Chirurgia generale: carcinoma gastrico

SOVRAMESOCOLICA

• Anteriormente :

- Fegato

- Colecisti

- Ilo splenico

- Colon trasverso

La vascolarizzazione gastrica è affidata ad una elaborata rete arteriorsa, esso è

vascolarizzato da tre rami del tronco CELIACO (=> grosso ramo arterioso che nasce

dall'AORTA al livello della dodicesima vertebra toracica) :

1. ARTERIA GASTRICA SINISTRA => vascolarizza le regioni del

CARDIAS e della PICCOLA CURVATURA

2. ARTERIA LIENALE O SPLENICA => vascolarizza direttamente il

FONDO, e la GRANDE CURVATURA tramite l'ARTERIA

GASTROEPIPLOICA SINISTRA

3. ARTERIA EPATICA COMUNE => si ramifica in ARTERIA

GASTRICA DESTRA, GASTROEPILOICA DESTRA e

GASTRODUODENALE; questi vasi vascolarizzano la piccola

curvatura e la grande curvatura, in prossimità della regione

PILORICA dello stomaco (le vene GASTRICA e

GASTROEPIPLOICA drenano il sangue dallo stomaco nella

VENA PORTA)

!! Il drenaggio venoso è tributario del SISTEMA PORTALE, ciò spiega la metastatizzazione

a livello epatico di neoplasie gastriche per via EMATOGENA; alla giunzione

ESOFAGO-CARDIALE vi è un punto di ANASTOMOSI tra il sistema PORTALE e quello

CAVALE (causa di varici esofagee nei pazienti con ipertensione portale)

Epidemiologia del Carcinoma Gastrico

Il Carcinoma gastrico è una neoplasia ancora molto aggressiva a livello globale,

nonostante il trend in calo nei Paesi occidentali

INCIDENZA MONDIALE

- Ogni anno vengono diagnosticati circa 900.000 nuovi casi

- L'incidenza è più alta nei MASCHI (22 casi ogni 100.000 rispetto alle femmine (10,4

casi ogni 100.000)

- Anche la mortalità segue lo stesso trend :

- 16,3/100.000 nei maschi e 7,3/100.000 nelle femmine

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA GLOBALE

- Paesi ad ALTO RISCHIO => Giappone, Cina, Corea del Sud, Cile, Costa Rica...

- Paesi a BASSO RISCHIO => Nord America, Europa Nord-occidentale

SITUAZIONE IN ITALIA

- E' al 6° posto per INCIDENZA NEI MASCHI e al 5° per le FEMMINE

- Il rapporto maschi femmine è di 2:1

- A livello geografico, l'incidenza è :

- più ALTA nel Centro Italia

- più BASSA al Nord e al Sud

TREND NEL TEMPO

Negli ultimi decenni si è osservata una netta distribuzione dell'incidenza nei Paesi

industrializzati, attribuibile a :

- Uso sempre più diffuso nella REFRIGERAZIONE per la conservazione degli alimenti

- Riduzione dell'uso di SALE e NITRITI soprattutto nella conservazione della carne

- Aumento del consumo di frutta e verdura, ricche di fibre e sostanze antiossidanti

Fattori di rischio del Carcinoma Gastrico

Lo sviluppo del Carcinoma gastrico è influenzato da molteplici fattori, sia AMBIENTALI che

BIOLOGICI; alcuni di questi sono MODIFICABILI, legati quindi allo stile di vita e

all'alimentazione, mentre altri riguardano condizioni PRECANCEROSE o agenti INFETTIVI

1. ESPOSIZIONE A CANCEROGENI ALIMENTARI

- NITROSAMMINE : presenti in abbondanza nelle carni conservate (es. -> salumi,

insaccati...)

- IDROCARBURI POLICICLICI AROMATICI : si sviluppano con la cottura e l'affumicatura

delle carni

- MICOTOSSINE : in particolare quelle prodotte da ASPERGILLUS FLAVUS, contaminate

su alimenti mal conservati (es. -> spezie, cereali...)

2. ABITUDINI ALIMENTARI SCORRETTE

- DIETA SBILANCIATA : povera di fibre e ricca di carboidrati semplici (es. -> cereali

raffinati, patate...)

- ABUSO DI SALE : non solo come condimento diretto, ma anche attraverso alimenti

industriali e conservati

3. INFEZIONE CRONICA DA HELICOBACTER PYLORI

- E' uno dei principali fattori di rischio :

- può causare GASTRITE CRONICA ATROFICA, che nel tempo evolve verso

METAPLASIA INTESTINALE, DISPLASIA e infine CARCINOMA

- E' correlata anche allo sviluppo di LINFOMI MALT A CELLULE B

4. CONDIZIONI PRECANCEROSE

- Alcune patologie dello stomaco aumentano significativamente il rischio di

trasformazione maligna :

- GASTRITE CRONICA ATROFICA

- POLIPI ADENOMATOSI (soprattutto se VILLOSI e di grandi dimensioni)

- ULCERA GASTRICA CRONICA

Classificazione macroscopica

(BORMANN)

La classificazione di Bormann descrive l'aspetto macrascopico delle lesioni tumorali

gastriche, utile per valutarne l'evolutività e la gravità; si distinguono quattro tipi principali :

1. ESOFITICO

- Tumore che sporge nel lume gastrico sotto forma di massa

- Ben delimitato, simile a un polipo

- Crescita visibile e solida

2. ULCERATO (ESCAVATO)

- Massa centrale ulcerata con bordi rilevati e infiltranti o superficiale (dipende)

- Può sanguinare e dare MELENA o EMATEMESI

- Spesso visibile come CRATERE PROFONDO

3. PIATTO O DEPRESSO (INFILTRANTE)

- Assenza di una massa tumorale

chiaramente visibile (piatto o

leggermente depresso, per questo

difficile da individuare)

- Tumore estensivamente invasivo nella

parete gastrica, senza un chiaro

margine

4. LINITE PLASTICA (LINITIS PLASTICA)

- Tumore infiltrante diffuso che rigidisce la parete dello stomaco

- Lo stomaco assume un aspetto a "bottiglia"

- Assocciato a prognosi sfavorevole

Storia naturale del carcinoma gastrico

Il carcinoma gastrico ha un'evoluzione silenziosa e progressiva, spesso ASINOMATICA

nelle fasi iniziali; ecco le sue tappe principali :

1. INVASIONE LOCALE

- La crescità può essere :

- ESOFITICA => verso il lume

- ENDOFITICA => verso la parete

- RADIALE => diffusa

- Può anche invadere i VASI GASTRICI, causando un importante rischio di EMORRAGIA

DIGESTIVA SUPERIORE (melena, ematemesi)

- Rischio di possibile PERFORAZIONE GASTRICA se superata la sierosa (strato più

esterno

della parete dello stomaco)

RICORDA : la parete dello stomaco è formata da (dall'interno verso l'esterno) la mucosa, la

sottomucosa, la parte muscolare (obliqua interna, circolare e longitudinale) e la sierosa

2. DIFFUSIONE PERITONEALE

- Superata la parete, le cellule neoplastiche si diffondono nel peritoneo, in particolare

verso :

- OVAIE => TUMORE DI KRUKENBERG

- PELVI

3. DIFFUSIONE LINFATICA

- Coinvolge i linfonodi LOCO-REGIONALI attraverso il ricco sistema linfatico gastrico

4. DIFFUSIONE EMATOGENA

- VIA PORTALE => fegato, come sede più frequente di METASTASI

- Altre sedi possibili : polmoni, ossa, cervello (nelle forme avanzate)

Tumore di Krukenberg

Il tumore di Krukenberg è una METASTASI OVARICA di origine gastrica; esso è

caratterizzato da :

• Presenza di cellule ad anello con castone (ricche di mucina -> sostanza gelatinosa

che spinge il nucleo verso una parte della cellula, donandogli la sua simil forma ad

anello con castone, gemma)

• Di solito questo tumore si presenta BILATERALMENTE

• Colpisce donne giovani, anche in età fertile

• Deriva dalla DIFFUSIONE PERITONEALE

• E' segno di malattia in stadio AVANZATO e associato a una prognosi SFAVOREVOLE

Manifestazioni cliniche del Carcinoma

gastrico

Il Carcinoma gastrico è noto per essere subdolo : in molti casi è asintomatico nelle fasi

iniziali e si manifesta quando la malattia è già in uno stadio avanzato

SINTOMI PIU' COMUNI

• Dolore epigastrico (simile al dolore causato dalla gastrite)

• Dispepsia (difficoltà digestive, senso di pienezza precoce)

• Vomito (a volte alimentare, altre volte BILIARE)

• Ematemesi (vomito con sangue) o melena (feci nere per sangue digerito)

• Anemia (perdita cronica di sangue)

• Calo ponderale e astenia (debolezza fisica)

• Sarcofobia (rifiuto del cibo per disagio o paura di star male a causa di esso)

COMPLICANZE POSSIBILI

• OCCLUSIONE GASTRICA (soprattutto se il tumore è localizzato nel PILORO)

• PERFORAZIONE DELLA PARETE GASTRICA (peritonite)

• GRAVE ANEMIZZAZIONE per sanguinamenti occulti o evidenti (dipende dal caso)

!! N.B. : Nel 25% dei casi, i pazienti non presentano sintomi specifici e il tumore viene

scoperto in maniera CASUALE o in occasione di una complicanza

Metodiche diagnostiche

1. RADIOGRAFIA CON CONTRASTO BARITATO

- Offre una visione globale dello stomaco

- E' utile per rilevare masse, difetti di riempimento o stenosi (restringimento del piloro,

ricorda :

il piloro separa l'intestino dallo stomaco ed è un MUSCOLO)

- LIMITE : NON consente lo studio della mucosa né la biopsia

- ASPETTO RADIOLOGICO

- Il BARIO evidenzia :

- Masse irregolari che deformano la parete

- Stenosi del lume gastrico

- Difetti di riempimento (segno di masse INTRALUMINALI)

- Nei casi di LINITE PLASTICA : aspetto a "tubo rigido", con rigidità parietale

diffusa e

perdita della distensibilità

2. EGDS (ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA)

- Esame di prima scelta

- Permette la visualizzazione DIRETTA della MUCOSA gastrica

- Consente di eseguire BIOPSIE MULTIPLE per la conferma istologica

- Fondamentale per valutare l'estensione della lesione e la sua natura (ulcerata,

inflintrante ecc...)

- ASPETTO ENDOSCOPICO (vale anche per 3.)

- Può mostrare :

- Lesione vegetante (di tipo 1 - ESOFITICA)

- Ulcerazione centrale con bordi irregolari (di tipo 2 - ESCAVATA)

- Ispessimento e indurimento diffuso della parete (di tipo 4 - LINITE PLASTICA)

- Zone di METALPLASIA (=> è un cambiamento reversibile in cui le cellule dello

stomaco vengono sostituite da cellule di un altro tipo, spesso cellule

intestinali) DISPLASIA (=> è un cambiamento precanceroso che può

trasformarsi in un cancro allo stomaco, specificamente un adenocarcinoma,

col tempo)

!! Talvolta il tumore si presenta come AREA PIATTA, poco visibile, da cui l'importanza della

biopsia anche su lesioni che sembrano apparentemente lievi

3. ECOENDOSCOPIA

- Unisce l'endoscopia all'ecografia

- Permette di valutare la profondità di infiltrazione del tumore nella parete

- Utile per visualizzare LINFONODI PERIVISCERALI sospetti

4. TC TORACE-ADDOME

- Serve per la stadiazione, essa valuta :

- Estensione locale

- Presenza di metastasi epatiche o linfonodali

- Eventuali lesioni a distanza (polmoni, peritoneo...)

- TC - TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA ASPETTO RADIOLOGICO

- La TC torace-addome è uno degli strumenti diagnostici fondamentali nella

gestione del

Carcinoma gastrico, in particolare nella fase di STADIAZIONE

- Cosa valuta la TC?

- Estesione della neoplasia :

- Misura la dimensione e l'infiltrazione della parete gastrica

- Presenza di metastasi LINFONODALI (linfonodi regionali o distali)

- Coinvolgimento di organi adiacenti (pancreas, fegato, milza, colon, diaframma)

- Metastasi a distanza (fegato, la sede più frequente, ma anche polmoni, surreni

e

peritoneo...)

- Versamento ASCITICO (segno di carcinos