Chirurgia generale - parte 3

BROLESE

Il mesore:o è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di una propria fascia delimitante, che circonda il

• re:o sopra:u:o posteriormente e che con3ene stru:ure linfo-vascolari e nervose;

Re:o e mesore:o debbono essere reseca3 “en bloc”;

• Uno dei più importan3 obie^vi della resezione chirurgica è quello di o:enere un margine radiale

• libero da mala^a. 

Amputazione addomino perineale (AAP) del re=o o intervento di Miles asportazione del giunto re:o

sigmoideo e dell’intero re:o, comprensivo del canale anale e del piano sfinteriale fino alla cute perianale

stessa. Il paziente avrà una colostomia permanente. 

Chirurgia palliaAva per tumore del colon avanzato non sempre è possibile operare in modo radicale il

tumore, quindi si ricorre alla chirurgia pallia3va:

Resezione minima del tra:o patologico e anastomosi colo-colica;

• 

• Resezione della neoplasia (>sigma) e colostomia defini3va (intervento di Hartmann) non sempre

l’intervento di Hartmann perme:e una ricanalizzazione;

Colostomia defini3va prossimale alla neoplasia.

•

TERAPIA ENDOSCOPICA

Sempre da considerare se possibile farla.



Polipectomia endoscopica perme:e di eseguire la polipectomia endoscopica con ansa diatermica sulla

maggior parte dei polipi peduncola3 e sessili.



ESD-Endoscopic submucosal dissecAon se la diffusione è superficiale, si inie:a so:o al polipo blu di

me3lene, si alza il polipo dai tessu3 profondi e con un piccolo uncino si rimuovono queste formazioni

polipose. Ne residua lo strato muscolare so:ostante. Rischio di perforazione.



Terapia endoscopica palliaAva (non cura3va) solo nei tumori distali, del re:o stenosan3, vengono

posizionate delle endoprotesi metalliche (unico scopo è la ricanalizzazione).

TERAPIE LOCOREGIONALI 

TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) la Microchirurgia Endoscopica Transanale (TEM) è nata come

valida e sicura alterna3va alla chirurgia “aperta” tradizionale nella eradicazione di polipi benigni,

precancerosi e inizialmente maligni o i polipi maligni dopo Radio-chemioterapia neoadiuvante a livello del

re:o, fino a 20cm dal margine anale.

Perme:e di asportare tali lesioni dal basso, in maniera transanale, senza aprire la parete

• addominale: ciò consente al paziente di avere, a parità di eradicazione della mala^a, un decorso

postoperatorio più rapido;

Candida3 ad intervento di TEM a scopo cura3vo sono i pazien3 con patologia benigna e con

• patologia maligna allo stadio iniziale (T1N0M0).

Chemio (CT) e radioterapia (RT) nel tumore del re=o:

Terapia neoadiuvante Terapia adiuvante

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BROLESE

Terapia CT e/o RT eseguita prima dell’intervento

chirurgico quando la mala^a è borderline CT che viene eseguita dopo l’intervento chirurgico

resecabile e si vuole ridurre la massa per quando la stadiazione clinica e/o patologica

consen3re, dopo la CT/RT, un intervento radicale. indicano un rischio elevato di recidiva, riducibile

La CT si esegue anche dopo l’intervento se i con la chemioterapia

linfonodi sono posi3vi

PATOLOGIA PROCTOLOGICA

Patologie anali più comuni:

Emorroidi;

• Ragadi;

• Ascessi e fistole perianali.

•

Patologi cosidde:e minori, ma sono molto dolorose.

PATOLOGIA EMORROIDARIA



Emorroidi dilatazione varicosa delle vene dell’ano che dà luogo a noduli ed è causa di vari disturbi.



Anatomia e fisiologia sono cuscine^ vascolari anali presen3 fisiologicamente che hanno la funzione di

partecipare alla con3nenza riempiendosi di sangue quando lo sfintere è rilassato e svuotandosi quando le

feci si impegnano nel canale anale o lo sfintere esterno si contrae. Tali cuscine^ sono cos3tui3 da tessuto

vascolare sostenuto da tessuto muscolare liscio e fibre conne^vali che dalla tunica longitudinale

intersecano lo sfintere liscio e si portano alla muscolaris mucosae anale. La mucosa anale svolge un

importante ruolo nella discriminazione tra gas e feci e nell’inizio della defecazione.



Fisiopatologia i cuscine^ vascolari diventano patologici quando in conseguenza dello sforzo defecatorio

il tessuto conne^vo che li sos3ene viene lesionato e i cuscine^ vanno incontro a prolasso con

allungamento dei vasi emorroidari superiori e kinking dei vasi emorroidari inferiori con ostacolato deflusso

venoso e con successive complicanze vascolari dovute alla stasi ema3ca. Il prolasso dei cuscine^

emorroidari comporta l’impegno del canale anale da parte della mucosa re:ale e il prolasso mucoso re:ale.

Cause: Teoria vascolare:

• o Anomalie della regolazione degli shunt arterovenosi;

o Aumento del flusso di sangue arterioso;

o Riduzione del deflusso venoso.

Teoria meccanica:

• o Fa:ori ambientali (dieta povera di fibre, s3le di vita sedentario);

o Sforzi prolunga3 alla defecazione;

o Diarree;

o S3psi;

o Gravidanza; 90

BROLESE o Obesità.

Incidenza:

25% della popolazione adulta;

• 50-80% della popolazione di età >55 anni;

• 1.000.000 nuovi casi/anno;

• 

• 35.000 interven3 chirurgici/anno per complicanze sopra:u:o.

Classificazione: 

• Emorroidi interne al di sopra della linea dentata. Sono ricoperte

da epitelio colonnare Vengono classificate in grado al prolasso;



• Emorroidi esterne distali alla linea dentata. Sono ricoperte dal

derma anale.

Vari gradi:

I grado = emorroidi al di sopra della linea dentata anche so:o sforzo;

• II grado = emorroidi che prolassano all’esterno durante la defecazione con successiva riduzione

• spontanea;

III grado = emorroidi che prolassano durante la defecazione e necessitano di riduzione manuale;

• IV grado = emorroidi sempre prolassate fuori dal canale anale che prolassano spontaneamente se

• rido:e manualmente.

Sintomatologia:

Sanguinamento, sopra:u:o alla defecazione. Diversamente dal tumore del re:o il sangue rosso

• vivo si vede sulla carta dopo essersi puli3. Le emorroidi sono la prima causa di sanguinamento

anale;

Dolore;

• Edema;

• Conges3one;

• Prolasso;

• Prurito anale;

• Senso di peso;

• Tromboflebite;

• Secrezione muco-sierosa;

• Sensazione di evacuazione incompleta.

•

DiagnosAca:

Anamnesi;

• Ispezione ed esplorazione re:ale;

• Anoproctoscopia.

• 91

BROLESE 

Terapia medica somministrazione locale di farmaci ad azione terapica sfiammante:

Aneste8ci locali:

• o 

Benzocaina, lidocaina crema nella regione perianale dopo detenzione accurata della

zona;

o 

Dibucaina farmaco di seconda scelta, viene u3lizzato anche per il tra:amento del prurito

anale;

o Pramoxina cloridrato.

Steroidi (azione an3nfiammatoria, velocizza la guarigione delle emorroidi) = supposta, schiuma, gel:

• o 

Idrocor3sone farmaco cor3costeroide più u3lizzato, supposta di idrocor3sone per via

re:ale (25mg di farmaco), 1/2 volte al dì, dopo l’evacuazione;

o 

Fluocinolone disponibile so:o forma di crema re:ale e di supposte. Si raccomanda di

applicare il prodo:o 1-2 volte al giorno, per circa un mese. Consultare il medico;

o 

Fluocortolone reperibile come supposta o unguento re:ale.

FANS:

• o 

Mesalazina gel/supposta re:ale 500mg.

Ghiaccio in sede di SDR emorroidaria acuta;

• Detergere la zona interessata delle emorroidi con acqua 3epida e sapone a pH acido;

• Assunzione di farmaci per via orale:

• o Flebotrofici;

o Pentacol 500mg cp;

o Fibra vegetale (seguita da abbondante apporto idrico).

Terapia chirurgica:

TraIamento ambulatoriale:

• o Scleroterapia;

o Legatura elas3ca;

o Coagulazione a raggi infrarossi;

o Crioterapia.

TraIamento chirurgici:

• o Legatura rami arteria emorroidaria inferiore con anoscopio con sonda laser doppler;

o Mucoprolassectomia sec. Longo (PPH o Starr);

o Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan.

RAGADE ANALE 

Una delle patologie proctologiche peggiori ulcerazione del canale anale, frequentemente posteriore

(90%). Crea degli spasmi sullo sfintere anale che crea dolore puntorio.

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BROLESE

Le ulcere tendono a guarire per seconda intenzione, ma il bolo fecale successivo con3nua a danneggiarla.

Sintomi = dolore durante la defecazione, emissione di piccola quan3tà sangue rosso vivo dopo la

defecazione.   

La ragade genera un circolo vizioso che tende alla cronicizzazione = dolore paura di defecare s3psi

 

passaggio di feci dure ipertono sfinteriale dolore.

Cause: Defecazione con feci dure;

• Diarrea;

• Post-partum;

• Infiammazione anale (Crohn).

•

Diagnosi differenziale:

M. di Crohn;

• Sifilide;

• AIDS;

• Neoplasie.

•

Terapia medica:

Terapia medica prolungata per 4-6 se^mane;

• Dieta per normalizzazione consistenza feci;

• Igiene locale (semicupi senza uso di carta igienica);

• Applicazione di creme prote^ve e aneste3che;

• Applicazioni di creme specifiche con effe:o rilassante sullo sfintere anale (nifedipina,

• nitroglicerina);

Dilatatori anali.

•

Tossina botulinica:

Blocca la placca neuro-muscolare sia striata che liscia inibendo la liberazione di ace3l-colina dalla

• terminazione presinap3ca;

Guarigione nel 74-90%;

• Nessuna complicanza o effe:o indesiderato;

• Molto costosa.

•

Terapia chirurgica: 

• Sfinterotomia laterale interna aperta si va a tagliare lo sfintere, si rimuove la principale causa del

dolore, poi si porta via questo cratere e lo si cauterizza. Dopo aver rimosso la causa dell’ipertono la

ferita guarirà per seconda intenzione nel tempo;

Sfinterotomia laterale interna chiusa.

• 93

BROLESE

ASCESSI E FISTOLE PERIANALI



Ascesso perianale raccolta di pus localizzata in prossimità dell’ano o del re:o. Derivano da fistole. Può

essere: Primario = a partenza da micro-ascessi delle cripte di Morgagni (linea dentata);

• Secondario = TBC, ac3nomicosi, m. Di Crohn, traumi, mala^e infiammatorie addomino-pelviche, …

•

Sintomi:

Dolore con3nuo;

• Tumefazione;

• Iperpiressia;

• Gemizio purulento.

•

Terapia:

Tenta3vo con an3bio3ci in fase pre-ascessuale (cellulite);

• Incisione e drenaggio (ascesso a clessidra? Topografia dell’ascesso);

• Ricerca tramite fistoloso (eventuale posizionamento di setone);

• Successive medicazioni (personale esperto).

•

Evoluzione degli ascessi perianali:

1. Guarigione;

2. Cronicizzazione (fistola).

FISTOLE PERIANALI

Sono comunicazioni del canal