Embolia polmonare e TVP

Stati Uniti provoca circa 50.000 decessi all’anno, in Europa 500.000 e nel mondo oltre 3 milioni. Un aspetto

critico è che solo nel 30% dei pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) si sviluppa un’EP sintomatica, e

solo in un terzo dei casi è possibile diagnosticare la condizione in fase premortem; spesso l’EP viene infatti

identificata solo tramite esame autoptico.

Una diagnosi precoce dell’EP è cruciale, poiché la mortalità risulta massima nelle prime ore dall’insorgenza.

Nei casi di EP massiva, caratterizzati da sincope o shock, è fondamentale intervenire rapidamente

somministrando farmaci anticoagulanti per dissolvere il trombo o, nei casi più gravi, ricorrere a nuove tecniche

di rimozione meccanica del trombo dalle arterie polmonari. Una diagnosi tempestiva consente di ridurre il tasso

di mortalità dal 30% al 10%, migliorando nettamente la prognosi.

Viene sottolineata dal professore un’altra patologia cardiovascolare altrettanto pericolosa, soprattutto nelle

prime ore dalla diagnosi: la dissezione aortica, spesso causata dalla rottura di un aneurisma nell’aorta

ascendente o nell’arco aortico. Pur meno frequente dell’EP, ha una mortalità estremamente elevata nella fase

acuta, che può arrivare al 70-80%. Clinicamente si manifesta con sintomi come sincope o un dolore toracico

intenso, spesso localizzato nella zona interscapolare e associato a sudorazione profusa. Se la dissezione è

particolarmente grave, può rompere i principali vasi, inclusi quelli che raggiungono il cervello, portando spesso

a una diagnosi post-mortem.

In molti Paesi industrializzati, l’embolia polmonare (EP) è la principale causa di mortalità materna durante

gravidanza e post-partum, con un’incidenza di 7-17 casi ogni 10.000 parti. Durante la gravidanza e il post-

partum, il rischio di trombosi aumenta rispettivamente di 4-6 volte e di 15-30 volte rispetto alle donne non

gravide della stessa età. Questo incremento del rischio è dovuto sia alla compressione dei vasi sanguigni per

cambiamenti anatomici, sia alle alterazioni della coagulazione che favoriscono la formazione di trombi. La

mortalità per EP in gravidanza risulta inoltre più e elevata nelle donne in età avanzata, un dato significativo in

un’epoca in cui l’età media della maternità è in crescita.

Oggi l’EP è una causa di morte più frequente dell’infarto miocardico, poiché i pazienti tendono a sottovalutare

i sintomi dell’embolia (come la dispnea) e spesso non cercano immediatamente assistenza medica. Al

contrario, un dolore toracico acuto porta immediatamente il paziente a pensare a un infarto, accelerando così

la diagnosi e il trattamento, con un impatto positivo sulla prognosi.

In Europa, l’embolia polmonare (EP) è la terza principale causa di malattie cardiovascolari, preceduta solo da

malattia coronarica e ictus. Questo dato sottolinea l’alta frequenza della patologia e la sua rilevanza per quasi

ogni specialità medica, sia come diagnosi possibile sia come complicanza di procedure mediche. In paesi

come Francia, Germania, Spagna, Svezia e Inghilterra, la mortalità per EP si attesta intorno al 12%.

In Lombardia, tra il 2002 e il 2012, sono state diagnosticate 60.853 embolie polmonari nelle cardiologie della

regione. L’incidenza di EP è risultata più alta nelle donne, ma la mortalità, che si aggira intorno al 13%, sembra

essere maggiore negli uomini.

Domanda frequente in sede di esame: come si diagnostica l’embolia polmonare?

Risposta: tramite TAC multistrato con mezzo di contrasto (angio-TC) per visualizzare il lume dei vasi.

2 La risonanza magnetica ha un ruolo limitato in questo ambito

3 negli ultimi anni sono state utilizzate nuove terapie che permettono di lavorare direttamente sulle arterie polmonari

EZIOLOGIA

TROMBOSI VENOSA

La trombosi venosa profonda (TVP) è la causa principale di embolia polmonare (EP), responsabile di circa il

90-95% dei casi. Pur essendo la TVP più comune negli arti inferiori, può colpire diverse altre sedi. Le vene

coinvolte si suddividono in:

• Vene superficiali: situate vicino alla superficie della pelle, contribuiscono alla regolazione della

temperatura corporea.

• Vene profonde: decorrono insieme a un’arteria, circondate da muscoli

• Vene perforanti: collegano il sistema venoso superficiale con quello profondo, favorendo lo scambio

di sangue tra i due.

La trombosi può manifestarsi in due forme cliniche principali:

• Sintomatica (90%): il paziente sintomatico presenta arto inferiore dolorante, gonfio e arrossato,

spesso accompagnato da dispnea. In questi casi, la diagnosi viene solitamente confermata tramite un

ecocolordoppler venoso, concentrandosi principalmente sulle vene femorali e poplitee. La terapia,

iniziata il prima possibile, include farmaci anticoagulanti come l’eparina, con l’obiettivo di prevenire

una successiva embolia polmonare.

• Asintomatica: tende ad essere meno significativa e raramente evolve in embolia polmonare

clinicamente rilevante. Tuttavia, se un paziente presenta sintomi di embolia polmonare senza avere

sintomi di trombosi, la diagnosi di embolia viene generalmente confermata prima, seguita dalla ricerca

del trombo, che spesso si rivela la causa sottostante dell’EP.

Dal punto di vista fisiopatologico, si individuano tre tipi di trombosi venosa:

• 4

Trombosi occludente : provoca un’ostruzione completa e graduale della vena, durante la quale il

trombo si consolida progressivamente. Pur formandosi lentamente, alcuni frammenti possono

occasionalmente distaccarsi e migrare, mentre il processo di coagulazione avanza fino alla completa

chiusura del vaso.

• Trombosi suboccludente: blocca parzialmente il lume venoso, mantenendo un canale aperto. A

causa della parziale adesione del trombo, è più probabile che si frammenti e migri verso le sezioni

destre del cuore, con un conseguente rischio di embolia polmonare.

• Trombo flottante: è solo parzialmente ancorato alla parete venosa, rimanendo “fluttuante” nel lume

del vaso. Per la sua natura instabile, ha un elevato rischio di distacco e migrazione.

Queste tre tipologie rappresentano diverse fasi del processo trombotico, come delle “istantanee” che

documentano l’evoluzione della trombosi venosa.

Sebbene gli arti inferiori siano la sede più frequente di trombosi venosa profonda, possono essere coinvolte

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anche altre sedi meno comuni , tra cui:

• Vene uterine,

• Vene prostatiche,

• Arti superiori,

4 Più raramente causa di embolia polmonare rispetto al suboccludente e flottante.

5 Statisticamente le sorgenti trombotiche sono: 70-90% arti inferiori; 10-20% addome; 10-20% vena cava.

• Vene renali,

• Cavità cardiache di destra, dove possono formarsi trombi intracardiaci.

Un concetto fondamentale da ricordare, soprattutto in casi di sospetta embolia polmonare, è che la trombosi

può avere origine in sedi diverse. Ad esempio, se un paziente presenta una TAC positiva per embolia

polmonare ma un doppler venoso negativo per gli arti inferiori, è importante considerare altre sedi

potenzialmente coinvolte. Questo è possibile tramite:

• Ricerca in altre sedi di eventuali trombi tramite esami quali eco-addome, eco-pelvico o eco-renale

(per valutare le vene uterine, renali, e prostatiche);

• Ecocardiogramma: sebbene non consenta di visualizzare direttamente le diramazioni dell’arteria

polmonare, è comunque utile per valutare gli effetti indiretti dell’embolo sulle sezioni di destra dovuti

a sovraccarico del ventricolo;

Dilatazione camera cardiaca

o Pressione arteriosa polmonare (superiore a 30 mmHg)

o

In caso di dispnea improvvisa, dilatazione del ventricolo destro e pressione polmonare elevata, in assenza

di una storia clinica di patologie polmonari o cardiache, questi segni suggeriscono un’ostruzione acuta

compatibile con embolia polmonare. La diagnosi definitiva viene solitamente confermata con angioTC, che

permette la visualizzazione diretta del trombo. 6

Se la camera cardiaca destra non risulta dilatata, si può indagare la presenza di altre condizioni , come:

• Trombi intracardiaci (rari, più comuni in pazienti con alterazioni della coagulazione);

• Neoplasie cardiache (come il mixoma, soprattutto nell’atrio sinistro);

• Comunicazioni anomale tra gli atri: se un paziente con trombosi venosa profonda (TVP) sviluppa

afasia e parestesie (ad esempio, al braccio destro), potrebbe trattarsi di un ictus ischemico causato

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da un trombo che, attraverso comunicazioni anomale tra gli atri (come un PFO o un DIA), è passato

dall’atrio destro all’atrio sinistro; in presenza di queste comunicazioni il trombo può entrare nel circolo

arterioso, raggiungere il cervello e causare un ictus, bloccando il flusso sanguigno in una delle arterie

cerebrali. Un’altra causa comune di ictus ischemico è la fibrillazione atriale, che facilita la formazione

di trombi, specialmente nell’auricola sinistra; quando questi trombi si staccano, possono viaggiare fino

al cervello. Nei pazienti con fibrillazione atriale, sono spesso necessari monitoraggi prolungati con

holter settimanali o impianti sottocutanei (loop recorder) per registrare episodi aritmici non avvertiti.

Un’altra possibile causa di tromboembolia è rappresentata dalle infezioni che si sviluppano sui dispositivi

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cardiaci impiantabili , come pacemaker e defibrillatori. Negli ultimi anni, l’innovazione tecnologica in ambito

cardiologico ha portato a dispositivi sempre più sofisticati, che richiedono l’inserimento di elettrocateteri

metallici nel sistema venoso fino alle camere cardiache di destra (generalmente nell’atrio o nel ventricolo).

Tuttavia, l’introduzione di questi cateteri comporta il rischio di infezioni per via dell’infiammazione che si può

sviluppare attorno a essi. Quando si formano colonie infettive sui cateteri, queste possono rilasciare frammenti

infetti nel sangue, provocando embolizzazione. Anche se non si tratta di veri e propri emboli trombotici, questi

frammenti infetti bloccano comunque il flusso sanguigno con un meccanismo patologico di ostruzione simile.

Poiché i pacemaker tradizionali richiedono il posizionamento di un dispositivo sottocutaneo e il passaggio di

un catetere attraverso la vena succlavia fino al cuore, aumentano il rischio di infezione. Per ridurre tale rischio,

sono stati sviluppati pacemaker senza fili, impiantati direttamente nella cavità ventricolare, che evitano il

percorso dei cateteri e riducono le possibilità di infezioni.

6 Anche il D-dimero è un esame utile per escludere la presenza di trombosi, grazie alla sua alta sensibilità e

valore predittivo negativo molto alto.

PFO: