Elementi di Geriatria

IL CAREGIVER DELL’ANZIANO DISABILE: FOCUS SULLA DEMENZA

Tipologie di caregiver

Rapporto con il pz:

- Professionale (formale): badante, OSS

- Familiare (informale): familiare, altro parente, vicino di casa

Vicinanza al pz:

- Convivente - Non convivente

Il caregiver della persona con demenza: un identikit

- Età media 59 anni (aveva 54 anni nel 2006)

- Prevalentemente donna

- Impiego giornaliero con assistenza diretta 5h e sorveglianza 11h

- Chi? Il figlio/a; il coniuge; la badante sola

- 59% dei caregiver occupati segnala cambiamenti nella vita lavorativa; 27% delle donne occupate ha

richiesto il part-time

- 47% dei caregiver ha più tempo libero grazie a farmaci e servizi per Alzheimer; il 77% dei caregiver ha più

tempo libero nel caso in cui il malato usufruisca della badante e di uno o più servizi

Il caregiver della persona con demenza: il carico percepito dell’assistenza

Stress, frustrazione e riduzione del benessere psicofisico del caregiver legata al ruolo assistenziale.

Dimensioni (Caregiver Burden Inventory):

1. carico associato alla restrizione di tempo legata al ruolo assistenziale;

2. carico evolutivo: percezione del caregiver di sentirsi tagliato fuori, rispetto alle proprie aspettative e alle

opportunità dei propri coetanei;

3. carico fisico: sensazione di fatica e problemi di salute somatica;

4. carico sociale: riflessi negativi del ruolo assistenziale sulla vita familiare e lavorativa;

5. carico emotivo: sentimenti negativi (imbarazzo, colpa), che possono essere indotti dalla malattia del

congiunto.

Caregiver Burden Inventory

Caregiver e salute psico-fisica

L’essere caregiver di un anziano – in particolare con demenza - si associa a:

- stress cronico

- maggior rischio di patologia psichiatrica (disturbi affettivi, disturbi d’ansia)

- peggior stato di salute percepito

- maggior utilizzo di farmaci e servizi socio-sanitari

- minor risposta immunitaria

- maggior rischio di disabilità rispetto a soggetti di controllo

Determinanti dello stress assistenziale

• Gravità della malattia del proprio congiunto

- Sintomi psicologici e comportamentali (BPSD)

- Disabilità

• Tratti di personalità del caregiver -> Elevata instabilità emotiva

• Capacità di far fronte alla situazione -> Coping, mastery, self-efficacy

• Conflittualità relazionali precedenti

• Disponibilità di supporto da altri familiari (o al contrario ruolo assistenziale nei confronti di altri familiari)

• Supporto dai servizi sociali e sociale

Evitiamo gli stereotipi: i possibili aspetti positivi del prendersi cura

• Gratificazione/ soddisfazione

• Significato/ scopo nella vita

• Competenza/ raggiungimento di obiettivi

• Crescita personale e sviluppo

• Miglioramento delle relazioni sociali (?)

Ruolo importante del supporto del contesto familiare e dei servizi

Dati contradditori sulla scolarità

Importanza del contesto culturale (es. etnia in USA. Stress: Ispanici< Bianchi)

Caregiver come…

• …parte (essenziale) della cura del paziente:

- Assistenza ADL/IADL

- Supervisione (compresi i disturbi del comportamento)

- Relazione

- Osservazione/informazione per i «curanti» professionali

• …oggetto di «cure» a sua volta, finalizzate a

• Formare/informare

• Aiutare nel percorso di vita, riducendo stress e sofferenza

• Alleggerire il carico assistenziale

Caregiver e paziente: una diade, ma punti di vista diversi

• La scarsa consapevolezza di malattia – spesso (ma non sempre!) presente nelle persone con demenza

• Importanza di sicurezza (spesso privilegiata dal caregiver) vs. libertà (spesso privilegiata dal paziente): la

scelta del domicilio, la sorveglianza in casa, la guida dell’auto, …

• Le diverse (legittime) priorità (familiari, lavorative)… anche se coniuge, figli (e discendenti prossimi in loro

assenza), generi/nuore e fratelli sono tenuti agli alimenti (art. 433 c.c.)

Un possibile percorso di consapevolezza del caregiver nella demenza

• Riconoscimento della malattia

• Accettazione della malattia

• Attribuzione alla malattia dei cambiamenti del proprio congiunto

• Riorganizzazione della propria vita alla luce del ruolo assistenziale

• «Lutto anticipatorio»

• Riconoscimento del proprio familiare nella persona che cambia («non è più lui ma è ancora lui») • La fase

terminale

Gli interventi per ridurre lo stress assistenziale

Non si nasce caregiver!

• Formazione sulle caratteristiche della malattia

• Informazione e accesso a adeguati servizi sociosanitari

• Consulenza su problematiche legali

• Counseling (orientamento, sviluppo di potenzialità e capacità di scelta)

• Psicoeducazione

• In casi selezionati psicoterapia

Ruolo chiave della psico-educazione -> Focus centrale: valorizzare il benessere psico-sociale del caregiver

e informazione/sviluppo di competenze sulla malattia.

Sintesi

• Il caregiver dell’anziano con malattia cronica (demenza in particolare) può sperimentare un elevato carico

di stress psico-fisico e può essere l’obiettivo di un supporto psicologico

• Una adeguata guida relativa alla salute del congiunto malato e alle migliori modalità di adeguare le proprie

scelte di vita in relazione al ruolo assistenziale è essenziale per:

- Difendere il proprio benessere psico-fisico - Tutelare la salute dell’anziano malato

• Gli interventi di psicoeducazione rappresentano una strategia efficace e flessibile nell’aumentare le risorse

di chi si prende cura DELIRIUM

Def. di Delirium

• Disturbo dell'attenzione (ridotta capacità di dirigere, focalizzare, sostenere e spostare l'attenzione) e della

consapevolezza (ridotto orientamento nell'ambiente),

• che si sviluppa in un breve periodo di tempo (solitamente ore o giorni), rappresenta una variazione rispetto

alla condizione di base e tende a fluttuare in gravità nel corso del giorno,

• associato ad almeno un altro deficit cognitivo (p.e. disturbo di memoria, orientamento, linguaggio, abilità

visuospaziali, percezione).

• Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo cognitivo preesistente (stazionario o in evoluzione) e non è

associato a una grave riduzione della vigilanza (coma)

• Vi è evidenza da anamnesi, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il disturbo è una diretta

conseguenza di un'altra condizione medica, di intossicazione o sospensione di sostanze (inclusi i farmaci), di

esposizione a tossine, o di molteplici eziologie.

Sottotipi di delirium (DSM-V)

• Delirium da intossicazione di sostanze (es. alcool, oppiodi, ...)

• Delirium da astinenza di sostanze

• Delirium indotto da farmaci (effetto avverso di un farmaco prescritto)

• Delirium dovuto ad altra condizione medica (sulla base dei dati di anamnesi, esame obiettivo, esami di

laboratorio)

• Delirium da eziologia multipla

Attenzione, consapevolezza, vigilanza

• L'attenzione è la capacità cognitiva che consente di concentrarsi su un elemento dell'ambiente circostante

o un contenuto mentale, ignorando il resto

• La consapevolezza che l'individuo ha di sé e del suo ambiente circostante è l'elemento chiave della

coscienza (contenuto della coscienza). È tipicamente alterata nel delirium.

• Il livello di coscienza (o vigilanza) è invece il grado di intensità con cui si entra in relazione con l'ambiente e

si risponde agli stimoli. Può essere aumentato (es. iper-reattività) o ridotto (es. sonnolenza, sopore, coma). E'

anch'esso spesso alterato nel delirium.

Sottotipi psicomotori

- Iperattivo -> iper-reattività agli stimoli, insonnia, agitazione psicomotoria, delirio

- Ipoattivo -> sonnolenza/sopore, apatia, riduzione della reattività agli stimoli

Ospedalizzazione e delirium

Pur potendosi presentare in contesti diversi, il delirium si manifesta tipicamente nell’anziano in Ospedale per

acuti. In relazione al momento di insorgenza rispetto al ricovero si può classificare come

• «prevalente»: già presente all'ingresso in reparto (o entro le prime 24 ore);

• «incidente»: si sviluppa durante la degenza, ed è quindi teoricamente prevenibile!

Epidemiologia Soggetti ospedalizzati > 65enni:

- al momento del ricovero in P.S., prevalenza del 10-25%

- un ulteriore 10-20% sviluppa delirium nel corso del ricovero in ospedale per acuti

Prevalenza negli > 65enni nei diversi setting di cura:

- 20-80% dei pazienti in Terapia Intensiva

- 15-53% nei pazienti post-chirurgici

- 50-60% dei pazienti in lungodegenza

- 5-35%% in RSA

Soggetti residenti in comunità: prevalenza variabile (1-30%) a seconda di età, demenza, setting (>> in

assistenza domiciliare)

Effetto prognostico negativo

Il verificarsi di un delirium nell’anziano si associa a:

• maggior durata dell’ospedalizzazione

• maggior declino dell’autonomia

• maggior rischio di istituzionalizzazione

• aumentato rischio di mortalità in ospedale e fino ad un anno dopo la dimissione mortalità a 1 mese

• aumentato rischio di riospedalizzazione

• aumentato rischio di demenza

Il rischio di eventi avversi è maggiore nelle forme di maggior durata (molti giorni)

La sotto-diagnosi

• Il 70% dei casi di delirium non viene riconosciuto all’ingresso in Ospedale (soprattutto forme ipocinetiche)

• A seguito di un intervento di formazione sul personale, triplicano i casi di delirium riconosciuti

• Il riconoscimento del delirium è facilitato dall’utilizzo di strumenti di screening, validati per l’uso da parte del

personale sanitario (medici, infermieri)

Confusion Assessment Method (CAM)

1. Deficit cognitivo a esordio acuto e decorso fluttuante. C’è evidenza di una variazione acuta dello stato

mentale? Quest’alterazione tende a fluttuare, cioè a comparire e scomparire e ad aumentare e diminuire

in gravità?

2. Deficit di attenzione. Il paziente non riesce a focalizzare l’attenzione, è facilmente distraibile, ha difficoltà

a seguire quello che gli viene detto?

3. a) Disorganizzazione del pensiero. Il paziente ha pensiero incoerente o sconnesso (es. eloquio sconnesso,

ideazione illogica o non chiara, passaggio imprevedibile da argomento ad argomento)?

Oppure

b) Alterazione della vigilanza. Come valuti nel complesso il livello di coscienza del paziente?

• Vigile (normale)

• In allerta (ipersensibile agli stimoli)

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