Infermieristica clinica 2

MONITORAGGIO ASSUNZIONE LIQUIDI

● Dare ad ogni lanciano una bottiglia personalizzata in modo che si possa misurare il consumo di acqua di

ognuno

● Compiere un giro al mattino e al pomeriggio per la somministrazione di 1 bicchiere H2O (registrando quando

è stato consumato)

● Tenere un diario idrico per le situazioni maggiormente critiche

● Opportunità di succhi di frutta, interazione con familiari e verifica dell’impatto dei lassativi

CASO CLINICO 2 - EQUILIBRIO IDROELETTRICO E ACIDO-BASE

Il sig. Bianchi Franco, di anni 68, vive con la moglie Giovanna e un figlio di 33 anni, in una villetta bifamiliare, in

periferia della un avvocato abituato a lavorare almeno 12 ore al giorno in continuo contatto con molte persone

città . È

e spesso in viaggio per lavoro. Il Sig. Franco, non fumatore, soffre da circa 20 anni di ipertensione arteriosa, in

trattamento. Nel maggio 2008 gli viene diagnosticato un adenocarcinoma prostatico e un tumore della vescica, trattato

con cistoprostatectomia e ricostruzione della via escretrice. Da qualche tempo il Sig. Franco lamenta astenia, malessere

generale, algie muscolari ed articolari, disgusto per il cibo e febbre (37,5 - 38°C) con brivido. Il curante prescrive terapia

antibiotica e antidolorifica, ma la sintomatologia non regredisce ed il paziente accusa modesto aumento di peso (circa

2 Kg) nonostante l’assenza di appetito. Per questo il curante propone il ricovero nell’ospedale di zona. All’ingresso il

paziente appare sofferente: stomia apparentemente normale; urine concentrate; presenza di edemi periferici e sacrali,

cute tesa e lucida. PA 120/70 mmHg, polso 64 bpm, frequenza respiratoria 24/min, temperatura corporea 36,6o C. Il

Sig. Franco inoltre riferisce dispnea e un continuo bisogno di bere, per cui assume circa 2 litri di liquidi al giorno. Al

ricovero vengono effettuati gli esami ematochimici che rivelano un aumento dell’azotemia e della creatinina. Durante

la degenza il paziente viene pesato giornalmente, e vengono monitorati i liquidi assunti e la diuresi giornaliera. Nei

giorni a seguire il flusso urinario si riduce fino a 600 ml/die, nonostante l’introito di liquidi sia superiore a un litro/die e

si evidenzia un aumento di peso di circa 5 kg. Il paziente viene quindi ricoverato nell’U.O. di dialisi per effettuare la sua

prima emodialisi, in quanto affetto da insufficienza renale cronica. La cosa che spaventa il Sig. Franco la sua

più è

dipendenza a questa macchina che tutta la sua vita.

condizionerà

CARATTERISTICHE DEFINENTI:

MAGGIORI MINORI

- Edemi (periferici, sacrali) - Entrate superiori alle uscite

- Dispnea

- Cute tesa, lucida - Aumento di peso

DIAGNOSI INFERMIERISTICA: VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO

DEFINIZIONE: stato in cui una persona ha, o rischia di avere, un sovraccarico idrico intracellulare o interstiziale.

TITOLO DIAGNOSTICO VOLUME DI LIQUIDI ECCESSIVO

CORRELAZIONE a ridotta produzione urinaria, ritenzione di acqua, eccessiva assunzione di liquidi

per via orale

CARATTERISTICHE DEFINENTI - Edemi periferici e sacrali

- Cute tesa e lucida

- Dispnea

- Aumento di peso

- Entrate superiori alle uscite

SECONDARIETÀ a insufficienza renale cronica 51

OBIETTIVO Il sig. Bianchi (SOGGETTO) assume (COMPORTAMENTO) non più di 1 litro di liquidi

die (LIVELLO DI PERFORMANCE)

CRITERIO TEMPORALE entro 3 giorni

CRITERIO DI ESITO OGGETTIVO/SOGGETTIVO

- FUNZIONALITÀ RENALE: (assunzione di non di 1 litro di liquidi die;

più

produzione di urina nelle 24 ore di almeno 500 ml/die; bilancio tra

assunzione ed eliminazione nelle 24 ore; azotemia (11-50 mg/dl),

creatinina sierica (0,7-1,9 mg/dl), peso specifico dell’urina (1015-1025),

proteine nell’urina (<150 mg/die)

- BILANCIO ELETTROLITICO: (Frequenza respiratoria (16-20 atti/min); Sodio

sierico (136-145 mEq/dl); Potassio sierico (3,5-5 mEq/dl); Calcio sierico

(9-10,5 mg/dl); Magnesio sierico (1,8-3 mg/dl); Cloro sierico (98-106 mEq/l)

- BILANCIO IDRICO: del peso corporeo; turgore della cute,

(stabilità umidità

delle membrane, ematocrito (42-52%)

INTERVENTI RAZIONALE

MONITORAGGIO DEI LIQUIDI FUNZIONI DEI RENI:

(definizione: raccolta e analisi dei dati della persona per - filtrare il sangue depurandolo dalle sostanze

regolare l’equilibrio dei liquidi) cataboliche tossiche

(Determinare la quantità di liquidi ingeriti e le abitudini - recuperare l’H2O

relative all’eliminazione; monitorare il peso della persona - ha proprietà ormonali (regolazione della

giornalmente e monitorare l’andamento; monitorare le pressione con il sistema Renina-Angiotensina)

entrate e le uscite e registrarle accuratamente; limitare e - ha proprietà endocrine (è luogo di sintesi

assegnare la quantità di liquidi da ingerire; monitorare le dell’eritropoietina)

membrane mucose, il turgore della cute e la sete; - mantenimento dell’equilibrio acido-base

somministrare agenti farmacologici per aumentare la

quantità di urina da eliminare) INDICI DI FUNZIONALITÀ RENALE AZOTEMIA E

GESTIONE DELL’IPERVOLEMIA CREATININEMIA: la concentrazione di urea (valore di rif.

(definizione: riduzione del volume dei liquidi extracellulari 11-50 mg/dl) e creatinina(valore di rif. 0.7-19 mg/dl) nel

intracellulari e prevenzione delle complicanze nella sangue aumenta quando la funzione renale si riduce.

persona con sovraccarico idrico) L’urea risente in parte dell’introito proteico alimentare,

(Monitorare il modello di respiro per eventuali sintomi di mentre la creatininemia dipende anche dall’entità delle

difficoltà respiratoria (per esempio dispnea, tachipnea, masse muscolari

affanno); monitorare la funzionalità renale (per esempio,

azotemia e creatininemia); monitorare i parametri vitali;

monitorare le variazioni negli edemi periferici; monitorare

risultati di laboratorio significativi per la ritenzione dei

liquidi ( per esempio aumento del peso specifico,

aumento dell’azotemia, diminuzione dell’ematocrito e

aumento dell’osmolarità urinaria); preparare la persona

per la dialisi; cambiare spesso di posizione la persona con

edemi declivi)

GESTIONE DEI LIQUIDI E DEGLI ELETTROLITI

(definizione: regolazione e prevenzione di complicanze

derivanti da livelli alterati di liquidi e/o di elettroliti)

NUTRIZIONE

DEFINIZIONE DELLA FUNZIONE

Le introduzioni alimentari forniscono: ACQUA e NUTRIENTI:

- energia per l’organismo

- essenziali per lo sviluppo/mantenimento 52

- alcune sostanze non sono sintetizzabili dall’organismo: devono essere introdotte.

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA NUTRIZIONE

- FATTORI FISIOLOGICI

● condizioni dentatura per masticazione

● app. digerente ben funzionante

● funzionamento endocrino (insulina, enzimi pancreatici…)

● fattori fisici: capacità di prepararsi i pasti, capacità di portare il cibo alla bocca

- STILE DI VITA ED ABITUDINI

● abitudini e preferenze personali

● gruppo: famiglia, società di appartenenza

● quantità/orari, qualità (influenza sin da bambini)

● “credenze” e mode alimentari del momento

● sedentarietà

● tempo per preparare i pasti (alimenti confezionati, fast-food)

- CULTURE/CREDENZE

● asiatici: riso; italiani: pasta

● carne di maiale per religione musulmana, carne in quaresima per cristiani…

- RISORSE ECONOMICHE

● per basso reddito, in genere scarse proteine, più amidi

- SESSO

● in genere maggiori necessità metaboliche nel maschio

- GRAVIDANZA/ALLATTAMENTO

● per sostenere lo sviluppo fetale

● per produrre il latte (valore allattamento naturale)

ALTERAZIONE DELLA FUNZIONE NUTRIZIONALE

- CAUSE DI POTENZIALE ALTERAZIONE

● apporto inadeguato di nutrienti

● eccesso di apporto di nutrienti

● incapacità di utilizzare i nutrienti ingeriti

● aumentata richiesta metabolica

● intervento chirurgico

● tumori e terapie anticancerogene

● abuso alcool e droghe

● stato psicologico

MANIFESTAZIONI DI ALTERATA NUTRIZIONE

- SOVRAPPESO

- OBESITÀ (>20% peso ideale)

- SOTTOPESO

- FLUTTUAZIONI repentine di peso

- CALO DI ENERGIA

- MODELLI INTESTINALI ALTERATI (regolarità intestinale)

- ALTERAZIONE CUTE ED ANNESSI (cute secca, unghie fragili, capelli opachi, gengive sanguinanti…)

ACCERTAMENTO

- DATI SOGGETTIVI

1. IDENTIFICAZIONE MODELLO FUNZIONALE (normalità)

● abitudini alimentari, preferenze…

● se serve una precisa ricognizione dell’alimentazione: diario delle introduzioni alimentari

● su arco di tempo adeguato (es. 1 settimana)

● es. paziente in chemioterapia

2. IDENTIFICAZIONE DEI RISCHI chiedere: 53

● cambiamento delle abitudini alimentari (volute, subite)

● problemi di dentatura, masticazione

● patologie (es. diabete, ulcera, gastrite,cancro)

● condizioni socioeconomiche

● farmaci alcool droghe

● attenzione al modo in cui si pongono le domande!

3. IDENTIFICAZIONE DELLE DISFUNZIONI legate alle varie situazioni

● incapacità di procurarsi il cibo (comprarlo, prepararlo)

● mancata volontà di mangiare

● apporto inadeguato/squilibrato

● cattivo assorbimento.

Disfunzione si esprime principalmente con: Alterazioni di peso; fatica, mancanza di energia

- DATI OGGETTIVI - ACCERTAMENTO FISICO:

● MISURE ANTROPOMETRICHE: peso, altezza, misurazione pliche cutanee (plicometria, su

circonferenza media braccio)

● CONTEGGIO CALORIE

● ISPEZIONE BOCCA E VALUTAZIONE DEGLUTIZIONE

● ESAMI DIAGNOSTICI EMATOCHIMICI (emoglobina, albumina, tranferrina, creatinina…)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE PER LA FUNZIONE DI “NUTRIZIONE”

- È necessario distinguere i problemi di diretto collegamento con la funzione nutrizionale da quelli che sono

influenzati, ma in modo meno diretto.

- Nutrizione squilibrata inferiore al fabbisogno al fabbisogno metabolico

● Correlata a difficoltà di deglutizione o masticazione

● Correlata ad anoressia secondaria a (…)

● Correlata ad incapacità o difficoltà a procurarsi gli alimenti

- (Sovrappeso/Obesità à vedi Modello di percezione e gestione salute)

- Compromissione della deglutizione.

● Sono diagnosi di diretto collegamento alla funzione di nutrizione

❖ Rischio compromissione integrità cutanea

❖ Rischio infezione

IDENTIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI E PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA

- Principi generali

● Apporto nutrizionale adeguato

● Adattamento alle modificazioni dietetiche (= stili alimentari più sani)

- presuppone:

● Supporto alla persona

● Ottenere la sua collaborazione

valenza educativa dell’azione infermieristica

SITUAZIONI PECULIARI

Di grandissima importanza nell’assistenza infermieristica!!!