Appunti sulle cure palliative

ASCITE

L’ascite è una raccolta di liquido nella cavità peritoneale dovuto all’ipertensione portale e alla vasodilatazione splancnica legata alla

cirrosi. Anche patologie cardiache, neoplastiche o infettive possono essere frequenti cause di ascite.

L’ascite costituisce il segno clinico più evidente di maldistribuzione dei liquidi ed è la più comune complicanza di cirrosi che porta al

ricovero ospedaliero. 16

Prima che i pazienti notino un aumento della circonferenza addominale vi è già stato un accumulo di almeno 1-2 litri di liquido.

Se il liquido ascitico è notevole il paziente può presentare mancanza del respiro, malnutrizione, atrofia muscolare, eccessiva

stanchezza e debolezza.

Problemi della persona con ascite:

- Maldistribuzione dei liquidi

- Difficoltà respiratoria/ alterazione degli scambi gassosi

- Alterazione dell’immagine corporea

- Limitazioni nelle ADL

Gestione della maldistribuzione dei liquidi

- Controllare quotidianamente il peso corporeo

Il peso è il dato di monitoraggio più attendibile per valutare l’evoluzione nel tempo del problema di maldistribuzione dei liquidi.

La persona deve pesarsi tutti i giorni e tenere un diario con la misurazione del peso.

Per avere un dato preciso e accurato è necessario educare paziente e caregivers a:

• Utilizzare sempre la stessa bilancia

• Mantenere lo stesso orario – pesarsi sempre prima della colazione • Far indossare vestiti simili (dello stesso peso dei giorni

precedenti)

La riduzione non deve superare 1kg al giorno se sono presenti edemi periferici, 0.5 kg se presente solo ascite.

- Somministrare la terapia diuretica su indicazione medica

i diuretici di prima scelta sono lo spironolattone o il canreonato di potassio

se insufficienti viene associato furosemide

(N.B. la singola dose mattutina massimizza la compliance)

- Istruire il paziente e il caregiver a un piano dietetico

restrizione di sale (2 g di sodio al giorno)

§ ipercalorico

§ normoproteico

§ sospensione dell’alcool

§

La restrizione dei liquidi non è necessaria (la perdita di liquidi e l’aumento di

peso sono direttamente collegate al bilancio del sodio)

Perché il signor Sergio presenta iponatriemia?

Mangia spesso carne di manzo, prosciutto crudo, carote, zucchine e patate, che riesce a digerire bene.

Iponatriemia ipervolemica da emodiluizione

La moglie, preoccupata per questo, gli ha consigliato di aumentare l’ introito di liquidi, arrivando a circa 2,5 l al giorno tra acqua,

talvolta vino e tisane a colazione e dopo cena.

Come gestire la dieta iposodica del sig. Sergio

Analizzare in modo più approfondito col sig. Sergio e con la moglie (è lei che cucina i pasti) cosa sta mangiando nell’ultimo periodo

il sig. Sergio e come vengono cucinati gli alimenti.

Parlando con la moglie scopriamo che il signor Sergio mangia tutti i giorni a pranzo 50 gr di pasta che lei cucina salando l’acqua, non

mangia il secondo, se non carne di manzo e a volte di pollo o prosciutto cotto, mediamente 2-3 volte a settimana. A cena la moglie

cucina minestrina in brodo e verdure, mentre a colazione assume latte e biscotti secchi (ne mangia mediamente almeno 8-10 da 11

gr ciascuno). Se stimolato Sergio mangia volentieri anche la frutta di tutti i tipi dopo pranzo o nel pomeriggio.

Mangia spesso carne di manzo, prosciutto crudo, carote, zucchine e patate, che riesce a digerire bene.

Cosa consigliare alla moglie del signor Sergio?

- Cucinare la pasta senza sale, non aggiungere il sale a tavola, utilizzare sostituti del sale (attenzione perché contengono

potassio)

- Rendere appetibili i cibi con aromi quali: succo di limone, cipolla, aceto, aglio, maionese senza sale, alloro, salvia, chiodi di

garofano

- Limitare i cibi che contengono bicarbonato di sodio o lievito in polvere (es: dolci, biscotti, farine autolievitanti ad esempio

per pizza). I biscotti se sono graditi non devono essere tolti, ma limitata la quantità (es.4-5 biscotti al giorno, alternati a

fette biscottate o pane senza sale)

- Evitare di proporre cibi conservati: insaccati, carni sotto sale, carne in scatola, formaggi (eventualmente preferire i

formaggi freschi come mozzarella o ricotta). Limitare l’assunzione di prosciutto crudo a non più di una volta in settimana,

preferire pesce, ricotta, legumi

- Favorire l’assunzione di frutta e verdure di ogni tipo (limitando il consumo di carciofi, finocchi, spinaci e sedano), crude o

cucinate senza aggiunta di sale. Orientare il sig. Sergio a mangiare le carote solo saltuariamente, preferendo altri tipi di

verdure. Stimolare invece l’assunzione di frutta a piacere

Coinvolgere il paziente nel mantenimento delle ADL e dell’attività fisica

Il riposo a letto protratto tradizionalmente raccomandato non migliora gli esiti, al contrario riduce l’espansione toracica dovuta alla

presenza dell’ascite aumentando dunque la percezione di difficoltà respiratoria.

- stimolare il paziente all’autonomia nelle ADL

- ascoltare il bisogno di riposo

N.B. Compatibilmente con la gravità della situazione clinica e il grado di affaticamento

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Terapia farmacologica

Istruire il paziente a evitare o usare con cautela alcuni farmaci

- FANS: rischio di insufficienza renale

- ACE-inibitori e betabloccanti: rischio di ipotensione

Assistere durante la paracentesi

La paracentesi è il drenaggio di una parte del liquido ascitico dalla cavità peritoneale tramite ago o catetere ed è un intervento di

seconda scelta per ascite imponente refrattaria alla terapia medica che causa dispnea e anoressia.

Scopo:

- Terapeutico-palliativo: evacuazione fino a 10 litri per drenare un’ascite massiva o refrattaria, diminuendo sintomi e

disagio al paziente paracentesi EVACUATIVA

⇒

- Diagnostico: evacuazione 50-100 cc di liquido ascitico per individuare la causa dell’ascite o rilevare presenza di peritonite

batterica spontanea paracentesi ESPLORATIVA

⇒

Esiti attesi

- Riequilibrare la distribuzione dei fluidi

- Ridurre il peso di 0,5-1kg/die

- Migliorare ADL e respiro

Il trattamento dei pazienti con ascite dipende dalla causa e dalla ritenzione dei liquidi.

Il gradiente di albumina nel siero è utile per pianificare il trattamento:

< 1g/dl generalmente non vi è ipertensione portale → non rispondono alla restrizione di sale e diuretici

> 1.1g/dl hanno ipertensione portale → generalmente rispondono alla restrizione di sale e diuretici

QUALI SONO I SEGNI E SINTOMI DI RIACUTIZZAZIONE CHE DEVONO PORTARE A CONTATTARE SUBITO IL MEDICO DI FAMIGLIA?

- peso che aumenta per due giorni consecutivi

- urine più concentrate

- tensione addominale (es. fatica ad allacciarsi i pantaloni)

- febbre

- ipotensione

PERITONITE BATTERICA

La peritonite batterica spontanea è una complicanza frequente e grave dell’ascite caratterizzata da infezione spontanea del liquido

ascitico che si manifesta con febbre, alterazione dello stato mentale, leucocitosi, dolore e fastidio addominale.

Il meccanismo presunto è la traslocazione batterica e gli organismi più comunemente in causa sono l’Escherichia coli e altri batteri

intestinali, tuttavia si possono trovare anche gram-positivi.

QUALI SONO I SEGNI E SINTOMI CHE INDICANO CHE È NECESSARIO RIVOLGERSI SUBITO AL PRONTO SOCCORSO?

- diuresi molto contratta (meno di 2 minzioni al giorno), peso in continuo aumento nonostante le nuove indicazioni del

medico di famiglia

- se dagli esami di controllo permane un’iponatriemia marcata o l’incremento degli indici di funzionalità renale aumento

immediato della terapia diuretica, il passaggio alla terapia per via endovenosa e una valutazione per la terapia di seconda

scelta (paracentesi evacuativa)

Il signor Sergio...

....La moglie del signor Sergio fa vedere all’infermiere gli esami ematochimici di controllo di 2 giorni fa di cui ha appena ritirato il

referto; non ha ancora parlato col medico di medicina generale che li aveva prescritti. Si evidenziano questi valori: Plt

72.000/mm3....

Rischio emorragico

Quali sono i fattori di rischio emorragico nella persona con cirrosi epatica?

1. Alterazione dell’emostasi su base multifattoriale

trombocitopenia da ipersplenismo e, nel caso di alcolismo, da soppressione midollare

§ riduzione della sintesi di fattori della coagulazione (riduzione della sintesi proteica): fibrinogeno (fattore I),

§ protrombina (fattore II) e fattori V -VII - IX e X

2. L’ipertensione portale determina la formazione di circoli collaterali porto-sistemici che permettono al sangue di defluire

nelle vene cave

varici esofagee

§ dilatazione plessi emorroidari

§ caput medusae (circoli collaterali superficiali addominali)

§

VARICI ESOFAGEE

Le linee guida NICE (2016) raccomandano lo screening endoscopico con EGDS in tutti i pazienti con cirrosi per stadiare le varici

esofagee. 18

In 1/3 dei pazienti con cirrosi vengono individuate varici esofagee, le quali, se non adeguatamente curate possono rompersi

determinando un’emorragia. L’emorragia comporta un pericolo immediato per la vita, con un tasso di mortalità del 20-30% per

ogni episodio.

Il rischio di sanguinamento è maggiore con l’aumentare della gravità della cirrosi (classificazione CHILD-PUGH o MELD score) e

dipende dalla dimensione delle varici, dalla loro posizione e dalla presenza di alcune stigmate endoscopiche (segni rossi, macchie

emostatiche, eritema diffuso, colore bluastro, macchie rosso ciliegia).

Il signor Sergio...

Il PT è di 2,05. Non presenta emorroidi. Il medico di base visti i sintomi del paziente e gli esami ematochimici decide di sottoporre il

signor Sergio ad esofagogastroduodenos copia (EGDS). Il referto indica una gastropatia congestizia e varici esofagee Cb F2 Lm-i.

Classificazione endoscopica delle varici esofagee

Categoria Valutazione Codice

Colore Varici “bianche” Cw

Varici “blu” Cb

Varici rettilinee F1

Forma/dimensione Varici tortuose F2

Varici più tortuose e slargate, presenza F3

segno rosso

Localizzazione Zona inferiore Li

Zona media Lm

Zona superiore Ls

Problemi della persona con varici esofagee:

- rischio di emorragia delle varici

- emorragia del tratto gastrointenterico

- pre shock/shock

- rischio di infezioni

- angoscia e paura di morte

Interventi per prevenire l’emorragia da sanguinamento delle varici esofagee:

- favorire una dieta morbida che limiti i traumatismi

evitare cibi traumatici a livello dell’esofago

§ consigliare di raffreddare gli alimenti prima dell’assunzione e favorire l’assunzione di cibi a temperatura ambiente o

§ freddi, evitando quelli eccessivamente caldi, spezie e alcool

suggerire alimenti preferiti dal paziente

§

- controllare la p