ultimo, la carenza di folati è molto importante soprattutto nelle donne in gravidanza, perché alternativamente

la conseguenza sarà un difetto del tubo neurale e spina bifida e può anche causare la morte del feto prima della

nascita.

2. Nel secondo stadio, ovvero quello neonatale possiamo riscontrare principalmente due problemi: un basso peso

alla nascita e IDD. Questo ha come conseguenze a livello del neonato un ritardo della crescita, un ritardo nello

sviluppo, problemi cerebrali e anemia precoce. Se il bambino parte con un basso peso alla nascita è molto più

soggetto allo sviluppare di diverse patologie. Questo neonato è legato ad un alimentazione molto stnadard, ovvero

quella del latte materno e con questo non si può sbagliare tanto, il problema principale è quindi la madre perché

se è malnutrita il suo latte sarà molto povero e se invece non sarà in grado di allattare la sua alimentazione al

bambino sarà sicuramente insufficiente.

3. I problemi cominciano a complicarsi allo svezzamento perché nel periodo della nascita e dell’allattamento il

neonato dipende interamente dalla madre, mentre da qui dipende principalmente dall’ambiente alimentare.

Quando il neonato si distacca dalla madre possono succedere diverse cose: una nutrizione legata ad una carenza

di energia e di proteine (PEM) (la possono sviluppare anche i neonati quando la mamma non ha il latte), IDD,

deficienza di vitamina A (VAD) e una condizione di deficienza di ferro con conseguente anemia (ID&A). se il

bambino non riesce ad avere degli alimenti quantitativamente pari a quelli che avrebbe durante l’allattamento

può avere dei problemi, inoltre questi problemi si riscontrano anche nelle mamme con HIV (dove si pone anche il

problema di non passare al figlio l’infezione, per questo motivo non possono dare il latte al bambino e quindi si

danno le formule).

4. ADOLESCENTI:

Nell’adolescenza c’è il secondo picco di crescita, e i fabbisogno nutrizionali cambiano. Si ripresentano quindi i

problemi di:

PEM

• IDD

• ID&A

• 6

Deficit di folati

•

Si aggiunge inoltre

Deficit di calcio: la riserva di massa minerale ossea è fondamentale per prevenire l’osteoporosi e si

• costruisce nel periodo adolescenziale. In caso di carenze si ha:

- Inadeguata mineralizzazione ossea con pericolo di fratture

- la condizione stunted height a causa del ritardo del picco di crescita

- un ritardo dello sviluppo cognitivo e una riduzione dello sviluppo intellettuale.

5. DONNE IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO: In caso di inadeguate riserve energetiche (grasso gluteo-femorale)

si può avere amenorrea (mancanza del ciclo mestruale e conseguente infertilità ). La gravidanza in adolescenza è

sempre una gravidanza a rischio. Nel terzo mese di gravidanza le richieste caloriche della donna aumentano di

400-500 kcal. Se queste richieste esigenze non vengono garantite, si ammala sia la madre che il feto. Il feto ha

l’emoglobina F (fetale) che è più affine all’ossigeno rispetto a quella dell’adulto. Le carenze che si possono

osservare sono:

PEM

• IDD

• VAD

• ID&A

• Deficit di folati

• De