Chirurgia maxillofacciale

Lezione 1: 14/11/2022

LA CHIRURGIA MAXILLO-

FACCIALE

La Chirurgia Maxillo-Facciale comprende 3 grandi ambiti:

. Traumi del distretto maxillo-facciale: osso + tessuti molli.

. Patologia oncologica:

_ Neoplasie benigne:

originano da qualsiasi tessuto del volto, compresi quelli dentali (epiteliali e

mesenchimali). ameloblastoma.

Per questo si possono avere dei tumori molto specifici di quest’area 

_ Neoplasie maligne:

in particolare il carcinoma del cavo orale (o carcinoma oro-faringeo).

È uno dei tumori maligni più frequenti sia nell’uomo (5° causa di malattia neoplastica)

che nella donna (7° causa di malattia neoplastica), può essere squamo-cellulare o di

origine dalle ghiandole salivari.

Più raramente si sviluppano anche i sarcomi, cioè tumori mesenchimali maligni, che

prendono nome in base al tessuto di origine (condrosarcoma, rabdomiosarcoma,

osteosarcoma, leiomiosarcoma ecc).

. Patologia malformativa:

_ Malformativa maggiore (più impegnativa per pz e chirurgo) come:

a. labbro leporino.

Schisi labio-maxillo-palatine o

1/700 nati vivi.

Schisi = fessurazione, mancanza di fusione (labbro + palato duro e

molle)

b. Patologie che derivano da alterazioni teratogene o predisposizioni

genetiche dei tessuti che si formano dal I o II arco branchiale (da cui

originano i nervi trigemino e faciale).

Da questi archi originano: mandibola con tutte le strutture ossee e

muscolari, orecchio esterno e medio.

c. Cranio-sinostosiche o cranio-facio-sinostosiche (cranio-stenosi o

facio-stenosi):

1/15k-20k nati vivi, sono quadri clinici caratterizzati da delle precoci

saldature nei primi mesi di vita delle suture della volta e della base

cranica (fontanelle)

_ Malformativa minore (meno impegnative per pz e chirurgo): più frequenti,

normalmente non sono in quadri sindromici, sono alterazione della crescita con

conseguente deformità dento-mascellare:

a. Malocclusioni;

b. problematiche funzionali: respiratorie/deglutizione.

c. problematiche di natura puramente morfologica di carattere estetico:

asimmetrie mandibolari o maxillo-mandibolari, ipomandibolia, prognatismi,

crescita facciale verticale.

d. problematiche di ambito chirurgico (patologia che coinvolge ATM):

oggi per l’ATM si parla non di disfunzioni ma di DTM (perché si hanno

alterazioni morfo-funzionali).

È sbagliato pensare che ci sia una relazione così stretta tra occlusione e

patologie dell’ATM, le malocclusioni non per forza danno problematiche all’ATM

e non tutte le patologie dell’articolazione sono riconducibili alle malocclusioni.

+ chirurgia ricostruttiva: prelievi di osso da altri distretti del corpo.

perimplantare:

chirurgia ricostruttiva per posizionare correttamente un



impianto, uno dei requisiti fondamentali è la buona qualità e quantità di osso.

Se abbiamo riduzione di volume osseo spesso c’è la necessità di effettuare delle



ricostruzioni ossee preliminari o contestuali per poter posizionare in maniera più

adeguata possibile l’impianto.

Alternative alla ricostruzione ossea sono impianti corti, inclinati o con ancoraggio

extra ossa facciali. NOZIONI TERMINOLOGICCHE

Il volto viene classicamente diviso in 3 parti: terzo inferiore, terzo medio, terzo

superiore.

Questa distinzione è corretta per quanto riguarda i tessuti molli, ma non per quanto

riguarda lo scheletro.

Terzo inferiore

Delimitato da:

. piano inferiore: piano immaginario tangente al piano mandibolare e al mento

. piano superiore: piano tangente alla columella del naso.

Dal punto di vista dei tessuti molli comprende:

. muscoli della mandibola (massetere, pterigoideo int. ed est., temporale anteriore);

. muscoli sovraioidei deputati all’abbassamento della mandibola (pavimento orale);

. muscolatura mimica del mento e labbro inferiore;

. muscolatura parte mobile della lingua.

Nella realtà, se non consideriamo solo i tessuti molli, ma consideriamo anche lo

scheletro, il piano superiore è più basso anteriormente, dove è tangente al piano

occlusale, poi è inclinato verso l’alto posteriormente per comprendere ATM e ramo

mandibolare (sono parti integranti del terzo inferiore). Infatti, dal punto di vista

scheletrico, è formato da un unico osso: la mandibola, che comprende sinfisi

mentoniera, corpo, regione angolare, ramo, porzione condilare e coronoide.

Innervazione:

 Sensitiva: 3° branca trigeminale, nervo mandibolare, entra a livello della Spina

dello Spix e decorre lungo tutto il canale mandibolare per poi diventare nervo

mentoniero quando emerge dal foro omonimo situato normalmente tra i due

premolari (4° e 5°).

 Motoria: rami terminale del nervo facciale, rami cervicali che vanno ad innervare

il platisma e nervo “marginalis mandibulae” o marginale della mandibola che fornisce

innervazione motoria a tutto l’emilabbro inferiore.

Terzo medio

Delimitato da:

. piano inferiore: piano occlusale.

. Piano superiore: piano sopraciliare.

Tutto ciò che sta tra questi due piani è anche definibile come MAXILLA.

Comprende:

. muscolatura mimica peri-nasale, peri-zigomatica e labiale superiore.

. muscolatura propria del palato molle che condizionano deglutizione e fonazione.

Fa parte del terzo medio anche il bulbo oculare.

Da punto di vista osseo, questo terzo contiene 13 OSSA:

 6 ossa pari e simmetriche: mascellare superiore, ossa zigomatiche, ossa

proprie del naso, ossa palatine, ossa lacrimali. Tutti i processi che vanno a

formare le varie cornici e pareti orbitarie, in particolare pavimento, parete

mediale e laterale, mentre il tetto fa parte del terzo superiore

1 osso impari mediano: vomere.



Per di più queste ossa vanno a delimitare strutture molto importanti (in parte le orbite)

e vanno a confinare con strutture proprie del cranio, in particolare con la base cranica.

3° medio + 3° superiore OSSA PNEUMATIZZATE.

In alcuni punti queste ossa si presentano molto sottili, poiché vanno a delimitare delle

cavità aeree, i seni paranasali (seni mascellari e frontali, seni etmoidali e seno

sfenoidale).

Il seno mascellare ed etmoidale è contenuto nel terzo medio, mentre il seno frontale

appartiene al terzo superiore e quello sfenoidale è di pertinenza neurochirurgica

essendo molto profondo.

Innervazione

 Motoria: nervo facciale, il suo tragitto extracranico inizia dal foro stiloioideo, poi si

divide nel ramo frontale, ramo orbicolare per l’occhio e la palpebra, ramo intermedio

per labbro superiore, ramo marginale della mandibola per il labbro inferiore e un ramo

per il platisma (questi ultimi due sono nel terzo inferiore).

 Sensitiva: ramo terminale (nervo infraorbitario) della seconda branca del trigemino

(mascellare). Il nervo infraorbitario innerva l’ala del naso, l’emi-labbro superiore, la

parte bassa della palpebra, la parte alta della guancia e poco prima di uscire dal foro

della fossa canina, dà origine a dei collaterali che innervano alveoli, denti e fornice,

che sono alveolare posteriore, medio (non sempre presente) e anteriore.

Terzo superiore

E’ compreso tra piano sopraciliare e attaccatura dei capelli (per chi li ha).

Comprende osso frontale e i suoi processi che sono in continuità con le ossa della

base cranica e della volta cranica. Delimita la porzione superiore della cavità orbitaria.

Innervazione:

 Sensitiva: ramo terminale della prima branca del trigemino, il nervo sovraorbitario

che innerva la porzione mediale della regione temporale e la fronte.

TRAUMATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Il trauma è la terza causa di morte al di sotto dei 50 anni di vita. Costituisce circa

l’80% delle cause di morte degli adolescenti e nei giovani adulti.

In più del 70% dei casi il trauma coinvolge l’estremo encefalico e non il viso (vs 50% di

traumi che coinvolgono arti inferiori e 30% arti superiori)

In più del 75% dei casi il trauma cranico rappresenta la principale causa di

morbidità.

Da piccoli ci dicevano di non sporgerci perché la testa pesa più del corpo. È una verità

e per questo motivo molti traumi (3 su 4), spesso per motivi di gravità, coinvolgono la

testa.

Su 100 traumi 75 riguardano la testa, ma non tutti necessitano di un trattamento

chirurgico (solo il 20% di questi), poiché molti sono semplicemente delle botte che

portano a gonfiori, abrasioni, edemi o traumi cranici minori, in cui magari è sufficiente

l’osservazione del pz dalle 2h alle 6h.

Per esempio, in termini di trattamento chirurgico su un trauma, sono maggiormente

coinvolti i traumi a livello degli arti inferiori e arti superiori, infatti dei traumi agli arti

inferiori l’80% (più del 40% di tutti i traumi) necessita di un intervento.

Un trauma a livello del viso è spesso caratterizzato da un gonfiore

spropositato rispetto al trauma stesso. Perché in viso succede questo?

A livello del distretto facciale esiste un livello di vascolarizzazione

quantitativamente maggiore rispetto agli altri distretti. Questa caratteristica

influenza anche i processi di guarigione.

Il gonfiore esterno non è pericoloso, lo è di più quello interno che può provocare

ostruzione dello spazio aereo posteriore, con necessità di intervenire immediatamente

per evitare un’ipossia importante, che se prolungata interessa come primo organo il

cervello e ultimo il cuore (il fattore tempo è importante).

In un paziente traumatizzato troviamo due tubi:

Tubicino che esce dal naso: sondino naso-gastrico.

Tubo più importante è quello che esce dalla bocca: tubo dell’anestesia che porta

l’aria direttamente dove serve, passa le vie aeree e porta aria ai polmoni. Il tubo è

attaccato ad una macchina a respirazione positiva che consente al pz di avere un

adeguato scambio respiratorio anche se addormentato poiché sedato con anestesia

generale.

CLASSIFICAZIONE DELLA TRAUMATOLOGIA MAXILLO-FACCIALE

A seconda della sede:

Tessuti molli

 Fratture cranio facciali

 Fratture orbitarie

 Fratture nasali

 Fratture del mascellare superiore

 Fratture mandibolari

 Fratture del condilo

 Fratture associate

 Esiti di trauma: deformità acquisite in seguito a trauma. Fratture non trattate o

 trattate in maniera non congrua.

Questa classificazione è forzata, in quanto spesso i traumi presentano

contemporaneamente fratture e traumi dei tessuti molli

TRAUMI DEI TESSUTI MOLLI

Possiamo avere traumi di gravità clinica diversa:

Ferite che non necessitano di trattamento:

 Abrasioni:

- perdita dello strato corneo o dello strato appena sottostante

(spinoso).

Ferite complesse (profonde con perdite di sostanza etc.)

 Amputazioni totali o subtotali

 Traumi dei tessuti moli con lesioni nervose:

 N. Trigemino: è un nervo misto con prevalente componente sensitiva

- La terza branca trigeminale è un nervo misto, in quanto alcune fibre quando

entrano a livello dello Spix innervano il ventre anteriore del digastrico e del

miloioideo, ma clinicamente queste fibre sono insignificanti. Un danno a

livello di questo nervo causa solo un danno sensitivo.

N. Facciale: è un nervo misto con prevalente componente motoria

-

Ghiandole salivari maggiori (in maggior parte parotide e sottomandibolare);

 il trauma può interessare i dotti principali delle ghiandole:

dotto di Stenone

- Parotide: (a livello del 2° molare superiore)

dotto di Wharton

- Sottomandibolare: (a livello della caruncola linguale)

Ferite complesse delle labbra

Si definisce ferita a lembo.

Perché si definisce a lembo?

Perché simula quello che potrebbe essere lo scolpimento di un lembo in chirurgia

ricostruttiva. Il tessuto traumatizzato è completamente staccato, ma è rimasto

attaccato per il suo peduncolo.

. Innesto:

procedura chirurgica ricostruttiva che prevede il prelievo di un tessuto (qualsiasi) da

una sede donatrice a una sede ricevente, senza il mantenimento delle connessioni

vascolari in nessuna fase del procedimento. Ne consegue una biologia di guarigione

caratteristica, diversa da quella delle ferite e delle fratture.

È sbagliato specificare “innesto libero” perché è sempre libero, è un errore dovuto alla

traduzione di “free graft”.

. Lembo:

essere più di un tessuto trasposto da una sede donatrice a una sede ricevente,

mantenendo sempre almeno una connessione vascolare (arteria o vena) in modo che

il tessuto rimanga sempre vitale. Se è correttamente fatto, guarisce con lo stesso

meccanismo della ferita. La larghezza del peduncolo non deve essere inferiore

alla metà della lunghezza. A seconda delle zone del corpo, soprattutto nel volto che

è molto vascolarizzato, talvolta è accettabile anche un rapporto di ¼.

Il lembo può essere libero o microvascolare o rivascolarizzato lembo muscolo



temporale.

Obbiettivi della guarigione

L’obbiettivo è sempre quello di ottenere una guarigione per prima intenzione,

cioè con un perfetto accostamento dei margini. Quindi è sempre importante verificare

che non ci sia perdita di sostanza e che i tessuti siano ben vascolarizzati e non

necrotici.

Passaggi fondamentali per garantire una buona guarigione delle ferite:

. Detersione:

è di fondamentale importanza per diluire la carica batterica e rimuovere le porzioni

necrotiche affinché si possa minimizzare il rischio di infezione. Altrimenti, oltre alla

terapia antibiotica, occorre poi drenare l’infezione per eliminare il pus che i batteri

vanno a formare. L’infezione batterica ed il conseguente accumulo di pus determinano

una dilatazione dei tessuti e di conseguenza una guarigione per seconda intenzione.

. Rimozione delle porzioni necrotiche;

. Seguire i punti di repere;

. Eseguire sutura per piani:

nel caso di una ferita complessa, eseguire una perfetta sutura sullo strato esterno

epiteliale non serve a nulla se non vengono suturati prima gli spazi più profondi.

Occorre dunque eseguire la sutura in ogni singolo strato anatomico coinvolto,

partendo dal più profondo (prima la mucosa, poi il muscolo, eventualmente la fascia, e

poi sottocute e cute) grazie ai punti di repere transitori.

Qual è il meccanismo di guarigione delle ferite?

Conditio sine qua non avvenga la guarigione: vascolarizzazione adeguata di tutti i

tessuti coinvolti.

Meccanismo:

. Infiammazione (durata – 36/48 h):

mediatori dell’infiammazione

arrivo dei che stanno disinfettando la sede del trauma,

attraverso le piastrine, i mediatori dell’infiammazione richiamano altre cellule che

sono le protagoniste indiscusse di quello che sta per accadere, i fibroblasti (cellule

che avranno la funzione nella seconda fase di formare la cicatrice).

. Fase di cicatrizzazione (durata 2-3 settimane):

guarigione clinica che avviene entro 3 settimane circa dove i fibroblasti formano del

tessuto fibroso che fa da collante per i tessuti. Non è la vera guarigione biologica,

poiché manca la terza fase.

. Fase di retrazione della cicatrice:

inizia alla terza settimana e dura fino al 5°/6° mese.

Poiché la cicatrice non è altro che un tessuto fibroso anelastico che va incontro a

retrazione, è importante che se ne formi poca. L’entità della retrazione e quindi

l’alterazione dei tessuti vicini è direttamente proporzionale alla quantità di

cicatrice che si forma.

Ne consegue che per far formare la minore quantità di cicatrice bisogna creare delle

premesse per ottenere una guarigione per prima intenzione su tutti i piani,

anche quelli profondi, evitando possibilmente una guarigione per seconda

intenzione.

Differenza tra una guarigione per prima intenzione e una guarigione per seconda

intenzione: La guarigione per prima intenzione implica il fatto che non ci siano spazi

morti tra i tessuti ovvero i tessuti discontinuati vengono ricostruiti strato per strato e

tenuti vicini (perfettamente accostati) da mezzi meccanici, generalmente punti. In

questo modo, i tessuti guariscono attraverso una quantità minimale di tessuto

cicatriziale che fa da collante tra questi tessuti.

Qualora i tessuti non vengano suturati per piani, si avrà una guarigione per seconda

intenzione con l’accumulo eccessivo di tessuto cicatriziale che va a compromettere

anche il risultato della guarigione dello strato esterno, anche quando sia stato

adeguatamente suturato.

Per avere una migliore guarigione, bisogna incidere seguendo parallelamente la linea

di minor tensione muscolare (volgarmente detta ruga). Tali linee prendono nome di

linee di Langer.

Guarigione degli innesti

Per le prime 24-36 ore nell’innesto non ci sono vasi, ma sopravvive per diapedesi di

sostanze nutritizie dal letto ricevente. È questo il periodo in cui cominciano a

proliferare le prime gemme vascolari nell’innesto. Dopo 5-7 giorni si completerà la

rivascolarizzazione. Durante questo periodo, è importante applicare una medicazione

ben adesa all’innesto per evitare qualsiasi tipo di micro traumatismo o movimento che

possa andare a rallentare la rivascolarizzazione.

Inoltre, siccome la vascolarizzazione arriva dal basso, è buona norma fare sempre un

innesto il più sottile possibile. A tal proposito si può utilizzare il dermotomo, dispositivo

che riesce a fare sezioni nell’ordine di grandezza del decimo di millimetro. Tanto più

sottile è l’innesto, tanto più è alta la probabilità che venga rivascolarizzato

interamente.

Al contrario, tanto più spesso è l’innesto, tanto più alto è il rischio che non venga

vascolarizzato in tutto lo spessore. Se va in necrosi anche solo lo strato superficiale,

l’innesto è compromesso anche se gli strati più prof