Chiururgia toracica

GESTIONE INFERMIERISTICA DEL DRENAGGIO TORACICO

Nel cavo pleurico deve esserci una pressione negativa tra -25 e -54 cmH2O in inspirazione

e una tra -2 e +70 cmH2O in espirazione.

Quando incontriamo pazienti con drenaggio oltre a preoccuparci della rilevazione dei

parametri e della somministrazione della terapia, dobbiamo fare attenzione alle condizioni

del drenaggio e gestire i sistemi di aspirazione mobili o a muro, garantendo la pressione

negativa prescritta. Dobbiamo controllare la medicazione della ferita chirurgica, la diuresi,

monitorare le perdite di liquido o aria nel tempo (in base alle perdite posso capire quando

può essere rimosso il drenaggio), e talvolta preparare il drenaggio prima che venga

posizionato. Importante è controllare la pervietà e se la fibrina crea delle ostruzioni possiamo

intervenire coi mungi tubi. La valvola di Heimlich viene posizionata solitamente su pazienti

giovani, permette all'aria di fuoriuscire dalla cavità toracica durante la fase espiratoria e le

impedisce di rientrarvi in fase inspiratoria, con questa si ci si può anche recare al domicilio

facendo controlli ambulatoriali.

Occorre ovviamente monitorare l’accidentale rimozione del drenaggio, la disconnessione dal

raccordo, le complicanze respiratorie, complicanze come aritmie cardiache, enfisema

sottocutaneo…

Il drenaggio toracico prevede una rimozione accurata poiché

può entrare aria all’interno del polmone, si esegue un’anestesia

locale, si clampa, si rimuovono i punti, si dice al paziente di fare

una profonda inspirazione e soffiare molto forte mentre si sfila il

drenaggio (per assicurarsi anche che non esca aria).

I TRAUMI DEL TORACE

Parliamo di un azione lesiva da energia meccanica concentrata nel tempo che determina

un’alterazione morfo-funzionale delle strutture parietali e/o viscerali del torace. Il trauma può

essere chiuso, cioè ben visibile ma senza tramite con l’esterno come contusioni, riguardare

compressione toracica, fratture, lussazioni, e aperto, con traumi da ferite penetranti e

trapassanti.

Le contusioni sono solitamente traumi con danni superficiali della parte molle, creano

un’ecchimosi o un ematoma, il dolore è localizzato e può influenzare la respirazione, può

esserci anche commozione toracica e coinvolgimento degli organi interni. La compressione

toracica riguarda traumi da schiacciamento, si nota una maschera ecchimotica

(tumefazione facciale della cute, palpebre, collo…), può dare anche fratture sternali con

sintomi frequenti forte dolore ed ematoma, le complicanze maggiori riguardano una frattura

scomposta che possa lesionare gli organi circostanti, oppure fratture costali singole, multiple

o infrazioni (riguardano una scheggiatura). La sede principale è tra la quinta e la nona, le

aree più critiche che possono essere colpite sono la zona anteriore toracica, quella

scapolare e la zona più bassa delle coste.

La clinica è basata sul dolore inspiratorio, si possono notare la deformazione della gabbia

toracica e il percepire lo scroscio alla palpazione/auscultazione. Le situazioni più gravi

possono associare alla frattura scomposta pneumotorace o emotorace, e quindi emorragia,

perforazione pleuro-polmonare, lacerazione di vasi o bronchi.

Una situazione traumatica che può creare numerose problematiche al paziente è la volet

costale, avviene quando c’è un colpo tale da staccare un lembo mobile di osso che rimane

completamente separato dal resto della gabbia toracica, questo non seguirà più il ritmo

respiratorio fisiologico ma potrà formare un respiro paradosso con un lembo che va al

contrario rispetto ai movimenti respiratori. Può provocare insufficienza respiratoria talvolta

tale da richiedere intubazione del paziente.

Non tutti i lembi vengono trattati chirurgicamente, ad esempio il lembo parietale mobile

posteriore di solito non viene trattato poiché non compromette la respirazione, anche se

provoca dolore. Il lembo laterale invece è più complicato ed è il più frequente, mentre la

situazione più pericolosa riguarda il lembo anteriore, che contiene sterno e cartilagini

costali, qui la prognosi è peggiore in quanto abbiamo il cuore e grossi vasi (scompenso

respiratorio ed emodinamico, occorre intervento chirurgico).

In generale a livello di terapia occorre garantire la ventilazione, la funzionalità e l’integrità

della parete toracica, ridurre o eliminare il dolore (influenza anche la respirazione e non ci

permette di capire la causa, può servire un’infiltrazione), trattare le complicanze effettuando

prima una diagnosi e prevenire quelle tardive. Se vengono lesionati organi può servire una

tracheostomia, una normale intubazione meccanica, ma se non si riesce a risolvere la

situazione e c’è ad esempio la volet costale, si utilizzano in anestesia generale mezzi di

osteosintesi (fili) raramente impiegati per unire i monconi ossei che non possono risolversi

da soli.

Tra le situazioni di emergenza con trauma aperto o chiuso può esserci emotorace, la cui

diagnosi viene effettuata con diagnostica non invasiva (radiografia e tac) verificando la

presenza e/o l’entità del versamento, dalla quale dipende anche la scelta della terapia, che

può prevedere l’utilizzo di drenaggi toracici (bisogna intervenire tempestivamente, se il

sangue coagula può essere trattato solo chirurgicamente). Importante è infondere liquidi per

evitare ipovolemia, arrestare l’emorragia, prevenire recidiva e complicanze, pulire il cavo

pleurico. Possono essere effettuate poi videotoracoscopia o toracotomia d’urgenza in sala

operatoria per risolvere la situazione con più rapidità.

Più frequenti nei giovani sono le lacerazioni del diaframma, che possono richiedere

suturazione.

VERSAMENTO PLEURICO

L’accumulo di liquido tra le due pleure, le quali presentano delle differenze, la pleura

parietale per es. è l’unica a presentare fibre nocicettive, le quali possono causare dolore con

i movimenti se si possiede un drenaggio. Il liquido pleurico origina dalla pleura parietale e

presenta proteine, componenti immunitarie come macrofogi, linfociti, neutrofili. In condizioni

fisiologiche la pressione negativa del torace è variabile a seconda della zona (dall’alto verso

il basso da -8 mmHg a -2 mmHg), ed è regolata da pressione idrostatica e oncotica.

A livello patologico può esserci un aumento della produzione di liquido e una diminuzione

dell’assorbimento, andando a causare uno schiacciamento del polmone in base alla quantità

di liquido, alcuni esempi di patologie sono per l’aumento della pressione idrostatica lo

scompenso cardiaco, la sindrome della vena cava superiore, per la diminuzione della

pressione oncotica l’edema polmonare, l’ipoalbuminemia, per l’aumento della permeabilità

dei capillari polmonite, ARDS ecc… Capire la natura del versamento può impiegare

numerose indagini, le maggiori cause sono l’edema polmonare, la polmonite, l’ARDS

(insufficienza respiratoria acuta), lo scompenso cardiaco, la sindrome della vena cava

superiore e l’atelettasia estesa del polmone.

In generale ci sono due tipi di versamenti pleurici, quelli essudatizi, i quali hanno maggior

contenuto proteico dato che derivano da processi solitamente infettivi, e quelli trasudatizi,

entrambi possono derivare da infarto polmonare e traumi come emotorace, chilotorace,

perforazioni esofagee. A livello dei sintomi la persona potrà essere asintomatica in base

all’età e alla gravità dell’evento, ci può essere difficoltà respiratoria sotto sforzo o a riposo,

dolore toracico per la pleura parietale, cianosi, tosse persistente, febbre, la manifestazione

dipende molto dalla riserva respiratoria di base.

A livello di esame obiettivo si rilevano i parametri

vitali e si effettuano le varie procedure standard,

in particolare la percussione.

In caso di polmonite un versamento

metapneumonico è dato dal peggioramento di

una precedente patologia polmonare che era già

in risoluzione, se invece non c’erano patologie in

precedenza parliamo di versamento

parapneumonico. Un versamento può essere

lieve con una quantità inferiore a 300 ml (liquido

solo alla base), moderato tra i 300 ai 1500 ml, e

massivo oltre i 1500 ml. In assenza di anamnesi particolari un paziente con versamento

moderato o massivo ha buona probabilità di avere causa neoplastica maligna.

La diagnosi non invasiva può essere effettuata con rx del torace, nel quale il punto più

interessante è l’angolo costo-frenico a ridosso del diaframma, che normalmente è sempre

acuto. In seguito in base all’entità del versamento

osserviamo maggiore opacità e può essere

richiesta un’indagine di secondo livello come la

tc, con la quale possiamo anche effettuare una

toracentesi (prelievo di liquido) osservando la

presenza di fibrina o meno, che ci indica la

possibilità o l'impossibilità di successo del

prelievo. La tc va a descriverci meglio quindi le

caratteristiche di questo liquido come densità,

saccature, lesioni parenchimali polmonari e

mediastiniche. Solitamente a seguito della rimozione del liquido si effettua un’altra tc, poiché

la presenza di liquido non mi permette spesso di vedere il polmone come si vorrebbe.

Nella diagnostica invasiva abbiamo così, oltre che la toracoscopia,

la toracentesi, la quale permette di estrarre liquido dal cavo pleurico

con un ago. Il paziente rivolge il dorso verso l’operatore mentre

abbraccia un cuscino per espandere il dorso maggiormente, si

effettua anestesia locale con lidocaina al 2%, si fora lontano dalla

colonna vertebrale per evitare grossi vasi come l’aorta e più a ridosso

del margine superiore della costa dato che sotto c’è il fascio

vascolo-nervoso. Si può anche fare ecoguidato e in generale drenare

fino a più di 1500 ml, ma occorre fare attenzione a non rimuovere il

liquido troppo rapidamente (in ogni caso con la toracentesi non si

riesce mai a rimuovere tutto il versamento). Il prelievo serve

ovviamente anche per l’analisi del liquido.

La terapia può essere medica con terapia antibiotica, corticosteroidi e ossigenoterapia di

supporto, o chirurgica con atti invasivi come toracentesi evacuativa, drenaggio toracico,

pleurodesi (talcaggio, si posiziona talco cercando di stimolare l’infiammazione e creando

aderenza tra i foglietti pleurici, può essere fatto anche dal drenaggio), e videotoracoscopia.

EMPIEMA PLEURICO

L’empiema pleurico è una raccolta di essudato purulento nel cavo pleurico ed ha un quadro

evolutivo, in orig