Clinica 2

Lesioni da compressione

Cosa sono?

Sono delle zone dove la cute risulta arrossata e dolente in corrispondenza delle prominenze ossee. Sono dovute alla parziale o totale assenza della circolazione sanguigna nel tessuto interessato.

Dove?

La lesione (con evoluzione necrotica) interessa l'epidermide, il derma, gli strati sottocutanei, i muscoli e le ossa.

Come?

Molti pensano sia una diretta conseguenza all'allettamento, ma invece sono causate sia da fattori locali (pressione su un piano – forze di stiramento – attrito – macerazione) che fattori sistemici (età – riduzione della mobilità – malnutrizione).

Come si presentano?

Possiamo pensare le lesioni da compressione come un iceberg: in punta abbiamo la lesione cutanea, al di sotto è presente la necrosi sottocutanea, successivamente la necrosi profonda fino ad arrivare alla struttura ossea.

Come vengono classificate?

Le lesioni da compressione le dividiamo in 4 stadi. Nel primo è presente solo l'arrossamento della cute che non svanisce con la digito-pressione. Nel secondo la lesione coinvolge epidermide e derma, è presentato sotto forma di vescica. Nel terzo invece c'è un vero e proprio danneggiamento del tessuto sottocutaneo, vi è presente una ferita con una cavità più o meno profonda. Il quarto stadio (ovvero l'ultimo) presenta una distruzione estesa, con necrosi tessutale che comporta danni ai muscoli ed alle ossa.

Come vengono trattate?

Come prima cosa bisogna valutarle, successivamente si passa al trattamento locale e poi al trattamento ripartito. La valutazione tiene conto della sede, dello stadio, delle dimensioni, dell'aspetto e della quantità dell'essudato. Il trattamento locale invece consiste nella detersione (pulizia senza causare trauma alla ferita), nello sbrigliamento dei tessuti necrotici (rimozione del tessuto necrotico, può anche essere chirurgico), nell'antisepsi (non è sempre consigliato, viene utilizzato all'inizio e sono sconsigliati gli antisettici colorati) e nella medicazione primaria (è ideale quando si riesce a isolare la ferita ed averne pieno controllo, è fondamentale saper scegliere quale tipo di medicazione utilizzare, saper definire il tempo per il cambio della medicazione tenendo conto che nella zona sacrale va modificata più spesso) e secondaria (con funzione di fissare la medicazione primaria).

Il trattamento riparativo invece è per le procedure chirurgiche che comprendono interventi come: chiusura diretta, innesto cutaneo, lembi cutanei o lembi liberi. Questi trattamenti sono volti a pazienti con lesioni da 3°/4° stadio.

Quali sono le zone maggiormente esposte al rischio?

• Decubito supino (nuca, scapole, gomiti, sacro, coccige, talloni)
• Decubito laterale dx o sx (bordi dei padiglioni auricolari, costole, faccia interna ed esterna delle ginocchia, testa del perone, malleoli, bordo esterno dei piedi)
• Decubito ventrale/prono (guance, orecchie, seno, creste iliache, genitali, ginocchia)
• Decubito ortopnoico (sacro, coccige)

Come valutiamo il rischio?

Abbiamo differenti scale:

• Norton: Più utilizzata, tiene conto delle condizioni fisiche, stato mentale, deambulazione, mobilizzazione, incontinenza. I valori vanno da un punteggio da 1 a 4. Questa scala era definita troppo semplicistica e poco sensibile, quindi sono stati integrati 7 parametri tra cui la diagnosi del diabete, ipertensione, ematocrito, temperatura corporea. Ad ogni elemento tra questi 7 parametri viene dato 1 punto. Quando il punteggio è >14 il rischio è basso – punteggio 12/14 rischio medio – punteggio <14 rischio alto. Quando il rischio è basso, verranno adottate misure di prevenzione come l'educazione sanitaria, le cure igieniche e il sostegno nutrizionale.
• Scala di Knoll: 8 parametri (salute generale, stato di coscienza, attività, mobilità, incontinenza, alimentazione, assunzione liquidi, malattie predisponenti). Il punteggio va da 1 a 3. Il massimo valore raggiungibile è 33 ma >12 rappresenta un rischio significativo.
• Scala Braden: 6 parametri (percezione sensoriale, umidità cutanea, attività, mobilità, alimentazione, scivolamento). Questa è l'unica scala che tiene conto dello scivolamento. Il punteggio per i singoli parametri è da 1 a 4 tranne per la frizione che è da 1 a 3. Punteggio </=16 comporta rischio. Il limite di questa scala è che può essere applicata solo dopo 24/48 ore dal ricovero.
• Scala Waterow: Risulta molto più completa perché classifica le lesioni in 5 stadi. Valuta: la corporatura, la cute, il sesso e l’età, la continenza, la mobilità, l’alimentazione e i possibili rischi.
• Scala Exoton-Smith: 5 parametri (condizioni cliniche generali, stato mentale, attività, motilità, incontinenza) a questi parametri viene assegnato un punteggio da 1 a 4. Quest’esame dev’essere fatto nel momento dell’ammissione del paziente in ospedale, indicare il rischio è infatti fondamentale ed obbligatorio ogni volta che le condizioni del paziente si diversificano.

Quali sono i reali fattori da valutare per il rischio di LD?

Condizioni generali del paziente, nutrizione, incontinenza, assistenza familiare, condizioni socio-economiche. Questi parametri sono importantissimi poiché permettono di fare una stima sulla guarigione del paziente. L’assistenza al malato con LD è fondamentale poiché ha bisogno di cambiare posizione ogni 2-3 ore circa.

Come prevenire le LD?

Per prevenire al meglio le LD bisogna manipolare la zona con dei massaggi e controllarla costantemente, garantire una posizione e nutrizione corretta, offrire un'igiene accurata. L’infermiere deve anche controllare durante il rifacimento letti che la zona dove il paziente poi poggerà sia liscia. Spesso si ricorre all’utilizzo di materassi o appoggi per prevenire la formazione delle lesioni. Per prevenire le lesioni è anche necessario raccogliere altri dati quali: l’obesità (apporto sanguigno limitato quindi maggior rischio), farmaci (alcuni ritardano la guarigione), fumo (riduce l’emoglobina e causa vasocostrizione), patologie concomitanti (diabete, tumori implicano maggior rischio nel contrarre infezioni).

Come valutiamo le lesioni?

La valutazione delle lesioni non è un compito che può essere attribuito al personale di supporto. Pertanto si tiene conto dell’aspetto, delle secrezioni, delle dimensioni, della profondità, del gonfiore, del dolore. Il trattamento effettuato ha come obiettivo quello di ridurre la pressione e cercare di mantenere una circolazione adeguata. Il trattamento può durare anche più di un anno.

Materiale

Bacinella reniforme, guanti sterili, soluzione fisiologica, sapone o detergente, garze, medicamenti prescritti, adesivi, siringhe, strumentario chirurgico, cerotto e tamponi.

Mobilizzazione

Segnare il tipo di mobilizzazione, l’orario in cui si è svolto, il tempo del cambio postura, le posizioni da evitare, i presidi utilizzati, il programma adottato.

Suggerimenti

• Evitare supporti circolari
• Evitare strumenti in plastica
• Usare traverse traspiranti
• Attenzione al catetere vescicale ed ai tubi di drenaggio
• Evitare l’appoggio della cute lesa

Materassi

Esistono sovramaterassi: in schiuma, a pressione alternata, a cessione d’aria. Grazie a questi otteniamo una diminuzione della pressione, delle frizioni e delle forze di taglio ed una maggior gestione dell’umidità.

Conclusioni

È un obbligo etico e giuridico, infatti tutti gli operatori devono adottare ed utilizzare qualsiasi tecnica o presidio a loro disposizione pur di prevenire, limitare e/o alleviare le sofferenze dei pazienti con LD. Il trattamento di quest’ultime è fondamentale per l’assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che domiciliare.

Eliminazione intestinale

Cosa succede anatomicamente?

Il SNP è il principale responsabile dell’atto della defecazione, che consiste sia nel controllo volontario che involontario. Il retto resta vuoto fino al momento antecedente della defecazione. Il riflesso avviene quando i gas si spostano dal sigma al retto. Le feci possono fare questo passaggio sia involontariamente (dopo il movimento propulsivo di massa dal colon) che volontariamente (in seguito alla pressione addominale con la contrazione dei muscoli di quest’ultimo e l’espirazione forzata della glottide che si chiude facendo pressione sul diaframma, in questo caso la distensione del retto aumenta e nasce l’urgenza ad evacuare l’intestino, viene così rilassato lo sfintere esterno e successivamente poi quello interno). Una persona fisiologicamente non compromessa può controllare lo sfintere esterno e contraendo l’ano può ritardare l’atto della defecazione.

Quali sono i fattori che influenzano l’eliminazione intestinale?

• L’età: un neonato ha una capacità gastrica limitata ed una rapida peristalsi, non è in grado di controllare la defecazione (questa capacità la si ottiene tra i 2 e i 3 anni). Nel bambino il riflesso duodeno-colico è molto frequente, infatti qualsiasi ingestione potrebbe causare evacuazione; il bambino di 22-36 mesi è in grado di comunicare il suo bisogno mentre in età scolare dovrebbe essere autonomo, anche se spesso a quest’età i bambini tendono a ritardare le feci. Nell’età adulta invece la frequenza diminuisce per via delle abitudini lavorative e familiari. In gravidanza c’è pressione sul retto ciò implica l’ostacolamento delle feci. Negli anziani si presenta un indebolimento progressivo dei muscoli pelvici, la mancata attività fisica aggiunta all’insufficiente apporto di liquidi può determinare stipsi e/o incontinenza fecale dovuta all’indebolimento del muscolo sfinterico.
• La dieta: il tipo e la quantità di cibo influiscono notevolmente sulla defecazione. Le fibre costituiscono la massa prevalente del materiale fecale. I cibi non stimolano esclusivamente la peristalsi, ma anche la produzione di gas. Un apporto inadeguato di liquidi o altre alterazioni fisiologiche che implicano la perdita influenzano le feci; tutto ciò potrebbe causare indurimento delle feci che porta alla costipazione.
• L’attività: attività fisica regolare promuove il mantenimento del tono muscolare e favorisce la peristalsi. I muscoli addominali aiutano per la pressione intraddominale.
• Condizioni sociali: questi possono influenzare l’eliminazione intestinale. Alcuni gruppi hanno più bisogni di privacy; bisogna capire quindi dove si vive, la presenza dei servizi igienici, l’adattamento ai tempi e ritmi altrui, la raggiungibilità del servizio igienico, e in caso di insufficienza il possibile aiuto.
• Abitudini: le abitudini influenzano moltissimo l’alvo, tra questi troviamo i limiti imposti da alcuni orari di lavoro, i cambiamenti dello stile di vita e nelle attività di vita quotidiana, la privacy, la presenza di una patologia, e l’imbarazzo.
• Posizione: seduta o semi seduta, ciò per far sporgere la persona in avanti e aumentare la pressione. Per i pazienti allettati è spesso difficile contrarre i muscoli legati alla defecazione, quindi sarebbe opportuno alzare la testa del letto e poggiare sotto di loro la padella, migliorando così la loro capacità.
• Stress: ansia, depressione, rabbia, paura etc. alterano l’eliminazione intestinale, alcune situazioni stressanti potrebbero indurre ad un aumento della motilità intestinale, invece negli stati depressivi si ha un rallentamento dell’attività.
• Patologie: alcune patologie potrebbero ridurre il tono muscolare (malattie neurologiche), alcune malattie invece possono interessare direttamente l’intestino e quindi interferiscono sulla funzione intestinale. Durante alcuni interventi chirurgici, alcuni anestetici possono ridurre momentaneamente la peristalsi. La presenza di emorroidi e/o fistole rettali potrebbe causare al paziente dolore che spesso successivamente tenderà a sopprimere lo stimolo.
• Farmaci: hanno differenti azioni sull’intestino, i lassativi ammorbidiscono le feci, i narcotici tenderanno alla costipazione, gli antibiotici distruggendo la flora intestinale causano diarrea.

Altri fattori che alterano l’eliminazione sono: ignorare l’esigenza di defecare, la paura del dolore, i cambiamenti, le gravidanze, le procedure diagnostiche e gli interventi chirurgici.

Alterazioni della funzione intestinale

• Costipazione (stipsi, doloroso nel passaggio delle feci asciutte, dovuto all’ingestione di pochi liquidi e parecchie fibre)
• Fecaloma (accumulo di feci secche nel retto)
• Diarrea (evacuazioni frequenti e acquose)
• Incontinenza fecale (eliminazione involontaria)
• Flatulenza (accumulo di gas che è dovuto all’aria deglutita)
• Distensione addominale (causato da ostruzione intestinale, è gonfiore dell’addome accompagnato da nausea, dolore e vomito)

Accertamenti attraverso l’eliminazione intestinale

Il primo tipo di accertamento è osservando i dati soggettivi, successivamente l’infermiere deve individuare il modello funzionale attraverso la richiesta di informazioni da parte del paziente (data, caratteristica, comodità, alterazioni) e inoltre porre domande su quali possono essere le possibili cause di alterazione. In questo tipo di accertamento l’infermiere identifica i fattori che alterano l’eliminazione intestinale tenendo conto dello stile di vita del paziente, della sua assunzione di farmaci, di eventuali interventi chirurgici.

Il secondo tipo di accertamento è seguendo i dati obiettivi (valutando in effetti il materiale fecale); questo tipo di accertamento può avvenire facendo defecare il paziente nella padella così da ispezionare il campione valutandolo per colore, forma, consistenza, odore e sangue o muco se presenti. Successivamente passerà all’accertamento fisico dell’addome e dell’area perirettale attraverso l’ispezione, l’auscultazione (che di solito va fatta dopo un’operazione a 4 ore da questa per rilevare l’attivazione della peristalsi), poi la percussione la palpazione per ultima perché potrebbe alterare la peristalsi e quindi il risultato. Dell’esame obiettivo fanno anche parte le procedure ed esami diagnostici, infatti va ricercato il sangue occulto (emocultura) o la ricerca di parassiti che creano infezioni intestinali come la salmonella (coprocultura).

Diagnosi

La NANDA fornisce agli infermieri differenti possibili diagnosi come: stipsi (emissione fecale incompleta), stipsi percepita (autodiagnosi dovuta a lassativi, clisteri o supposte), diarrea (feci liquide), incontinenza fecale (passaggio involontario delle feci). L’alterazione della funzione intestinale può: compromettere l’integrità cutanea, provocare intolleranze delle attività, alterare l’immagine di sé, dell’autostima e della sessualità; tenesmo rettale (contrazione spastica dello sfintere).

Come identificare gli obiettivi?

Gli obiettivi sono dati da raggiungere e non risultati attesi, si definiranno raggiunti gli obiettivi quando il paziente avrà un’eliminazione intestinale normale.

Interventi infermieristici

Gli interventi infermieristici possono essere: preventivi – educazione della persona (viene spiegato al paziente l’importanza di svolgere esercizio fisico e di avere una corretta alimentazione) – misure di promozione della defecazione (creazione di un ambiente confortevole) – curativi (facendo assumere liquidi, assistendo il paziente nella deambulazione per andare alla toilette, favorire le posizioni più comode per evacuare) – riabilitativi (spiegare l’uso dei supporti, educare la famiglia per il tono muscolare, per l’utilizzo delle stomie, per la stimolazione riflessa e per il massaggio addominale).

Caratteristiche delle feci

Le feci sono sostanze di rifiuto del metabolismo e rispetto alle urine non sono sterili. La frequenza varia da individuo ad individuo e ad influire su quest’ultima vi è la condizione sociale e culturale. In letteratura la frequenza dovrebbe essere dall’1 alle 2 volte al giorno per almeno 3 giorni a settimana.

• Colore: Feci nere o picee (melena, emorragia nel tratto alto); Feci ematiche o striate di sangue (possibile presenza di emorroidi, ragadi); Feci miste a sangue (perdite ematiche nel colon o nel piccolo intestino); Feci color argilla o alcoliche (alterazione della bile); Steatorrea (feci grasse); Feci verdi (alimentazione a base di verdure).
• Consistenza e forma: Normalmente sono morbide e con una forma simile a quella del retto ma in caso di stipsi possono essere dure e nodulari, mentre in caso di diarrea liquide.
• Odore: è dato dai gas presenti nelle feci e dipende soprattutto dall’alimentazione, in genere in caso di melena è maleodorante, putrido in caso di sangue occulto o acido nei neonati e nelle diete vegetariane.

Raccolta di un campione di feci

Le feci raccolte sono inviate al laboratorio che ha lo scopo di ricercare presenza di elementi anormali. Prima di raccogliere è importante saper valutare le abitudini e le condizioni della persona, è necessario conoscere anche la farmacologia assunta dal paziente che potrebbe alterare l’eliminazione. Il materiale utilizzato dall’operatore è differente e varia in base all’esame da effettuare.

Preparazione all’esame

Prima di tutto bisogna identificare il paziente e fornirgli tutte le informazioni in merito a qualsiasi procedura.