Endocrinologia

TERAPIA SOSTITUTIVA

IPOSURRENALISMO CENTRALE IPOTIROIDISMO CENTRALE

Segni e sintomi come nella Segni e sintomi come nella

• •

forma primitiva (no forma primitiva (no gozzo)

iperpigmentazione) TSH non utile: spesso normale

•

Generalmente la secrezione di o lievemente elevato

• aldosterone è normale FT4 (lunga emivita) può essere

•

ACTH non utile nella diagnosi normale per settimane

• Cortisolemia 8 am FT3 basso

• •

< 3 mcg/dl: Conferma TSH non utile per monitorare la

– •

> 18 mcg/dl: Esclude terapia sostitutiva

– Prima di iniziare terapia

>3 ma <18 mcg/dl: •

– escludere il deficit di ACTH

necessario test

14 ACTH test 1 mcg: normale se

• cortisolo max 18 mcg (test

ipoglicemia gold standard)

Cortisolo urinario non utile:

• 20% dei casi valori normali

TERAPIA SOSTITUTIVA

1° CORTICOSTEROIDI: cortone ac. 2/3 matt 1/3 pom

• 2° tiroxina (raramente anche T3)

• 3° Se necessario ADH (desmopressina)

• 4° ormoni sessuali

• 5° GH

• 6° se necessario blocco dopaminergico per PRL

• NB: l’efficacia della terapia va monitorizzata periodicamente a vita;

• informare il paz. Della necessità di incrementare fortemente dosaggio

cortisone in caso di stress/traumi/malattie infettive…

15 INSUFFICIENZA SURRENALICA

PRIMARIA (deficit del corticosurrene)

• acuto, da emorragia surrenalica bilaterale

– cronico (m. di Addison)

– autoimmune

• tubercolare

• metastasi

•

SECONDARIA (deficit ipotalamo-ipofisario)

•

INSUFFICIENZA CORTICO- SURRENALICA PRIMITIVA

Causata da un deficit della produzione di glicocorticoidi, androgeni e/o

mineralcorticoidi conseguente al danneggiamento, distruzione o alterata

funzione delle cellule cortico-surrenaliche producenti steroidi e non

riconducibile a difetti enzimatici della steroidogenesi

PRINCIPI SEGNI E SINTOMI DI INSUFFICIENZA CORTICO- SURRENALICA

SEGNI (frequenza) SINTOMI (frequenza)

Melanodermia (90-100%) Astenia (90-100%)

Dimagrimento (90%) Anoressia (90%)

Ipotensione arteriosa (70%) Dolori addominali (70%)

Amenorrea secondaria (30%) Mialgie (70-90%)

Riduzione peli pubici ed ascellari (20- Turbe neuropsichiche (50%)

30%) Vomito (30%)

Diarrea (30%)

Ipersensibilità agli odori e sapori

(30%)

Tendenza ad assumere cibi più salati

(20%)

Cefalea (20%)

Cortisol mg/dl

basal ACTH test ACTH pg/ml

(1mg)

Normal 6-24 >18 5- 45

PAI <3 <18 >100

PAI in acute <15 <9 >100

illness

CAUSE DI ICSP

Autoimmune 65-70 %

ü Tubercolosi 20-25 %

ü Adrenoleucodistrofia X-linked 10-20 % (dei maschi)

ü

16 Forme rare 2-5 %

ü

TERAPIA DELL’ICSP

Terapia sostitutiva (Dose sostitutiva di cortisolo pari a 12-15 mg/m /die

2

ü fornisce un adeguato quantitativo di cortisolo bioattivo a livello cellulare)

Terapia di supporto

ü Terapia di emergenza

ü Terapia eziologica

ü DIABETE INSIPIDO

La vasopressina agisce sul suo recettore VR2 a livello del tubolo distale del

nefrone, la cascata enzimatica che ne deriva provoca riassorbimento di acqua

dal lume del tubolo al circolo ematico, attraverso l’attivazione delle

acquaporine do tipo 2,3,4.

CHE COS’E’ IL DIABETE INSIPIDO?

Il rene è incapace di concentrare le urine. Il volume urinario è elevatissimo. Le

urine sono inodori e insipide, non dolci come nel diabete mellito. È una

patologia più frequente nelle donne. Per lo più è una condizione permanente,

ma con la giusta terapia ha una buona prognosi

TIPOLOGIE DI DIABETE INSIPIDO

CENTRALE

Causato dalla distruzione delle cellule del nucleo sopraottico e

paraventricolare dell’ipotalamo, con esito in una carenza di ormone

antidiuretico (ADH)

Causato dalla Perdita di connessione assonale tra ipotalamo e neuroipofisi

(mancato trasporto di DH).

Primario,

 acquisito



DIABETE INSIPIDO NEFROGENICO

Il rene non risponde all’ormone antidiuretico (ADH).

Può essere causato da difetti genetici, farmaci o disordini metabolici.

Primario,

 Secondario



BILANCIO IDRICO

Ingressi: stretto monitoraggio e quantificazione della quota di liquidi introdotti

nelle 24 ore (non solo acqua, ma anche succhi, orzo, the, caffè…minestre ecc)

Uscite: raccolta urine delle 24 ore (a partire dalla seconda minzione della

giornata, fino alla prima minzione della giornata successiva)

Bilancio:

POSITIVO: ingressi maggiori alle uscite

• PAREGGIO: ingressi uguali alle uscite

• NEGATIVO: ingressi inferiori alle uscite

•

17 ACROMEGALIA

IPERSECERNAZIONE CRONICA DI GH

Se si instaura in età prepubere: alta statura/ gigantismo

• Se si instaura dopo lo sviluppo: acromegalia

•

CELLULE DELL’ADENOIPOFISI

Tipo cellulare: somatotropo

• Ormone: Ormone della crescita (GH)

• Colorazione: acidofila

• Localizzazione: soprattutto nelle porzioni laterali dell’adenoipofisi.

•

MECCANISMO DI STIMOLI SU GH

MECCANISMO D’AZIONE DEL GH

effetti acuti insulinosimili

• positivizzazione del bilancio azotato

– Aumentata utilizzazione dei glucidi

–

effetti ritardati

•

18 lipolisi dei trigliceridi (riduzione massa grassa)

– aumentata sensibilità alle catecolamine

– inibizione captazione ed utilizzazione del glucosio

– stimolazione secrezione di insulina

–

azioni in gran parte mediata dalle somatomedine

•

L’acromegalia è una condizione clinica che risulta da un prolungato

eccesso di GH circolante nell’adulto dopo la saldatura delle cartilagini

di coniugazione

EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza circa 50 casi per milione

• Incidenza annua 3-4 casi per milione

• Uguale frequenza nei due sessi

• Colpisce maggiormente intorno alla 3°-4° decade di vita

•

MANIFESTAZIONI CLINICHE

L’acromegalia è una patologia a lenta progressione quindi spesso la

• diagnosi è tardiva (mediamente dopo 10 anni) quando le complicanze

sono già presenti

L’ipersecrezione di GH esercita i suoi effetti con azione diretta sul

• metabolismo ma soprattutto attraverso l’aumentata sintesi epatica di

IGF-1 che è responsabile delle alterazioni ossee cartilaginee e viscerali

Le manifestazioni più precoci sono:

Ipertrofia dei tessuti molli

• Accrescimento delle parti acrali (mani, piedi naso e mandibola)

• Cambiamento dei caratteri fisiognomici: “Facies Acromegalia”

• caratterizzata da

1. Prognatismo

2. Diastasi dentaria e malocclusione

3. Sporgenza delle bozze frontali

- La cute è spessa seborroica e sudata con accentazione delle pieghe

cutanee

- L’ipertrofia della laringe e l’ampliamento dei seni nasali porta

all’abbassamento del timbro della voce

- Astenia e debolezza

- Iperidrosi

- L’ipertrofia osteocartilaginea può condurre ad artrite degenerativa

cifoscoliosi a volte stenosi spinale

- Sindrome del tunnel carpale

- Deformazione piramide nasale

COMPLICANZE E PROGNOSI

L’acromegalia si associa ad aumentata mortalità e morbilità con una

diminuzione dell’aspettativa di vita (in media <10 anni)

19

Complicanze respiratorie

50% dei pazienti presentano ostruzione delle vie aeree superiori

• Sleep-apnea è una delle complicanze più serie, si presenta in circa il 70%

• dei pz.

Complicanze neoplastiche

È noto che GH ed IGF-1 sono potenti stimoli alla proliferazione di cellule sia

sane che neoplastiche e possono agire come fattori permissivi per l’azione di

altri fattori di crescita

Studi sono in corso per valutare il ruolo del GH e dell’IGF-1 nella

• patogenesi di neoplasie soprattutto di mammella colon apparato

linfoematopoietico

Il 50% degli acromegalici sviluppa poliposi del colon

•

Complicanze metaboliche

Insulino resistenza 80% dei pz

• Alterato metabolismo glucidco 20-40% dei pz

• Diabete mellito tipo 2 13-25% dei pz

•

Diabete ipofisario

Un eccesso di GH provoca chetosi e iperglicemia, (diabete ipofisario)

• similmente al diabete pancreatico.

Un prolungato stato di iperglicemia può esaurire le cellule produttrici di

• insulina del pancreas, e provocare diabete insulino dipendente

secondario.

Complicanze cardiovascolari e ipertensione arteriosa

Più importante causa di morte in questi pz

• Ipertrofia concentrica con fibrosi interstiziale

• Alterazioni elettrocardiografiche di ipertrofia ventricolare sinistra

• Aritmie

• Ispessimento parete arteriosa

• Prevalenza di ipertensione 13-60% dei pz

•

DIAGNOSI

La diagnosi di acromegalia si basa su:

Segni e sintomi clinici

• Elevati livelli plasmatici di GH ed IGF-1

• Alterata risposta del GH e dell’IGF-1 ai test dinamici

• Alterazione del ritmo circadiano del GH

• Localizzazione Radiologica (TAC/RMN)

•

Test OGTT:

Nei soggetti normali l’iperglicemia determina una riduzione dei livelli di GH

mentre negli acromegalici non si registra questo effetto inibitorio

Normale GH < 0,3 ng/ml



20 SINDROME DI CUSHING

Per sindrome di Cushing s’intende il quadro clinico da eccesso di

 glucocorticoidi

Etiologicamente riconosce 5 cause

 1.malattia di Cushing: ipercortisolismo sostenuto da iperplasia

 surrenalica bilaterale dipendente da inappropita secrezione

ipofisaria di ACTH (90% microadenoma ipofisario)

2.produzione ectopica di ACTH

 3.tumori surrenalici primitivi: nella > parte delle volte adenomi

 surrenalici rari i carcinomi

4.iperplasia nodulare mono o bilaterale

 5.iatrogena



PRINCIPALI SEGNI E SINTOMI

- obesità tronculare - 94%

- faccia a “luna piena” - 84%

- irsutismo - 82%

- alterazioni mestruali - 76%

- ipertensione arteriosa - 72%

- astenia - 58%

- fratture ossee - 58%

- “striae rubrae” - 52%

- acne - 40%

- turbe psichiche - 40%

- ecchimosi - 36%

- insufficienza cardiaca - 22%

congestizia - 18%

- edemi

- blocco di crescita (bambino)

TRATTAMENTO

A. Chirurgica

1. adenoidectomia trasfnenoidale nella malattia di Cushing

21 2. Asportazione adenoma surrenalico nel caso di adenoma surrenalico

ipersecernente

3. Asportazione di tumore ACTH secernete nella secrezione ectopica