Esame di Farmacoterapia 1 - parte 4

AgenW colinerici e mioWci

Essi aumentano il drenaggio dell’umor vitreo ma non influenzano la produzione.

Le pilocarpine (Isopto Carpine) e il carbacolo sono colino- mimexci, gli agenx come l’Ecoxopato

sono inibitori organofsforici dell’acexlcolinesterasi

Essi agiscono abbassando la IOP causando una contrazione muscarino- indoya del muscolo ciliare

che facilita l’efflusso acqueo. Sono di uso meno comune a causa degli effew collaterali quali miosi,

visione offuscata e miopia.

AgenW osmoWci

Poi abbiamo gli agenx osmoxci come glicerina, mannitolo e soluzione salina ipertonica.

Le limitazioni sono:

La glicerina bisogna stare ayenx in pazienx con insufficienza cardiaco renale.

Si uWlizzano associazioni di farmaci

Prostaglandine+Beta bloccanx

Associazioni in forme farmaceuxche diversa o della stessa forma farmaceuxca

Inibitori dell’anidrasi carbonica+beta bloccanx

Le associazioni possono favorire la terapia e ridurre effew collaterali sistemici. Le associazioni sono

praxche e hanno dei vantaggi.

Se volete approfondire l’argomento potete vedere AAO o EGS

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Tra i farmaci antibatterici per uso oftalmico in commercio abbiamo soluzioni, sospensioni, pomate

a diverse concentrazioni.

Oltre al glaucoma in farmacia possiamo trovarci davanti ad altre

situazioni, tra queste:

- dacrioadenite→ infezione della ghiandola lacrimale, comune

sia nei bambini che nei giovani, causata da Staphylococcus

aureus, Streptococcus ma si può avere anche un’infezione

virale. I sintomi si manifestano con

dolore, gonfiore della zona lacrimale, arrossamento, febbre etc…

- dacriocistite→ infezione del sacco lacrimale che compare

solitamente nel neonato ed è secondaria all’ostruzione del dotto

naso-lacrimale. Tra gli agenti eziologici abbiamo staphylococcus

aureus, streptococcus, Haemophilus Influenzae e i sintomi si

manifestano con gonfiore, dolore a livello del sacco, episodi di epifora (lacrimazione)

saltuari e poi successivamente costanti quando l’occlusione diviene completa.

La terapia è antimicrobica topica e sistemica (cefalosporine).

- orzaiolo→ infiammazione acuta purulenta delle ghiandole sebacee

situate nel margine palpebrale. Si distingue in orzaiolo esterno (a

seguito di un ostruzione del follicolo ciliare e delle ghiandole

sebacee ad esso annesse) ed orzaiolo interno (c’è il dolore ma non

si vede nulla). L’agente eziologico è lo staphylococcus aureus e

segni e sintomi sono rappresentati da un nodulo doloroso spesso

arrossato e generalmente è presente l’edema. Vengono consigliati

degli impacchi caldi, antibiotici con effetti avversi tendenzialmente

locali. - blefarite→ infiammazione cronica del margine libero delle

palpebre e può interessare una o entrambe le palpebre. Viene

distinta in anteriore (colpisce la parte esterna dove si trovano le ciglia)

o posteriore (interessa le ghiandole interne). Generalmente esordisce

con sintomi piuttosto generici come arrossamento oculare e

palpebrale, gonfiore delle palpebre, offuscamento della visione,

prurito e sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio (sabbia

all’interno degli occhi) ed è causata da batteri (staphylococcus spp,

Demodex folliculorum).

Una terapia efficace è rappresentata da una corretta igiene delle palpebre, con

l'effettuazione di impacchi caldo-umidi, lacrime artificiali e colliri antibiotici.

- congiuntivite→ infiammazione a carico della congiuntiva, tra le cause abbiamo infezione

virale o batterica, allergia o irritazione. Quando si tratta di congiuntivite batterica abbiamo

un essudato di colorazione giallo-verde, in quella virale questo non si presenta mentre

quella allergica produce un’eccessiva lacrimazione.

La diagnosi va assolutamente effettuata dal medico perchè in base alla natura di questa la

terapia è differente:

1. antistaminici topici (ketotifene, azelastina…);

2. stabilizzatori dei mastociti (sodio cromoglicato, lodoxamide);

3. corticosteroidi topici nelle forme gravi (loteprednolo, fluorometolone,

desametasone).

La congiuntivite allergica si presenta in soggetti che presentano già forme di allergia a pollini,

polvere etc.. e può essere stagionale o perenne. I sintomi sono rappresentati da prurito intenso,

gonfiore palpebrale, arrossamento e lacrimazione.

Tali sintomi compaiono dopo il riconoscimento da parte del sistema immunitario di sostanze

estranee (ad esempio polline) per le quali l’organismo risulta essere sensibile e come conseguenza

si ha un elevato rilascio di istamina ed altre sostanze vasoattive da parte dei mastociti localizzati a

livello congiuntivale. Nel loro insieme, queste molecole stimolano la dilatazione dei vasi sanguigni

ed irritano le terminazioni nervose; viene così favorita una sovrapproduzione di secreto lacrimale.

L’attivazione delle mastcellule e la degranulazione vanno a favorire la sintesi di citochine, fattori di

crescita, proteasi che attivano la cascata e il processo infiammatorio. In pratica la liberazione di

istamina, citochine e proteasi e granuli vanno ad agire sui vasi linfatici causando delle conseguenze

note.

Chiaramente un paziente allergico deve evitare l’esposizione agli allergeni, utilizzo di lacrime

artificiali e la terapia si basa sull’utilizzo di antistaminici (quindi bloccanti dei H1) che vanno a

ridurre l’arrossamento e prurito; stabilizzatori dei mastociti che vanno ad agire sui mastociti e

prevengono il rilascio dei mediatori; corticosteroidi topici in particolare nelle forme gravi e in un

tempo limitato e infine inibitori della calcineurina per le forme gravi e refrattarie ai trattamenti.

Sia la congiuntivite batterica che quella virale sono estremamente contagiose dunque è

fondamentale rispettare il trattamento farmacologico nonché le buone norme igieniche. Il

trattamento della congiuntivite batterica si basa sull’utilizzo di antibiotici topici, rinforzati da

antibiotici sistemi nei casi più gravi; le congiuntiviti virali invece si basano sull’utilizzo di un

antivirale. La congiuntivite virale è un'infezione congiuntivale acuta causa generalmente da

adenovirus o da herpes simplex, altri agenti infettivi sono tuttavia enterovirus, morbillo, varicella e

coxsackie. Le congiuntiviti virali possono essere accompagnate anche da sintomi generali quali

febbre, malessere e dolori muscolari che generalmente durano una settimana (nei casi più lievi) o

addirittura 3 settimane (nelle forme più gravi), si possono consigliare gli impacchi freddi per la

riduzione dei sintomi e qualora ci fosse un sospetto di congiuntivite virale non si deve

assolutamente somministrare la terapia antinfiammatoria a base di corticosteroidi e qualora fosse

necessario a causa di un dolore molto intenso il medico può prescrivere anche i FANS.

- cheratite→ è un'infiammazione o infezione che può manifestarsi in qualsiasi strato della

cornea, può essere infettiva (virus, batteri, funghi, spirochete e parassiti) e non infettiva

(traumatica, autoimmune o altre cause). Si manifesta con un dolore oculare intenso,

arrossamento, fotofobia, riduzione della vista e sensazione di corpo estraneo (quest’ultimo

sintomo può confondere in quanto ricorrente).

Quale è la differenza tra congiuntivite e cheratite? La congiuntivite coinvolge la

congiuntiva, ovvero la membrana trasparente che avvolge tutta la sclera e non va

assolutamente a compromettere la visione, mentre la cheratite oltre a dare una fotofobia

intensa può causare delle cicatrice corneali e addirittura perdita della vista.

La cheratite è molto pericolosa e l’occhio viene bendato

per proteggerlo il più possibile.

1. La cheratite virale da herpes simplex è dovuta

all’infezione corneale da virus herpes simplex e può

coinvolgere anche l’iride. Le recidive sono frequenti e

possono portare a ipoestesia corneale, ulcerazione,

cicatrizzazione permanente e riduzione della vista.

La diagnosi si basa sulla presenza della caratteristica

ulcera corneale dendritica e talvolta sulle colture virali. Il trattamento si basa sull’utilizzo di

farmaci antivirali topici ed occasionalmente sistemici quali Ganciclovir topico o Trifluridina,

Acyclovir PO o EV o valaciclovir.

Il farmacista deve consigliare al paziente di rispettare assolutamente la posologia e i tempi

indicati in modo da non lasciare mai l’occhio scoperto e portare a complicanze.

2. Le infezioni gravi da cheratite batterica possono portare a

perdita del tessuto (ulcere corneali) a seguito di esame

microbiologico e se persiste l’infiammazione dopo

trattamento antibiotico si possono utilizzare corticosteroidi.

Quelle più lievi con antibiotici ad ampio spettro.

3. Le infezioni micotiche sono piuttosto rare ma sono frequenti in soggetti immunodepressi

o in portatori di lenti a contatto. Le infezioni più comuni sono sostenute da aspergillus

(fungo), fusarium (lievito) e candida (fungo) e i sintomi sono comuni alla cheratite

batterica.

L’infezione si può contrarre tramite puntura di spine o rametti, dopo chirurgia oculare,

scarsa igiene con uso di lenti a contatto ma anche come conseguenza di infezioni da

candidosi ematica. L’unica preparazione antimicotica per uso topico oculare è un poliene,

la Natamicina, con ottimi risultati nelle infezioni da aspergillus e fusarium. Per infezioni più

profonde e più severe si può ricorrere alla Amphotericin B, il Fluconazolo o il Voriconazolo

per uso orale o per somministrazione sottocongiuntivale, corneale, intrastromale,

intracamerale o intravitreale.

4. Le infezioni da protozoi si manifestano sotto forma di uveite, processo infiammatorio

che interessa sia la camera posteriore che quella anteriore dell’occhio e meno

frequentemente la congiuntiva o la retina. I patogeni più diffusi sono Acanthamoeba e il

Toxoplasma gondii che causano cheratiti piuttosto resistenti.

Contrarre queste infezioni in gravidanza può portare alla cecità del nascituro.

5. L'Uveite è un’infiammazione dell’uvea e può essere di

origine infettiva o sostenuta da altre cause, può essere

anteriore, posteriore, intermedia o totale. E’ caratterizzata da

dolore oculare, fotofobia, arrossamento e offuscamento visivo.

A seconda della natura della uveite la terapia cambia: se è infettiva antimicotici,

antifungini, antiprotozoari o antivirali (in base all’agente infettante) se invece le cause sono

diverse è possibile utilizzare corticosteroidi sia topico che sistemico, immunosoppressori,

farmaci biologici anti TNF, chemioterapici, antiglaucoma.

Se le sinechie posteriori si sono già formate si può impiegare un agonista alfa-adrenergico

per causare la lisi aumentando la dilatazione pupillare. Sono disponibili soluzioni o

combinazioni quali: scopolamina, idrossiamfetamina e fenilefrina, mentre i corticosteroidi

sono indicati per ridurre l’infiammazione ma talvolta si rende necessario l’uso per via

sistemica.

Farmaci utilizzati in oftalmologia che agiscono sul sistema nervoso autonomo:

(vedere le tabelle)

Nel caso di uveite non infettiva si può procedere con l’utilizzo di un anticorpo monoclonale umano

ricombinante espresso in cellule ovariche di criceto cinese (adalimumab). Questo si va a legare a

TNF andando a bloccare l’interazione con i recettori TNF di membrana, diminuisce la presenza di

queste proteine nella fase acuta e l’indice di infiammazione. Questo è molto efficace tuttavia

presenta degli effetti collaterali quali dolore, arrossamento, gonfiore nelle sedi di iniezione,

infezioni delle vie di respirazioni superiori, mal di testa, dolori muscolari e articolari non collegati

alla patologia di partenza.

La complicazione della patologia è rappresentata dalle sinechie tra il cristallino e il margine

dell’iride, edema oculare e il paziente va monitorato continuamente.

- strabismo→ si tratta di un mancato allineamento dell’occhio e può insorgere a qualsiasi età.

Oltre a causare diplopia (visione doppia) nei bambini può portare ad ambliopia (riduzione

dell’acuità visiva). Il trattamento non chirurgico prevede la terapia occlusiva, misure ortottiche o

farmacologiche. Se non viene ripristinata una corretta visione entro i sei anni l’occhio perderà

l’acuità visiva e sarà ambliopico. La terapia si basa sull’utilizzo di atropina o ecotiopato (inibitore

dell’acetilcolinesterasi) nell’occhio sano che forzerà il bambino a usare quello ambliopico. La

stimolazione colinergica favorisce invece l’accomodamento (visione da vicino), miosi e

convergenza. Inoltre è possibile utilizzare la tossina botulinica di tipo A perchè va a paralizzare i

muscoli e forza l’occhio a rispondere.

Innervazione simpatica e parasimpatica dell’occhio: I glucocorticoidi hanno ruolo

importante nel trattamento delle

malattie oculari e sono utilizzati per il loro effetto antiinfiammatorio nelle allergie oculari

significative, nella uveite anteriore, nelle patologie infiammatorie associate a infezioni,

nell’infiammazione post operatoria a seguito di chirurgia rifrattiva corneale o intraoculare, dopo il

drenaggio chirurgico del glaucoma andando a ritardare la cicatrizzazione e nell’uveite posteriore.

Tuttavia presentano tossicità perché possono dare infezioni secondarie, cataratta e glaucoma e

l’incidenza di coloro che presentano un aumento della pressione intraoculare non è bassissima ma

tuttavia scompare quando si interrompe il trattamento.

Il recettore dei glucocorticoidi è intracellulare e una volta che il glucocorticoide si lega a esso vi è la

traslocazione dal citoplasma al nucleo cellulare e questo è in grado di regolare la trascrizione

genica e di sopprimere citochine pro infiammatorie, indurre la sintesi di tutte le proteine anti