Chirurgia generale - Appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Facoltà: Fisioterapia

Chirurgia generale

Ferite

Soluzione di continuo recente dei tessuti molli, determinata da un agente lesivo meccanico.

Eziologia: agenti lesivi

• Abrasivi
• Da punta
• Armi da fuoco
• Contusivi
• Da taglio

In base all’agente che ha causato la ferita, si distinguono differenti tipologie di queste nell’anatomia patologica:

• Abrasione o escoriazioni: ferite superficiali con coinvolgimento dell’epidermide. Solitamente da sfregamento
• Ferite da taglio: possono essere sia superficiali che profonde, rispettivamente le prime interessano cute e sottocute mentre le seconde interessano muscoli, nervi e vasi.
  • Semplici o a lembo: l’azione dell’agente patogeno è obliqua quindi provoca un distacco parziale di un lembo della pelle che rimane fissato per uno dei margini all’organismo
  • Con perdita di sostanza
  • Penetranti la cavità: in cui l’agente lesivo agisce su un piano talmente profondo che interrompe a pieno spessore, arriva a raggiungere una cavità come quella peritoneale
• Ferite da punta: il senso della lunghezza prevale sulla larghezza, possono essere superficiali o profonde ma è più facile che siano profonde quindi che comportino una ferita a tutto spessore (emotorace, pneumotorace, emoperitoneo)
• Ferite da punta e taglio: da strumenti acuminati e affilati. Provocano solitamente lesioni profonde di organi cavi
• Ferite lacero: da forza stirante (es. morso di animale, ingranaggi)
• Ferite lacero-contuse: con associazione di forza che provoca schiacciamento dei tessuti
• Ferite da arma da fuoco: da proiettili. In caso di colpo a bruciapelo si associa la presenza di alone di affumicatura o ustione
  • Di striscio: il proiettile non penetra all’interno
  • Penetranti: il proiettile entra nel corpo e non ne esce, si trova un foro di ingresso e un tramite in fondo al quale si trova il proiettile rimasto all’interno dell’organismo
  • Perforanti: oltre al foro di ingresso e al tramite si trova anche il foro di uscita, il foro di ingresso sarà più piccolo di quello di uscita

Piaga

Soluzione di continuo non recente, prodottasi a seguito di lesione traumatica, in cui sono in atto processi di granulazione granulocitica, con fenomeni essudativi associati a processi di granulazione. Un trauma a cui fa seguito una guarigione per seconda intenzione è condizione determinante per il prodursi di una piaga. Sussiste comunque la tendenza spontanea alla guarigione.

Ulcera

Soluzione di continuo caratterizzata da perdita di sostanza secondaria a processi necrotici della cute e delle mucose (fattore trofico causante e non da agente lesivo meccanico), con perdita di rivestimento cutaneo e dei piani sottostanti. Può essere determinata da cause trofiche, infettive e neoplastiche. È caratterizzata da scarsa o nessuna tendenza al processo di granulazione e quindi di riparazione e guarigione.

Gangrena

Necrosi più o meno estesa di una regione determinata all’intervento di fattori esogeni, sotto forma di essiccamento o putrefazione.

• Gangrena secca: causata da arresto della circolazione locale con ischemia e rapida evaporazione di acqua. La parte gangrenosa si indurisce e diventa scura fino alla mummificazione
• Gangrena umida: si sviluppa quando mancano le condizioni ambientali favorenti un rapido essiccamento con sovrainfezione da parte di batteri putrefattivi. È più grave rispetto alla gangrena secca

Gangrena gassosa

Sindrome infettiva acuta provocata da germi anaerobi (clostridi, bacillus perfringens, bacillus putrificus) che diffondono rapidamente nei tessuti con produzione di gas, stato settico e morte.

Guarigione delle ferite

Cicatrice: tessuto formato per riparare una lesione di continuo.

Cicatrizzazione: insieme di fenomeni che concorrono a tale riparazione:

• Formazione del tessuto di granulazione
• Fibrosi (ad opera di fibroblasti, con produzione di fibre di collagene e unione dei bordi della ferita)
• Epitelizzazione: crescita dell’epidermide che va a rivestire il tessuto di granulazione

Fasi della guarigione

Fase infiammatoria: formazione di aggregati di piastrine e inizio del processo coagulativo. Presenza di numerosi leucociti con produzione di enzimi proteolitici.

Fase proliferativa e formazione del tessuto di granulazione: dal terzo al ventunesimo giorno. Invasione della zona interessata da parte di cellule endoteliali (con formazione di gemmazioni vascolari e successivamente vasi arteriosi e venosi) e fibroblasti (con sintesi di collagene e sostanza interstiziale con formazione di trama tissutale). Aumento delle mitosi cellulari a livello dello strato germinativo.

Fase di maturazione: a partire dal 21° giorno. Produzione di collagene da parte dei fibroblasti che viene rimodellato mediante collagenasi.

Modalità di guarigione

• Prima intenzione: margini della ferita ben affrontati, senza perdita di sostanza e rapido processo di riepitelizzazione (ferite chirurgiche).
• Seconda intenzione: perdita di sostanza o presenza di tessuti necrotici o suppurativi, con bordi non affrontati. La formazione del tessuto di granulazione si verifica non solo a livello dei margini della ferita, ma anche dal fondo della lesione stessa. Reazione infiammatoria più estesa, abbondante essudazione e processo riparativo più lento.
• Terza intenzione: quando una ferita inizialmente lasciata aperta viene suturata alcuni giorni dopo.

Cicatrizzazione patologica

Fattori che ritardano il processo di guarigione:

• Ipossia tissutale
• Presenza di tessuto necrotico
• Infezione locale (carica batterica > 10 microorganismi/mg di tessuto)
• Compromissione condizioni generali
• Trattamento inadeguato della ferita

Cheloide

Proliferazione fibrosa, localizzata nel derma e caratterizzata da sopraelevazione, estensione in senso laterale nei tessuti circostanti, crescita continua ad andamento intermittente, assenza di regressione significativa e profonda tendenza a recidivare dopo l’ablazione. Presenti spesso contemporaneamente prurito e dolore. Cicatrice ipertrofica che cresce oltre i limiti della ferita stessa e in profondità con prolungamenti fibrosi.

Cicatrice ipertrofica

Si manifesta quando nella fase di proliferazione cellulare si ha un’eccessiva produzione di cellule che però non oltrepassano i limiti della ferita iniziale. Ha tendenza alla risoluzione spontanea nel tempo (1 anno circa). Può essere determinata da infezioni di ferita o suture troppo serrate.

Cicatrici inestetiche

• Cicatrice a cerniera
• Cicatrice infossata
• Cicatrice a scalino

Terapia

• Le abrasioni e le escoriazioni tendono a guarire spontaneamente in 4–5 giorni
• Le ferite da taglio possono provocare emorragie importanti. Richiedono accurata detersione e sutura
• Le ferite da punta e taglio sono spesso associate a lesione di organi interni. Spesso necessario intervento chirurgico.
• Le ferite lacere richiedono regolarizzazione dei margini prima di eseguire la sutura.

Trattamento cicatrici patologiche

• Escissione
• Iniezioni collagene
• Iniezioni steroidi
• Dermoabrasione

Medicazioni avanzate

Trovano indicazione nel trattamento delle lesioni croniche dei tessuti (che non guariscono entro 8/10 settimane dalla loro insorgenza):

• Lesioni vascolari arti inferiori
• Lesioni da piede diabetico
• Lesioni da decubito

• Disinfezione
• Asportazione di tessuti infetti e/o necrotici: Debridement (chirurgico, meccanico idrogel, enzimatico collagenasi-tripsina, autolitico medicazioni umide, semi/occlusive)
• Impiego di materiali di copertura con caratteristiche di biocompatibilità e che garantiscano l’insorgenza di un ambiente umido tra lesione e medicazione

Tipologie di medicazioni

• Idrocolloide duoderm: assorbono e trattengono fluidi, realizzano un ambiente umido e assorbono medie quantità di essudato. Promuovono la crescita del tessuto di granulazione. Medicazione occlusiva: necessita attenzione. Efficace in lesione superficiali
• Schiume poliuretano: assorbono e trattengono i fluidi. Usata sempre più in alternativa agli idrocolloidi in quanto gestisce in modo selettivo l’essudato
• Alginati: assorbono. Fibre in tessuto non tessuto derivate da alghe marine. Si trasformano in gel. Producono un ambiente umido, utili su lesioni piane e cavitarie. Proprietà emostatiche. Non occlusiva
• Idrofibre: assorbono. A base di carbossimetilcellulosa che promuovono un ambiente umido. Assorbono consistenti quantità di essudato gelificandosi in modo selettivo. Non occlusiva
• Idrogel suprasorb: cedono liquidi. Gel a base di polimeri idrofili, promuovono l’ambiente umido e possono idratare lesioni necrotiche stimolando il debridement autolitico. Non occlusiva

Lesioni croniche: codice a tre colori

Rosso indicativo di una ferita con fondo deterso in fase di granulazione (guarigione)

• Idrocolloidi, schiume sottili, collagene
• Se cavitarie: idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, collagene
• Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria
• Cambio medicazione: ogni 3-5 giorni

Giallo indicativo della presenza di essudato o fibrina (ferita da pulire) Verde se c’è infezione

• Essudato moderato: medicazioni a contenuto salino
• Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze
• Idrogeli + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano
• Idrocolloidi, medicazioni ogni 2 giorni
• Se c’è infezione: medicazioni a base di Argento, antisettici/antibatterici topici, medicazioni ogni 24 ore

Nero presenza di un'escara e quindi di tessuto necrotico che rallenta la guarigione ed è esposto all’infezione

• Idrogel coperto con film di poliuretano o idrocolloide
• Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze, da cambiare ogni giorno. Rimozione chirurgica parziale o totale

Una ferita che ha più di un colore al suo interno viene considerata come se fosse completamente costituita del colore meno desiderabile.

Terapia a pressione negativa

L’applicazione della TPN può aiutare il processo di riparazione tissutale di una ferita attraverso 5 azioni:

1. Ritrazione della ferita
2. Stimolazione della formazione del tessuto di granulazione
3. Pulizia continua della ferita, in seguito ad adeguata rimozione chirurgica dei tessuti necrotici
4. Rimozione continua di fluido interstiziale (essudato)
5. Rimozione dell’edema interstiziale

La TPN trova indicazioni specifiche nelle ferite traumatiche con perdita di sostanza e ustioni profonde.

Ferite chirurgiche

Addome

• Laparotomia mediana
  • Xifo-pubica
  • Xifo-ombelicale
  • Ombelico-pubica
  Eseguita in interventi di chirurgia sull’apparato digerente (gastrectomia, emicolectomia, interventi sulle vie biliari…), chirurgia vascolare (aneurismectomia aorta addominale sottorenale..), chirurgia d’urgenza (permette agevole esplorazione campo operatorio). Rimozione punti di sutura dopo circa 10 giorni dall’intervento chirurgico
• Laparotomia sottocostale
  • Destra (accesso a fegato, pancreas, vie biliari, rene, surrene)
  • Sinistra (milza, rene, surrene)
  Rimozione punti di sutura dopo sette giorni circa dall’intervento chirurgico
• Laparotomia secondo Mc Burney: Accesso per appendicectomia; Rimozione punti di sutura dopo sette giorni circa
• Incisione inguinale
  • Incisione crurale: Accesso per ernioplastica; Rimozione punti di sutura dopo sette giorni circa dall’intervento chirurgico

Ernie e laparoceli

Ernia

Fuoriuscita di un viscere, rivestito dai suoi tegumenti, dalla sua sede attraverso un orifizio naturale. Classificazione in base alla sede:

• Inguinali
• Crurali
• Ombelicali

Congenita: da arresto dello sviluppo di una porzione della parete addominale (ombelicale, inguinale…).

Acquisita: a sviluppo da aree di debolezza circoscritte della parete addominale, in seguito a sforzi che aumentano la pressione intra-addominale.

Fisiopatologia

Cause predisponenti: Gravidanza, fattori ereditari di debolezza della parete addominale, età (indebolimento della parete muscolare).

Cause determinanti: Sforzi che aumentano la pressione intra-addominale (tosse, stipsi, insufficienza respiratoria cronica, ascite…), traumi

Elementi costitutivi dell’ernia

Porta: orifizio attraverso il quale fuoriesce il viscere erniato. È rappresentata da un anello muscolo-aponeurotico i cui margini sono denominati pilastri della porta erniaria.

Sacco: rivestimento del viscere erniato. È rappresentato da una estroflessione del peritoneo parietale. Esso è costituito da 3 parti:

• Colletto (porzione in rapporto con i pilastri della porta erniaria)
• Corpo
• Fondo

Contenuto: costituito dai visceri erniari (solitamente anse intestinali o omento).

Ernia inguinale 75%:

• Diretta
• Indiretta obliqua esterna, obliqua interna

In base allo sviluppo:

1. Punta d’ernia (a livello dell’orifizio inguinale interno)
2. Ernia interstiziale (a livello del canale inguinale)
3. Ernia inguino-scrotale

Crurali: nella donna rappresentano >80%

Ombelicali

Ernia riducibile: se è possibile riposizionare il contenuto nella cavità addominale.

Ernia non riducibile: non è possibile riposizionare il contenuto in cavità addominale.

Laparoceli

Fuoriuscita di un viscere dalla sua sede, rivestito dai suoi tegumenti, attraverso un orifizio non naturale.

Eviscerazione

Fuoriuscita di un viscere dalla sua sede, non rivestito dai suoi tegumenti, attraverso un orifizio non naturale.

Prolasso