Disturbo dello spettro autistico e modelli di intervento nel bambino

Per impostare un buon trattamento serve una buona valutazione, questa si compone

tendenzialmente di:

- Approfondimento anamnestico

- Strumenti di valutazione indiretta

- Questionari/interviste ai genitori (DP-3)

- Strumenti di valutazione diretta

- Scale di sviluppo (Griffith)

- Test cognitivo (Leiter)

- Valutazione del comportamento adattivo (Vineland- strumento necessario per

diagnosi di DI)

- Valutazione domino specifica

- Strumenti specifici per il disturbo dello spettro autistico

- ADI-R

- PEP-3

- ADOS

- Osservazione clinica

Le valutazioni quantitative Gold Standard per fare diagnosi di spettro autistico sono l’ADI-R

e l’ADOS (somministrabile solo da psicologi e medici): l’ADIR si fa ai genitori sottoforma di

intervista, l’ADOS è una valutazione semi-strutturata di gioco che permette di fare

un’osservazione diretta sul bambino. L’ADOS va a valutare il bambino nelle 3 aree di

funzionamento compromesse nel disturbo dello spettro: Linguaggio e comunicazione,

interazione sociale reciproca e comportamenti stereotipati e interessi ristretti; il suo

punteggio viene espresso con tre severity: fuori spettro, spettro autistico e autismo, questo

però non vale per il modulo toddler (12-30 mesi) dove non ho la classificazione ma una

fascia di rischio. Gli altri moduli dell’ADOS sono: modulo 1, per bambini con linguaggio

preverbale o per parole singole, modulo 2 per bambini con linguaggio per frase, modulo 3 è

rivolto a bambini con un linguaggio fluente. L’ADOS ha una grande funzionalità anche per

quanto riguarda il progetto terapeutico, perché da questa puoi trarre spunti per il piano di

trattamento.

Un altro tipo di valutazione indiretta che può essere interessante nell’ASD è l’SPM, il quale si

basa sulla teoria dell’integrazione sensoriale che determina l’importanza dell’elaborazione e

dell’integrazione dei vari input sensoriali rispetto allo sviluppo globale del bambino. Questo

va a valutare il profilo sensoriale del bambino nell’ambiente domestico e scolastico, e come

integra i vari sensi tra loro, guardando anche alla partecipazione sociale e allo sviluppo

prassico del bambino.

La CASD è un ulteriore strumento (no gold standard) e rappresenta la checklist for autism

spectrum disorder, è sempre quindi stile ADI-r ma anzichè 98 domande sono 30, è

autocompilativa, questa va a valutare 6 aree:

- Problemi nell’interazione sociale

- Perseverazione (interessi ristretti e ripetitivi, rigidità)

- Disturbi somatosensoriali

- Atipie della comunicazione e dello sviluppo

- Disturbi dell’umore

- Problemi di attenzione e sicurezza

La sua suddivisione facilita l’utilizzo di questo strumento nello stabilire gli obiettivi

dell’intervento terapeutico.

Indicatori dominio specifici

Le aree di compromissione sono costanti in tutte le età, ma si manifestano diversamente

nelle diverse fasce. Tra gli 8 ed i 18 mesi sono presenti sintomi “campanelli d’allarme”

aspecifici ma atipici, quindi da monitorare. Questi sono:

- Assenza attenzione condivisa

- Indicazione richiestiva e non dichiarativa

- Assenza di attività simboliche (a 18 mesi)

- Ridotto contatto di sguardo

- Assenza di gesti referenziali (fare ciao con la manina, no con il dito, buono sulla

guancia)

- Non girarsi se chiamato per nome

Per quanto riguarda il linguaggio e la comunicazione è frequente trovare ritardi ed atipie

nell’acquisizione della funzione linguistica (differenti compromissioni dipendentemente dalla

gravità). Il deficit linguistico può essere sia proprio di produzione, che invece nella relazione

tra lo sviluppo della produzione e della comunicazione, che si possono sganciare tra loro.

Successivamente la comunicazione può essere inoltre usata come evitamento

dell’interazione nell’iperverbale, creando delle condotte ripetitive di produzione ma

estraniandosi dalla comunicazione reciproca. L’ecolalia è la ripetizione di parole dette da

altri, ed è un comportamento a volte anche comunicativo, dovuto ad una mancanza di

comprensione, difficoltà nel consolidamento di parole difficili, possibilità di sperimentare, con

una funzione calmante o autostimolatoria.

Altri campanelli d’allarme legati più all’altra sfera di compromissione nell’ASD sono:

- Interessi sensoriali atipici

- Manierismi

- Comportamenti ripetitivi

- Rituali

Il trattamento dovrà quindi favorire l’adattamento del soggetto all’ambiente, garantendo una

soddisfacente qualità di vità sia al soggetto, che alla sua famiglia (o a chi se ne prende

cura). I macro obiettivi da così piccolini quindi potrebbero essere: la correzione dei

comportamenti disadattivi, sollecitare l’emergenza di competenze sociali, comunicative e

cognitive e favorire lo sviluppo di un adattamento emotivo (controllo degli impulsi,

modulazione degli stati emotivi, immagine del sé).

Le aree da osservare precocemente sono quindi:

● Linguaggio e comunicazione

○ Ecolalie immediate e differite assenti o di difficile elicitazione

○ Assenza o poco utilizzo del gesto indicativo e dei gesti referenziali

○ Uso del corpo dell’altro utilizzato come unico canale comunicativo

○ Comprensione verbale bassa e produzione compromessa

● Interazione sociale reciproca

○ Separazione inconsapevole o difficoltosa

○ Incostante o assente utilizzo dello sguardo nella comunicazione

○ Sorriso sociale assente o possibile solo con care giver

○ Triangolazione assente

○ Risposta al nome incostante o assente

○ Isolamento frequente

○ Reazioni emotive esagerate o poco modulate

○ Frustrabilità elevata

● Gioco

○ Gioco afinalistico o ripetitivo

○ Esplorazione dell’ambiente assente o afinalistica

○ Esplorazione dell’oggetto scarsa, con la fissazione ai particolari

○ L’uso dell’oggetto è atipico o distorto

● Interessi ristretti e stereotipati

○ Interessi sensoriali insoliti

○ Manierismi mani-dita

○ Manierismi complessi come girare su se stessi o correre avanti e indietro

○ Comportamenti autoaggressivi

○ Interessi ripetitivi o comportamenti stereotipati

○ Uso di parole o frasi stereotipate

A questi in età più avanzata (dai 3 anni in poi generalmente, ma in realtà la suddivisione si fa

per modalità comunicativa e non per età, come nell’ADOS) si aggiungono o si modificano:

● Linguaggio e comunicazione

○ Ecolalie immediate e differite presenti

○ Conversazione e racconto o compromesso o presente solo sul suo interesse

ristretto

○ Mimica facciale o esagerata o assente, o se è diretta ad un soggetto o ad un

oggetto di interesse

○ Mancanza di prosodia

○ Produzione verbale può essere presente ma non comunicativa

● Gioco

○ Legato all’interesse ripetitivo e condiviso

○ Solo sensoriale o stereotipato

Modelli per il trattamento dell’ASD

I modelli possono essere globali o focali, per globali s’intende quei programmi di trattamento

che vanno a valutare l’intero profilo del bambino. Ognuno di questi modelli globali ha perciò

una scheda di valutazione globale, servono per impostare il trattamento. Nel trattamento

focale invece non lavoro su tutto il bambino ma solo sulla sintomatologia più importante di

questo bambino, come il JASPER, che va a lavorare sulla Joint Attention Symbolic Play

Engagement and Regulation, che per questo lo possiamo associare ad altre terapie. Gli

interventi possono inoltre essere guidati dall’adulto, o dal bambino, come nell’EIBI, dove

l’adulto dirige tutta la seduta, il Jasper che è una via di mezzo, ed il DIR Floortime dove

l’adulto si deve inserire in quello che fa il bambino e non viceversa.

Una seconda suddivisione grande che possiamo fare riguardo ai metodi sono gli approcci

comportamentali e quelli evolutivi.

L’approccio comportamentale tiene le sue radici nell’analisi del comportamento, delle

modificazioni di questo, e dei fattori che lo modificano. L’analisi del comportamento applicata

(ABA) è l’area di ricerca finalizzata ad applicare questi dati, e l’analista comportamentale

utilizza i dati ricavati per mettere in atto una serie di interventi finalizzati a modificare il

comportamento. Gli elementi considerati nell’ABA sono:

- Gli antecedenti, tutto ciò che precede il comportamento in esame

- Operazioni motivanti= stati temporanei di deprivazione o sazietà che alterano

il valore di qualcosa, rendendo temporaneamente importante qualcosa che

prima non lo era

- Stimolo discriminativo= un segnale che indica la possibilità di ottenere

rinforzo se viene effettuato quel comportamento

- Il comportamento in esame, quello che sto osservando e deve essere osservabile e

misurabile

- Le conseguenze, quindi tutto ciò che ne deriva da quel comportamento

- Il contesto o l’ambiente in cui il comportamento si verifica

Le tecniche utilizzate per modificare il comportamento sono:

- Il pairing, l’associazione che il bambino deve effettuare di operatore quindi rinforzo

- Il prompting, cioè la sollecitazione

- Il fading, la graduale riduzione delle sollecitazioni

- Il modeling, modellamento

- Lo shaping, l’adattamento

- Il rinforzo

L’ABA era considerato dall’ISS l’intervento più efficace nel bambino con ASD, queste linee

guida non venivano aggiornate dal 2011, fino al 2023. Infatti essendo stato il primo modello

sistematico, derivante da una raccolta dati, dimostrazioni sui numeri, era l’unico metodo che

aveva delle prove d’efficacia.

L’intervento EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention) è caratterizzato da:

- Intensività, dalle 25 alle 40 ore settimanali di trattamento

- Prevede il coinvolgimento attivo della famiglia

- È precoce

- È comprensivo, globale

Prevede due tipi di contesto di insegnamento:

- IIS= insegnamento intensivo strutturato

- NET= insegnamento in ambiente naturale

L’EIBI è l’ABA in età precoce, l’ABA è l’analisi del comportamento applicato e non viene

utilizzata solo nell’ASD, l’EIBI sono programmi intensivi precoci utilizzati nell’autismo e

basati sull’analisi del comportamento applicato.

La gerarchia nell’EIBI è:

I tutor stanno fisicamente con il bambino, attuano il programma con lui e raccolgono i dati; la

scheda e gli obiettivi con le definizioni del programma sono a carico del supervisore. Il

modello alla base è come detto ABC (antecedent, behavior e conseguent).

Il comportamento è l’interazione dell’organismo con l’ambien