Chirurgia generale - Appunti completi

ISPEZIONE

Va eseguita con paziente seduta ad arti superiori, in alto al di sopra del capo.

Il medico posizionato di fronte al paziente. Descrizione di:

- forma

- simmetria

- volume

- aspetto delle mammelle (ev. tumefazioni, retrazioni cutanee e/o del capezzolo, lesioni cutanee:

edema, eritema, ulcerazione).

- eventuale secrezione spontanea dal capezzolo

PALPAZIONE

Va eseguita con paziente sdraiata ad arti superiori in alto al di sopra del capo, mantenendo la mano a piatto.

Descrizione di eventuali lesioni parenchimali circoscritte o nodulari e loro caratteristiche (sede, dimensioni,

margini, superficie, consistenza, rapporti con i piani circostanti, dolorabilità). Descrizione di eventuali lesioni

parenchimali diffuse

Palpazione del capezzolo per provocare eventuale secrezione

PALPAZIONE DELLE STAZIONI LINFONODALI ASCELLARI: va eseguita con paziente sdraiata ad arti superiori

lungo il corpo, utilizzando i polpastrelli.

Descrizione di eventuali linfoadenomegalie (e loro caratteristiche) a carico delle stazioni: ascellare,

sottoclaveare, sopraclaveare.

PATOLOGIA BENIGNA

- Cisti (uniche, malattia fibrocistica)

- Fibroadenoma

- Lipoma

- Galattocele

- Ascesso (settico, asettico)

- Ginecomastia

CARCINOMI IN SITU

- Duttale (Comedo: solidi, cribrosi o micropapillari / non comedo

- Lobulare

CARCINOMI INVASIVI

- Duttale (puro o misto) 75%

- Lobulare 15%

- Midollare 5%

- Colloide o mucinoso 2%

- Tubulare 1-2%

- Forme rare (mastite Ca, Paget)

Quadro clinico →

È presente lo screening mammario il più delle volte viene diagnosticato quando ancora asintomatico e non

palpabile. Anche l’autopalpazione ha dato una spinta alla diagnosi precoce.

La manifestazione di una paziente con tumore alla mammella può essere: presenza di nodulo

all’autopalpazione, alterazione del volume o del profilo della mammella, un’alterazione dell’aureola del

capezzolo, condizione a buccia d’arancia della cute sopra il tumore per infiltrazione linfatica, a volte può essere

presente una secrezione ematica dal lato affetto.

La palpazione non va eseguita a paziente seduto, se il paziente è sdraiato e pone l’arto sopra la testa la

ghiandola si distende e si percepiscono maggiormente alterazioni

Malattia di Paget: condizione molto rara, a volte compare come una zona di disepitelizzazione a livello

dell’aureola. Se questa lesione persiste e aumenta di volume è necessario effettuare biopsia

È importante andare a valutare con l’esame obiettivo se la malattia si è diffusa alle stazioni linfonodali

dell’ascella, condizione che può andare a creare situazione di linfedema all’arto superiore

TECNICHE DI STUDIO PER IMMAGINI:

• Mammografia: prima battuta. Permette di evidenziare se in uno dei quadranti è presente un nodulo

con caratteristiche sospette e/o microcalcificazioni: non sono patologie localizzate come il nodulo,

quindi non appartengono tutte allo stesso clono cellulare, possono nascondere un carcinoma in situ.

Se i contorni sono regolari il tumore sarà benigno. Adatta soprattutto a pazienti più anziani >40 anni.

Se la mammogradia non è leggibile ovviamente bisognerà effettuare anche un’ecografia

• Ultrasonografia

• Ecografia: da delle informazioni complementari alla mammografia. L’ecografia studia meglio la

componente ghiandolare mentre la mammografia studia meglio la componente extraghiandolare.

< 40 anni consigliata ecografia. È utilizzata anche come guida alla biopsia. I noduli solidi vengono

evidenziati bene, si osserva la struttura interna, la forma, i contorni, il diametro e ovviamente la sede

• RM: esame di seconda istanza, riservato a portatori di BRCA, protesi o ricadute tumorali. Alta

sensibilità e minore specificità rispetto alla mammografia > tasso di falsi positivi. Non rileva le

microcalcificazioni

• Indagine microistologica: possibilità su guida ecografica o mammografica di prelevare un campione

di tessuto sul nodulo.

Se è presente un nodulo, viene bucato e si aspira un pochino di materiale. Se sono presente

microcalcificazioni (che all’ecografia non si vedono) sono un problema in quanto queste sono diffuse

nel tessuto e non è detto che tutti i campioni siano uguali. Con una particolare pistola si asportano

→

12 prelievi esame microistologico su zona ampia, accuratezza diagnostica maggiore. Se il focolaio

è molto piccolo può essere asportato tutto, quindi ha scopo anche terapeutico

• Tomosintesi: per mammella densa, permette una ricostruzione tridimensionale. È presente il rischio

di falsi positivi

Mammotone: elevata accuratezza diagnostica, accurato esame istologico. Vengono prelevati con una sorta di

“pistola” 12 frustoli e vengono posti secondo le ore dell’orologio alle quali corrispondono e quindi radiografati

Duttogalattografia: Indicazioni: Secrezioni sierose; Secrezioni siero-ematiche; Secrezioni ematiche. Si punge

con un ago spesso il capezzolo e si osserva se è presente fuoriuscita di sangue. Può essere diagnostico per

papilloma intraduttale

SCREENING:

< 40 anni: nessun controllo preventivo programmato

40-49 anni: test diagnostico con finalità “preventiva” è la mammografia con periodicità di 12-18 mesi;

l’esame clinico e l’ecografia possono integrare validamente i due primi esami (DIBATTUTO)

50 - 69 anni: va “raccomandata” la partecipazione a programmi di screening o, in assenza di questi, il controllo

periodico spontaneo entro i 24 mesi

> 70 anni: nessuna efficacia screening

TERAPIA CHIRURGICA: in precedenza si effettuava un intervento massivo con asportazione di piccolo e grande

pettorale; si è sempre più ristretto il campo del chirurgo

- biopsia mammaria

- Lumpectomy (margine sano > 1 cm), con resezione a tutto spessore fino alla fascia del muscolo

grande pettorale.

- Tumorectomia: conservato margine almeno di 1 cm di tessuto sano vicino al tumore

- Quadrantectomia: se si toglie lo spicchio di mammella con tumore e si esegue poi radioterapia il

rischio di sviluppare recidiva non è superiore a togliere tutta la mammella come si faceva prima

- Mastectomia con risparmio cutaneo: quando il tumore è molto grande, se possibile si risparmia la

cute e il nipple sparing ovvero la zona del capezzolo per poi poter mettere una protesi e “conservare”

l’aspetto estetico. È fondamentale però che gli interventi siano radicali

- Mastectomia totale: asportazione della ghiandola mammaria e di losanga di cute sovrastante

comprendente il capezzolo e l’areola

In precedenza, venivano anche asportati completamente i linfonodi ascellari per valutare la presenza di

metastasi: si interrompono le strutture linfatiche, se si va a lavorare al di sopra della vena ascellare si vanno

→

anche a interrompere i vasi linfatici che drenano l’arto superiore linfedema

Con linfectomia ascellare si può andare incontro a anestesia o parestesia della zona peri-ascellare,

solitamente questo problema si risolve nel giro di qualche settimana. Quando si lesiona il nervo toracico lungo

→

si sviluppa un deficit del gran dentato scapola alata e alterazione della dinamica motoria

Biopsia del linfonodo sentinella: è stato dimostrato che il tumore della mammella si propaga nel sistema

linfatico seguendo un ordine topografico, si propaga quindi prima ai linfonodi più vicini e poi a quelli distali.

Iniettando un mezzo scintigrafico si evidenzia il primo linfonodo positivo ovvero il linfonodo sentinella, si

effettua una biopsia e se questa risulterà positiva si sottoporrà la paziente a linfectomia però solo del

linfonodo sentinella.

Nervo muscolocutaneo: insensibilità di un’area del braccio vicino all’ascella. In genere questi disturbi si

risolvono, in un tempo che va da qualche settimana ad un anno.

Nervo toracico lungo: deficit del muscolo gran dentato che ha la funzione di mantenere la scapola aderente

alla parete toracica. Mancando la fissazione della scapola l’elevazione dell’arto sopra la testa risulta spesso

limitata. Si risolve in sei mesi circa con un buon programma riabilitativo.

CIRCOLAZIONE LINFATICA

I pazienti con problemi di circolazione linfatica vengono diagnosticati molto in ritardo in quanto prima si pensa

ad altre patologie. Quando vi è un edema quasi certamente il sistema linfatico è coinvolto, o in maniera

→

diretta o in maniera indiretta quando nell’interstizio si forma del liquido, il sistema venoso non riesce a

venare questo liquido in più viene drenato al sistema linfatico per poi essere scaricato nel sistema cavale.

Quando c’è un accumulo di liquidi si ha quindi linfedema

Il sistema linfatico è un sistema aperto, cioè le radici linfatiche raccolgono i liquidi che si formano, per poi

scaricarli nel sistema venoso in corrispondenza dell’angolo venoso succlavio-claveare (dotto linfatico)

I capillari linfatici sono formati solo da cellule più o meno vicine per far passare sostanze, convogliano nei rami

linfatici più grandi. Il sistema linfatico nasce a fondo cieco nei tessuti nella matrice interstiziale = si tratta di

“sacchetti” con parete molto sottile che permette di fare passare liquidi e proteine e permette di convogliarli

nel sistema linfatico. Questi liquidi vanno poi nei collettori, sempre di calibro maggiore, che possiedono dei

→

segmenti tra un sistema valvolare e l’altro questi si contraggono per fare in modo che la linfa scorra sempre

in una unica direzione, dalla periferia verso il centro.

I linfonodi sono delle valvole lungo le vie linfatiche, i collettori afferiscono alla capsula del linfonodo, la linfa

circola nel linfonodo e esce dal linfonodo.

Quando il linfonodo non funziona bene (se infiammato, fibrotico o tumorale), la linfa si blocca nei linfonodi

→ possono rappresentare una ostruzione

LINFONODI ARTO INFERIORE

➔ Principale in sede inguinale: arriva anche la linfa dei genitali esterni e della zona perineale e anale. È

un crocevia di linfa tra AAII, genitali e zona perineale e anale

➔ Sede poplitea →

Le stazioni linfoghiandolari sono in comunicazione tra di loro il drenaggio linfatico è assicurato qualora ci

sia un’alterazione delle vie linfatiche (es trauma, tumore o operazione chirurgica)

LINFONODI ARTO SUPERIORE

➔ Tutta la linfa drena a livello del dotto toracico, tra la succlavia e la giugulare. Il linfonodo a sinistra

raccoglie i 4/5 di tutta la linfa della parte sinistra del corpo

➔ La a livello del dotto toracico destro vengono drenati collo e arto superiore destro

Il linfedema può essere secondario a seguito di rimozione dei linfonodi o primario, cioè nascono delle

problematiche o vengono sviluppate nel corso della vita sen