Diagnostica per immagini e radio-protezione

SEGNALAZIONE DEL PZ CON SOSPETTA RAv ed INVIO A VALUTAZIONE ALLERGOLOGICA

PAZIENTI A RISCHIO DI RIA

STORIA DI PRECEDENTE REAZIONI AVVERSA AL MDC

MDC IN ELEZIONE IN PAZIENTE A RISCHIO RIA

SE LA PRECEDENTE REAZIONI È DI LIEVE ENTITA’:

CROSS- REATTIVITÀ DEI MDC

Uno studio francese ha proposto una classificazione in 3 categorie di mdc iodati sulla base dei

pattern di reattività crociata più frequenti. I composti appartenenti allo stesso sottogruppo vengono

indicati come altamente, ma non necessariamente, cross-reagenti tra loro.

Nelle linee guida SIRM-SIAAIC si consiglia nei Pz con sospetta Rav da mdc iodato per i quali non sia

possibile eseguire una valutazione allergologica di usare un mdc alternativo appartenente ad un

sottogruppo diverso da quello del mdc responsabile

EFFICACIA DELLA PREMEDICAZIONE

In assenza di studi clinici prospettivi randomizzati controllati la questione dell'efficacia della

premedicazione con l’associazione di un cortisonico e un antistaminico resta controversa.

Per quanto riguarda la premedicazione effettuata per esami in urgenza, è necessario considerare che,

per il loro meccanismo di azione che implica la modulazione dell’espressione genica, gli effetti dei

cortisonici non sono generalmente significativi prima di 20-30 minuti, anche in caso di

somministrazione endovenosa.

Pertanto le indicazioni fornite sugli schemi di premedicazione devono considerarsi EMPIRICHE non

essendo sostenute da solida evidenza.

I PARAMETRI VITALI VANNO MONITORATI DURANTE E DOPO L’ESAME IL PAZIENTE VA TRATTENUTO

IN OSSERVAZIONE PER ALMENO 1 ORA

SCHEMA DI PREMEDICAZIONE IN ELEZIONE

SCHEMA DI PREMEDICAZIONE IN URGENZA

PRESENZA DELL’ANESTESISTA

SEMPRE IN CASO DI PRECEDENTE REAZIONE GRAVE O IN URGENZA

GESTIONE DELLE REAZIONI AVVERSE

Inquadrare la gravità dei sintomi in 4 gradi per poter attuare le adeguate misure di gestione

dell’emergenza.

- Valutare l’obiettività del Pz (cute-mucose, obiettività toracica)

- Misurare i PV (PA, FC, Sat O2) a intervalli di 10 min

- Garantire il mantenimento di adeguato accesso venoso ed idratazione del Pz e somministrare

farmaci se indicato

- Se reazioni lieve (grado 1) inviare il Pz in PS per monitoraggio

- Prelievo della TRIPTASI sierica IN PS tra la prima e la terza ora in caso di sintomi moderati-gravi

(grado 2-3)

- CHIAMARE IL RIANIMATORE (GRADI 2 x consulenza, 3-4 per urgenza)

DIMISSIONE DEL PAZIENTE

Il pz dovrà essere avvisato e munito di foglio esplicativo della possibilità seppur rara di reazioni

ritardate e della necessità di segnalare eventuali sintomi suggestivi di RIA al curante o al pronto

soccorso.

IL MEDICO SPECIALISTA RADIOLOGO DEVE RIPORTARE NEL REFERTO: per un’appropriata indagine

allergologica nei Pz son sospetta RIA occorsa durante l’esame contrastografico i seguenti dati:

- nome commerciale del mdc usato e al volume iniettato,

- caratteristiche dell’episodio reattivo (sintomi, segni, parametri vitali, eventuali terapie

somministrate)

- intervallo di tempo trascorso tra la somministrazione del farmaco e l’esordio dei sintomi

- tempo trascorso fino alla risoluzione dei sintomi

- eventuale prelievo per dosaggio della triptasi effettuato in PS e il momento del prelievo solo per le

reazioni avverse moderate-severe

STRAVASO DI MDC

E’ un evento avverso non raro (0.5%) delle procedure utilizzanti sistemi di iniezione automatica.

Come nelle reazioni avversa da mdc è da distinguere lo stravaso a secondo del mdc impiegato e

quindi conseguentemente dalla quantità utilizzata.

Nel caso si verifichi uno stravaso di mdc iodato lo stesso avrà una quantità di norma superiore ad uno

stravaso da chelato di gadolinio, il quale viene iniettato in quantità minore e in via del tutto manuale

da parte dell’infermiere.

I fattori di rischio: neonati, anziani, Pz con sindrome da deperimento (cachessia) o soggetti in

chemioterapia ev, tossicodipendenti per difficoltà a reperire facilmente l’accesso venoso.

QUALI SONO GLI ACCESSI VENOSI UTILIZZABILI PER L’INFUSIONE DI MDC AD ALTRE PRESSIONI? (66)

- I dispositivi venosi idonei all’infusione di mezzo di contrasto sono definiti power injectable in

quanto resistenti alle alte pressioni esercitate dall’iniettore del mezzo di contrasto

- Ogni dispositivo riporta sulle clamp, su una parte visiva del dispositivo o sul cartellino la

velocità e /o pressione massima di infusione

- Se presenti più vie power injectable bisogna scegliere quella con la massima potenza

iniettabile

STRAVASO DA MDC

La tipologia, l’osmolalità , la citotossicità e il volume di farmaco iniettato influenzano l’entità del

danno.

Nel caso il volume di mdc sia elevato si possono avere effetti collaterali di natura compressiva, data

dalla massa dello stravaso che preme nei tessuti circostanti (sindrome compartimentale)

Lo stravaso induce anche reazioni di natura infiammatoria acuta che raggiungono il picco nelle 24-28

h successivamente all’iniezione, seguite da un’infiammazione cronica che può durare alcune

settimane.

A livello clinico: eritema, gonfiore, sensibilità al dolore che regrediscono in 2 settimane con il

riassorbimento del mdc

In caso di quantità superiore a 50 ml si possono verificare anche necrosi del tessuto, edema

progressivo e ulcerazioni.

TRATTAMENTO DELLO STRAVASO DA MDC

Nel caso quindi che si verifichi uno stravaso da mdc, la prima cosa da fare sarà quella di aspirare il

liquido contrastografico uscito dalla sede venosa nella misura in cui questo sarà possibile,

successivamente si potrà togliere l’ago cannula inserito e posizionare la borsa del ghiaccio.

Altri interventi che dalla letteratura vengono definiti di controversa utilità :

- bendaggio compressivo per favorire drenaggio linfatico

- antinfiammatori locali a base di FANS

- alzare l’arto interessato al di sopra del cuore

- infiltrazioni a base di ialuronico-glucosidasi

enzima naturalmente presente a livello interstiziale con la capacità di incrementare la distribuzione

locale di sostante iniettate a livello del connettivo e quindi facilitare il riassorbimento dei farmaci

stravasati riducendo il rischio di necrosi della pelle.

Osservazione per un minimo di 2-4 ore, nel caso in cui lo stravaso sia di entità maggiore si rende

necessario un follow- up giornaliero fino alla completa risoluzione e potrebbero rendersi necessari

dei farmaci contro il dolore.

MDC NELLA DONNA CHE ALLATTA

Una donna che allatta e deve sottoporsi a delle prestazioni diagnostiche nelle quali viene impiegato

del mdc (iodato- gadolinio) può farlo in tranquillità .

Le linee guida SIRM (2017) affermano che l’allattamento al seno E’ SICURO PER IL BAMBINO anche se

la madre viene sottoposta ad indagine radiologica con mdc (sia TC che RM).

Non è necessario sospendere l’allattamento (come si consigliava fino a poco tempo fa per 12 ore) né

gettare il latte spremuto dopo l’indagine radiologica

PREVENZIONE DEL DANNO RENALE

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

CONSENSI INFORMATI ALLE PROCEDURE

ECOGRAFIA (US E CEUS)

PREVENZIONE DELLA NEFROPATIA DA MDC

L’utilizzo del mezzo di contrasto è una pratica invasiva, giuridicamente e

clinicamente lecita solo se giustificata ed eseguita previa acquisizione del

consenso informato, con l’eccezione dello stato di necessità in urgenza.

Fornire un protocollo per la prevenzione clinico-farmacologica della nefropatia

da mdc iodato e in particolare per la necrosi tubulare acuta garantisce la

sicurezza del Pz.

FATTORI PREDISPONENTI LA CIN

FATTORI DI RISCHIO “PAZIENTE DIPENDENTE”

L’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PRE-ESISTENTE ALL’ESAME È IL PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO

• sempre avere il valore CREATININA SIERICA BASALE (che deriva dalla massa muscolare) da cui si

ricava

→ eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) = (mL/min/1.73m2 )

- variabili: età (anziani), sesso (femminile), etnia (africani)

• La formula più usata negli adulti è CKD-EPI (disponibile sui calcolatori online) immettendo età,

sesso, Cr sierica

• mentre per i Pz pediatrici si usa la formula di Schwartz (online)

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA PRE-ESISTENTE

Sulla base del valore di eGFR i Pz vengono stratificati in tre classi:

- Basso rischio eGFR fra 45-60 ml/min

- Medio rischio eGFR fra 30-45 ml/min

- Alto rischio eGFR < 30 ml/min

Una volta instaurato il danno renale, non esiste alcuna terapia in grado di contrastarlo, per tale

motivo è fondamentale prevenire l’insorgenza della CIN.

FATTORI DI RISCHIO “PAZIENTE DIPENDENTE”

DIABETE MELLITO: I pz con DM hanno generalmente una funzione renale già compromessa

–nefropatia diabetica-.

ETA’ AVANZATA: problematiche legate all’età , vasculopatia, comorbidità .

MIELOMA MULTIPLO: solo se associato a insufficienza renale è un FdR per CIN per la precipitazione

delle catene delle immunoglobuline.

CONDIZIONI CHE RIDUCONO LA PERFUSIONE RENALE: disidratazione, ipovolemia, instabilità

emodinamica, scompenso cardiaco, cirrosi epatica, sindrome nefrosica.

ANEMIA: crea una condizione di sofferenza ischemica che predispone al danno da mdc

SEPSI: danni sui tubuli renali dalle tossine batteriche.

RENE TRAPIANTATO: l’uso concomitante dei farmaci immunosopressori nefrotossici -ciclosporina- e

le condizioni predisponenti di base –diabete,età -.

FARMACI NEFROTOSSICI:

-FANS, Antibiotici, immunosoppressori, chemioterapici, bifosfonati, diuretici, inibitori del sistema

renina-angiotensina.

-metformina – di per sé non è nefrotossica, ma va sempre sospesa in caso di eGFR inferiore a 30

ml/min, perché può causare acidosi lattica ed essere tossica o letale se peggiora l’insufficienza

renale.

FATTORI DI RISCHIO “MDC DIPENDENTI”

- MDC IONICI MONOMERICI ad elevata osmolarità (non sono più in uso per via endovenosa) avevano

un’osmolarità di 1800 mOsm/kg pari a 5-6 volte quella del plasma -300 mOsm/kg- e erano legati a >

nefrotossicità e rischio di reazione avverse.

- MDC NON IONICI MONOMERICI A BASSA OSMOLARITA’ (600- 850mOsm/kg) quelli attualmente più

usati per somministrazione endovenosa.

- MDC NON IONICI DIMERICI ISO-OSMOLARI (290-300mOsm/kg) attualmente usati nei pz con

somministrazioni multiple di mdc fortemente esposti a CIN o in caso di somministrazione

intra-arteriosa.

PREVENZIONE DELLA CIN

LA BUONA PRATICA CLINICA PREVEDE

● CHE IL MEDICO PRESCRITTORE faccia lo screening dei pazienti a rischio con il dosaggio della

creatinina e provveda al protocollo di nefroprotezione con idratazione e sospensione se

possibile dei farmaci nefrotossici per 24-48 ore prima e dopo l’esame

● CHE IL RADIOLOGO SCELGA IL TIPO E LA QUANTITA’ DI MDC, riuscendo a ottenere un esame

diagnostico utilizzando la dose più ba