Chirurgia in Proctologia

STUDIO ECOGRAFICO DELL’ASSETTO PELVICO

Valuta morfologia statica e dinamica degli organi e visceri pelvici, è un esame

diagnostico non invasivo che utilizza gli ultrasuoni per valutare la struttura e la

funzionalità degli organi e delle strutture presenti nella pelvi.

CHIRURGIA: CLASSIFICAZIONE

CHIRURGIA PERINEALE CHIRURGIA ADDOMINALE

Prof. Agradi

-ORIFIZIALE Trattamento dei prolassi dei tre

compartimenti pelvici

suppurazioni (ascessi e fistole)

- ragadi

- neoformazioni

- malattia emorroidaria

-

-RETTALE TRANSANALE

prolasso rettale

- Esterno

- interno (ODS)

-

-RAGADE ANALE

Consiste in un’ulcerazione lineare sempre al di sotto della linea

dentata, è prevalentemente posteriore e singola ad eziologia incerta

(periodi di diarrea, stress). È sempre associata ad ipertono sfinteriale,

sempre sostenuta da ipertono sfinteriale. La sintomatologia è

caratterizzata dal dolore (se non c’è dolore non c’è ragade).

Lo sfintere sentendo dolore si contrae come la maggior parte dei

muscoli dopo stimolo doloroso

Può causare proctorragia od ematochezia (tracce sangue);

Stipsi/ods può essere causa ma più spesso conseguenza.

La diagnosi è quasi esclusivamente clinica, basata su anamnesi e

quando possibile si effettua una visita con diagnosi differenziale solo

dopo terapia per visita molto dolorosa dovuta alla ragade

TERAPIA MEDICA CHIRURGICA

OBIETTIVI OBIETTIVI

Ridurre il dolore Ridurre l’ipertono sfinteriale

 

Ridurre l’ipertono sfinteriale Favorire la cicatrizzazione

 

Favorire la cicatrizzazione Preservare la continenza

 

PRESIDI TRATTAMENTI

Terapia topica locale Ragadectomia

 

Tutto ciò

Dilatatori anali Sfinterotomia laterale interna

 

che è Termoterapia (bidet caldi) anoplastica

 

infiammato e provoca dolore a livello anale, deve essere alleviato con il caldo e NON con il GHIACCIO!!!

RAGADECTOMIA: consiste nell'asportazione della lesione sino al tessuto sano, dal versante cutaneo

sino alla linea pettinata ridurre calibro sfintere interno per ripristinarne la forma e funzione

SFINTEROTOMIA INTERNA:

SUPPURAZIONI ANALI E PERIANALI Prof. Agradi

Sono manifestazioni flogistiche acute e/o croniche della regione perianale e perirettale il

momento eziopatogenetico è sempre un processo suppurativo (ascesso) a partenza dalle

cripte di Morgagni

Lo sviluppo del processo suppurativo negli spazi perianali/perirettali ne determina la gravità e

di conseguenza la complessità del trattamento

Ascesso e fistola perianale sono due momenti (acuto e cronico) dello stesso processo

morboso.

-CLASSIFICAZIONE

Fistola intrasfinterica: fistola si esteriorizza passando attraverso lo sfintere interno ed esterno

 Fistola sovrasfinterica: passa al di sopra dell'apparato sfinteriale, a livello del muscolo

 puborettale

Fistola extrasfinterica: il tunnel decorre all'esterno dello sfintere esterno e penetra in alto

 attraversando il muscolo elevatore dell'ano

Fistola transfinterica: la fistola attraversa lo sfintere esterno a diversi livelli, lo spazio ischio-

 rettale ed infine arriva alla cute

-SUPPURAZIONI PERIANALI CLINICA

FASE ACUTA: ASCESSO PERIANALE FASE CRONICA: FISTOLA

PERIANALE

DOLORE SORDO INGRAVESCENTE ORIFIZIO FISTOLOSO PERIANALE

 

INDIPENDENTE DALLA ATTIVO

 (SECERNENTE) O SILENTE



DEFECAZIONE

TUMEFAZIONE PERIANALE SINTOMI LEGATI ALLE

 

FEBBRE +/- TIPO SETTICO SECREZIONI

 Prof. Agradi

SUPPURAZIONI PERIANALI DIAGNOSTICA

Fondamentale riconoscere la sede dell’ascesso/fistola ed i suoi rapporti con l’apparato

sfinteriale. Vengono eseguiti diversi esami come:

ECOGRAFIA TRANSANALE 3D

 RMN



TERAPIA CHIRURIGICA

Obiettivo del trattamento chirurgico è quello di eliminare/sterilizzare il processo suppurativo

preservando la continenza

incisione e drenaggio dell’ascesso: in fase acuta si incide la cute perianale

 Fistulotomia (messa a piatto) del processo fistoloso: solo in quelle intersfinteriche

 (asportazione di parte del tessuto)

Fistulectomia: togliere chirurgicamente il processo fistoloso

 con setone

o flap mucoso

o VAAFT

o Prof. Agradi

MALATTIA EMORROIDARIA

Avere le emorroidi non è una malattia!!

Le emorroidi sono normalmente presenti all’imbocco del canale anale, servono per chiudere il

canale anale

Per “malattia emorroidaria” si intende un insieme di segni e sintomi (sindrome) dovuti

all’anomala fuoriuscita (prolasso) delle emorroidi dal canale anale durante l’atto defecatorio

Anatomia normale anatomia emorroidaria

SINTOMI VASCOLARI MECCANICI

PROCTORRAGIA PROLASSO

 

EMATOCHEZIA SOILING

 

TROMBOFLEBITE INCONTINENZA

  PRURITO

 DERMATITE

 DEFECAZIONE OSTRUITA



-CL ASSIFICAZIONE

1. Primo grado: non danno sintomi (emorroidi normali)

2. Secondo grado: vanno all’esterno del canale anale e rientrano in

autonomo

3. Terzo grado: vanno all’esterno del canale anale e devono essere

reintrodotte dal paziente

4. Quarto grado: da trattare chirurgicamente

TECNICHE RESETTIVE

Tecnica utilizzata durante il prolasso emorroidario ma non conservano le

emorroidi. Guarigione dopo 1 mese circa

INTERVENTO DI LONGO

In caso di prolasso emorroidario viene tolta

la parte di mucosa rettale che non

permette di far scendere le emorroidi.

La cicatrice è posta dove non vi è

sensibilità dolorosa, è molto più efficace

rispetto alle tecniche resettive Prof. Agradi

PROLASSO RETTALE

Per prolasso si intende la discesa verso il basso di un organo

od un viscere

Il prolasso rettale è pertanto la discesa del retto verso il basso

Se i meccanismi di continenza sono validi il prolasso non si

estrinseca verso l’esterno e viene chiamato prolasso rettale

occulto. In assenza di validi meccanismi di continenza il retto

fuoriesce dall’ano formando un prolasso rettale esterno

-SINTOMI

Senso di incompleta defecazione

 Eccessivo ponzamento

 Disconfort perineale

 Defecazione in più tempi

 Fecalomi

 Defecazione assistita (clismi, supposte, digitazione in retto)

 Uso cronico lassativi

 Uso frequente clismi

 > 10 minuti per defecazione

 < 2 defecazioni /settimanali



TRATTAMENTO

Intervento che si può trattare chirurgicamente con metodo S.T.A.R.R. (stapled transanal

rectal resection).

Reseca il segmento prolassante restituendo al retto anatomia e funzione normale

Cedimento del retto verso la vagina, l’intervento consiste nella resezione della parte

prolassata internamente.

Utilizzo di suturatrice circolare

PROLASSO RETTALE ESTERNO

PROLASSO RETTALE STESSO

 INCONTINENZA E CORRELATI



Riflesso involontario dello sfintere si dilata e il

prolasso esce

Come nella funzione fisiologica che si dilata in

presenza del bolo defecale. Prof. Agradi

-CHIRURGIA ADDOMINALE

Inevitabilmente il prolasso genitale provoca un retto secondario prolasso. Defecazione ostruita

è sempre presente anche se la sua gravità è variabile. Spesso può associarsi l'incontinenza

urinaria

PROL ASSI PELVIPERINEALI

La pelvi femminile è classicamente divisa in tre compartimenti:

1. anteriore (vescica)

2. medio (utero e vagina)

3. posteriore (retto)

La discesa di uno o più dei compartimenti provoca alterazioni

anatomiche e/o funzionali

SINTOMATOLOGIA

L’alterazione anatomica (segno) crea un’alterazione funzionale (sintomo).

Vengono coinvolti i tre compartimenti del prolasso in diversa misura «anteriore e posteriore

possono stare da soli, il medio si accompagna sempre con gli altri 2»

ANTERIORE MEDIO POSTERIORE

cistocele>sintomi isterocele/prolasso di prolasso

  

urinari cupola occulto/rettocele>sintomi

bulging vaginale ingombro vaginale rettali

  ostruita defecazione



incontinenza dispaurenia

  prolasso esterno



ristagno vescicale

 sintomi ostruttivi



-SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICI MEDIANTE RETE TRASVERSALE DI

ASCENSORI P.O.P.S

L'obiettivo della procedura è correggere il

prolasso dell'organo pelvico (POP),

ripristinando un normale relazione

anatomica tra vescica, vagina e retto. Il

restauro di legamenti sospensori verticali

è l'obiettivo primario. Tuttavia, oltre alla

procedura, se un grave difetto della

parete vaginale anteriore coesiste, può

essere rinforzato da maglia in superficie vagina-vescica

CHIRURGIA PERINEALE CHIRURGIA ADDOMINALE

Orifiziale: Gestione del dolore

 Controllo diuresi e qualità delle



Gestione del dolore urente

 urine (ematuria/aria)



Gestione delle ferite

 Coadiuvare la mobilizzazione



Gestione delle secrezioni

 precoce

Gestione dell’igiene locale



Transanale:

Gestione del dolore viscerale

 Gestione del sanguinamento



Pz con catetere; controllo catetere vescicale Prof. Agradi

ASSISTENZA POSTOPERATORIA

DOLORE

Valutazione e rivalutazione multidimensionale del dolore

 Far assumere una posizione antalgica

 Somministrare antidolorifici secondo prescrizione medica (es: PCA tramite elastomero)

 Creare un ambiente rilassante all’interno della stanza



CANALIZZAZIONE

Valutare la canalizzazione a gas e/ o feci

 Valutare la presenza di impedimenti all’evacuazione all’interno del canale anale (es:

 medicazione)

Assicurare la privacy

 Valutare lo stato della medicazione e della pulizia della zona perilesionale

 Istruire la persona su come detergere la zona operata

 Verificare l’avvenuta evacuazione (tempi, quantità, qualità, frequenza)



MEDICAZIONE

Monitorare la ferita secondo i 5 segni di flogosi e i segni di sanguinamento attivo

 Collaborare con il personale medico nel rinnovare la medicazione



DIURESI

Verificare l’avvenuta minzione entro 6 ore dal rientro dalla sala operatoria; in presenza

 di catetere vescicale, monitorare quantità e qualità delle urine

MOBILIZZAZIONE PRECOCE

Descrivere i benefici della mobilizzazione precoce in merito alla ripresa della

 canalizzazione e alla gestione del dolore

Educare a riconoscere eventuali controindicazioni alla mobilizzazione e su cosa fare nel

 caso in cui intercorressero

Compensare durante la prima mobilizzazione postoperatoria

