Elementi di pediatria e neuropsichiatria infantile

AUXOLOGIA

L'Auxologia è la disciplina che regola e studia i meccanismi di crescita dei soggetti. La pediatria si occupa di un periodo della vita molto lungo, che va dall'epoca neonatale fino all'epoca del soggetto adulto. La neonatologia è quella subspecialità pediatrica che si occupa del neonato e delle sue patologie.

Periodo neonatale: va dalla nascita fino al ventottesimo giorno di vita, in cui si verificano degli eventi talmente delicati che esiste una branca della pediatria che si chiama neonatologia. Il meccanismo di adattamento alla nascita nel periodo fetale è così delicato che nelle prime ore di vita questi neonati hanno un rischio di andare incontro a patologie, quali l'asfissia che è responsabile dell'encefalopatia ipossico-ischemica o a problemi respiratori in una percentuale molto più alta di quanto avviene nel soggetto dell'età successiva sino all'età adulta.

Classificazione dei...

nascita è quella di Apgar, che valuta le condizioni vitali del neonato al minuto e a 5 minuti dalla nascita. Si basa su cinque parametri: frequenza cardiaca, respirazione, tono muscolare, riflesso di irritabilità e colore della pelle. Ogni parametro viene valutato con un punteggio da 0 a 2 e il punteggio totale può variare da 0 a 10. Un punteggio di 7 o superiore indica un neonato in buone condizioni, mentre un punteggio inferiore a 7 può indicare la necessità di interventi medici immediati.

La nascita nasce proprio dalla combinazione di questi 2 parametri età gestazione + peso, in quanto ci dà una visione più completa della salute del neonato.

Li possiamo classificare in:

• Adeguati all'età gestazionale: di peso compreso tra il 10° ed il 90° percentile
• Piccoli per l'età gestazionale: di peso inferiore al 10° percentile
• Grandi per l'età gestazionale: di peso superiore al 90° percentile

I percentili sono delle carte di crescita, antropometriche, tramite le quali viene valutato, su un diagramma costituito da un'ascissa e da un'ordinata, come va il peso e/o l'altezza e un monitoraggio nel tempo di essi. Sull'ascissa avremo l'età dei neonati, sull'ordinata il peso/altezza o i vari parametri che desideriamo misurare. In base a dove si ha il punto d'incontro tra le due si può dare un valore che si potrà porre al 50esimo centile o al di sotto del decimo.

o al di sopra del 90esimo o ancora indelle zone variabili (20esimo, 25esimo, 60esmi, ecc).

Essere al 50esimo centile significa che su 100 neonati della stessa età gestazonale, dello stesso sesso e della stessa etnia, 50 pesano di più e 50 pesano di meno, quindi, il bambino si colloca nella media precisa, ha una crescita adeguata.

Se il neonato è al di sopra del 90esimo su 100 significa che 90 hanno tutti un peso ed un’altezza più bassi e solo 10 hanno un peso superiore, quindi significa che siamo in una situazione di quasi obesità.

ANAMNESI PRE E PERINATALE

• Consanguineità dei genitori
• Anamnesi familiare prossima e remota positiva per qualche patologia
• Anamnesi gravidica
• Gruppo sanguigno e fattore Rh
• Farmaci assunti durante la gravidanza
• Durata del travaglio
• Modalità del parto

INDICE DI APGAR

Se la madre è Rh negativa ed il bambino Rh positivo, la madre dovrebbe ricevere Ig anti Rh, entro 72 ore dal parto.

ESAME OBIETTIVO

F.C.

neonato 120-160 b/min. (gli adulti intorno a 80)
F.R. 30-40 atti/min. (gli adulti intorno al 12)

Aspetto generale
In posizione supina i neonati sani assumono una posizione tipica di flessione delle braccia e gambe per il maggiore tono dei muscoli flessori rispetto ai muscoli estensori.

ESAME DELLA CUTE
Parametro molto importante. I neonati, alla nascita, hanno livelli di emoglobina intorno a 16/17 g/dl ed appaiono poliglobulici. Dobbiamo stare attenti all'anemia, soprattutto se nascono da un parto gemellare spesso esiste la trasfusione feto-fetale, un gemello nasce molto rosso e l'altro pallido ed è spesso bisognoso di una trasfusione.

ESAME DEL CAPO
La circonferenza cranica alla nascita deve essere misurata e comparata con gli standard di riferimento. Rappresenta ¼ dell'intero corpo del neonato, contrariamente a quanto avviene nell'età adulta. Dovrebbe essere entro due deviazioni standard dalla media per l'età gestazionale.

La circonferenza toracica

Deve essere confrontata con la circonferenza cranica; nei neonati a termine la circonferenza toracica è in genere di 1-2,5cm più piccola di quella cranica.

ISPEZIONE DEL TORACE

• Simmetria del torace
• Frequenza respiratoria
• Qualità del respiro
• Tipo di penetrazione di aria
• Frequenza cardiaca
• Presenza di soffi
• Qualità dei suoni cardiaci
• Qualità delle pulsazioni femorali

ESAME DELL'ADDOMEN

L'addome nel neonato è fisiologicamente globoso; non è né piatto o infossato né teso.

• Addome infossato: ernia diaframmatica, insulto neurologico, grave malattia neuromuscolare
• Addome teso: ostruzione nel tratto gastrointestinale, perforazione intestinale con conseguente fuoriuscita di gas e sviluppo di peritonite

PARAMETRI IMPORTANTI

Il neonato duplica il peso alla nascita intorno al terzo/quarto mese di vita. Triplica il peso all'anno. Quadruplica il peso a due anni. Un neonato nel primo anno di vita cresce circa 22cm.

(10-12cm i neonati prematuri)Il secondo anno cresce intorno a 10cmTerzo, quarto e quinto anno sono variabili 7/8cm, 5/6cm 3/4cm, subentra la geneticaCi si ferma a 3cm l'anno fino all'età prepubere (dagli 8-12 anni per le femmine e 9-13 per i maschi).Da quando compare l'abbozzo mammario alla prima mestruazione (menarca) passano circa 2 annie mezzo, in questi due anni e mezzo si ha il cosiddetto spurt prepubere con una crescita di circa20/22 l'anno.Calcolo altezza: altezza madre + altezza padre diviso 2 – 8/9 nella femmina + 8/9 nel maschio. Inqualche caso si ha una preponderanza dell'altezza dei nonni.IPOSSIA: parziale o totale carenza di ossigeno in uno o più tessuti del corpo incluso il sangue.ISCHEMIA: riduzione o interruzione del flusso ematico conseguente ad ipotensione o occlusionevasale.ASFISSIA: condizione in cui gli scambi gassosi polmonari o placentari sono alterati con ipossiemia eipercapnia e successivamente bradicardia e

ipotensione.

Segni clinici precoci dell'encefalopatia ipossico-ischemica neonatale:

• alterazioni del livello di coscienza
• segni di compromissione del tronco cerebrale
• difficoltà di alimentazione
• presenza di convulsioni neonatali

Indagini neurofisiologiche:

• Spettroscopia a luce infrarossa (NIRS): studi condotti nel neonato a termine con severa encefalopatia hanno dimostrato che variazioni di flusso e del volume cerebrale misurati con metodo Doppler e NIRS sono predittivi di una prognosi negativa.
• ECG: la depressione del voltaggio e del pattern burst-suppression suggeriscono una prognosi negativa.
• Risonanza magnetica nucleare: (3 pattern di asfissia), la leucomalacia periventricolare (più frequente); la lesione dei gangli della base e/o del talamo; l'encefalopatia multicistica (meno frequente).
• Ecografia cerebrale
• TAC: la tomografia assiale computerizzata permette l'individuazione di tutti i tipi di lesioni riscontrabili nella HIE, con l'eccezione di...

alcuni casi di necrosi parasagittale e di differenziare le zone ischemiche da quelle emorragiche. Ha un alto valore prognostico se eseguito dopo qualche giorno dall'insulto ischemico. - Potenziali evocati: i potenziali evocati visivi e i potenziali evocati somato-sensoriali anormali o assenti per oltre una settimana sono predittivi di sequele neurologiche a distanza. I presidi terapeutici: proteggere il cervello prima della nascita, proteggere il cervello durante l'animazione e proteggere il cervello per le ore e i giorni successivi, infine diagnosticare la gravità del danno. Per la prevenzione dobbiamo monitorare bene le gravidanze, cercare di capire immediatamente questi segni di asfissia ed evitarli. Per la rianimazione dobbiamo cercare di utilizzare l'ossigeno nella rianimazione del neonato con parsimonia, a volte è meglio ventilare con aria in quanto quello con ossigeno puro talvolta ritarda rispetto a quando viene fatta con l'aria, a causa della.

depressione sulla ventilazione. Oltre i 45 secondi di rianimazione lì dove il bambino non migliora siamo autorizzati ad incrementare la concentrazione di ossigeno. Tanto è vero che nelle sale parto esistono dei miscelatori di ossigeno in cui si parte con la rianimazione neonatale con una concentrazione di ossigeno minima al 21%, e che poi si aumenta sempre di più lì dove il bambino non risponde. Esistono anche dei farmaci in sperimentazione che vengono utilizzati come l'eritropoietina, la melatonina, il magnesio-solfato, le cellule staminali ma nessuno di questi ha una validità scientifica tale da essere fortemente raccomandata.

Bisogna mantenere un'adeguata temperatura, perfusione, ossigenazione e ventilazione, correggere ed evitare l'acidosi, ma il trattamento che oggi ha la maggiore validità scientifica è il trattamento ipotermico cioè il raffreddare il corpo del neonato, sia la testa che il corpo. Il neonato che ha l'ipossia,

viene messo in terapia intensiva, facciamo il prelievo per l'ematocrito, per la glicemia, elettroliti, prendiamo l'accesso venoso, consideriamo di fare un monitoraggio di tutti i parametri vitali quali frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, della diuresi, della saturazione di ossigeno, della quantità di liquidi che entrano e che escono e dopodiché andiamo a raffreddare questo neonato. Dobbiamo mettere in atto tutte le cure di supporto: - Temperatura - Airways: mantenimento delle vie aeree - Breathing: mantenimento del respiro - Circulation: mantenimento del circolo - Fluid: mantenimento dei liquidi - Medication: dei farmaci - Feed: alimentazione - Monitoring: monitoraggio - Communication: comunicazione - Follow-up Ancora importanti sono: ossigenazione, ventilazione, un'adeguata perfusione, una normale glicemia perché il