Chirurgia 1-2

Ferite

Le ferite si possono classificare in:

Acute

Entro la 6^a settimana. Danno una restituito ad integrum. Progrediscono attraverso una serie di eventi che conducono alla guarigione finale della lesione. Si dividono in:

• Ustioni
• Ferite chirurgiche
• Ferite traumatiche

Croniche

Differiscono da quelle acute per la patologia sottostante e il tipo di riparazione tissutale. La guarigione avviene in più di 6 settimane. Parliamo di:

• Ulcere vascolari degli arti inferiori (arteriose, venose, miste)
• Ulcere del piede diabetico
• Ulcere da pressione (decubito)
• Ulcere neoplastiche

È sempre importante valutare il paziente nel suo stato generale senza mai focalizzarsi solo sulla ferita.

Fattori che influiscono sulla guarigione

Individuali

• Età
• Obesità
• Fumo
• Diabete
• Stress
• Farmaci

Sistemici

• Malnutrizione
• Circolazione e ossigenazione
• Funzione cellulare immunitaria
• Uso di steroidi

Locali

• Natura del trauma
• Infezioni
• Ambiente locale della ferita

Il processo di cicatrizzazione

Il processo che porta alla guarigione di una ferita è la cicatrizzazione, ossia un processo di 3 fasi:

Infiammazione (0-3 gg)

Attivazione dei fattori della coagulazione, rilascio di prostaglandine e istamine, vasodilatazione. Può avere una manifestazione clinica importante (maggiore nelle ferite traumatiche rispetto a quelle chirurgiche) si manifesta attraverso il dolore, l’eritema, l’edema e l’ipertermia della sede interessata. Se queste manifestazioni cliniche si prolungano anche al di là delle 24-48 ore, questo è indice di un qualche problema.

Durante la fase infiammatoria hanno una grande importanza le piastrine e i fattori di crescita che vengono secreti, che convogliano neutrofili e linfociti dal sistema vascolare alla ferita. I macrofagi e i neutrofili hanno una funzione di aggressione e digestione dei batteri e del tessuto devitalizzato, e prevengono l’infezione a livello locale, motivo per il quale durante il processo di guarigione dobbiamo fare attenzione a non danneggiare questo tipo di cellule.

Proliferazione (3-24 gg)

Creazione di nuovi vasi e tessuto connettivo. Si caratterizza per la presenza di un’elevata attività di angiogenesi all’interno della lesione. I fibroblasti sono in fase proliferativa e producono matrice cellulare, i bordi della lesione tendono alla contrazione ed i cheratinociti migrano all’interno della lesione per colmare la soluzione di continuo creando una lamina uniforme con specifiche strutture di ancoraggio (riepitelizzazione).

Maturazione (6-12 mesi)

Caratterizzata da una progressiva riduzione dell’eccesso di matrice cellulare e collagene. Quest’ultimo è il principale costituente della matrice cellulare e del tessuto connettivo, e la sua presenza determina la resistenza e l’integrità di tutti i tessuti dell’organismo. Il turn-over del collagene viene controllato da un complesso sistema che può andare incontro ad alterazioni nella fase di riparazione di una ferita: alcuni enzimi, deputati a degradare il collagene facenti parte delle metalloproteasi (MMP8), presentano ad esempio una accentuata attività nelle ulcere croniche. Queste metalloproteasi sono proprio il bersaglio di alcune tipologie di medicazioni avanzate proposte dalle case farmaceutiche per trattare questo tipo di lesioni.

Tipologie di guarigione

Le ferite che non hanno particolari problematiche in 24-48 ore sono già chiuse. Possono guarire in 3 modi:

Prima intenzione

Minima perdita tissutale, bordi della ferita ravvicinati, tessuto di granulazione non visibile, necrosi tessutale ridotta. È la guarigione delle ferite chirurgiche. Possono esserci deviazioni rispetto alla norma:

• Cicatrici ipertrofiche, ricalca la lesione alla base della ferita
• Cheloidi, tendono a superare i limiti della cicatrice chirurgica, esasperandoli

Il chirurgo deve considerare la strategia incisionale cutanea al fine di ottenere il miglior esito ripartivo della sede interessata, dal punto di vista funzionale ed estetico (linee di Langer).

• Pochi minuti dopo il trauma: il fibrinogeno è attivato tramite gli enzimi ematici responsabili del processo coagulato, portando così alla formazione di una rete di fibrina che permette l’interruzione del sanguinamento
• 24 ore: i polimorfonucleati colonizzano la rete di fibrina e le cellule epiteliali iniziano il processo di moltiplicazione a partire dai bordi
• 3 giorni: la rete di fibrina viene invasa dai macrofagi e vedremo il tessuto di granulazione ai bordi e una sottile lamina traslucida di cellule epiteliali sulla superficie della ferita
• 14 giorni: i fibroblasti si moltiplicano e si accumula collagene
• 28 giorni: l’epidermide sovrastante è normale, rigenerazione degli annessi. La ferita modifica il suo colore (rosso => bianco)

Seconda intenzione

Ampia perdita tissutale con bordi della ferita distanti fra loro, lacerazioni profonde, tessuto di granulazione, che sostituisce la perdita tissutale e che sarà poi riepitelizzato, tempi di guarigione allungati, ferite più evidenti ed esteticamente meno eleganti. Il tessuto neoformato è composto principalmente da una rete di capillari che si arborizza nell’ambito della matrice cellulare composta da fibroblasti, miofibroblasti, cellule infiammatorie e proteine.

Terza intenzione

La ferita guarisce in un primo momento per seconda intenzione, ed una volta ottenuto un buon tessuto di granulazione con dei margini affrontabili, si prova a mettere dei punti di sutura e far quindi concludere la guarigione come prima intenzione. Il tessuto di granulazione è estremamente delicato in quanto possiede una ampia e fragile vascolarizzazione e non è protetto da nessun tipo di epitelio. Qualunque cosa entri in contatto con il tessuto di granulazione deve essere dunque estremamente ponderato.

Classificazione ferite

In relazione al percorso e alla profondità:

• Superficiali/semplici: quando interessano esclusivamente lo strato cutaneo e sottocutaneo.
• Profonde/compresse: quando coinvolgono lo strato fasciale e le strutture che si trovano al di sotto (muscoli, tendini, nervi, vasi)
• Penetranti: quando creano un tramite tra l'esterno e una delle grandi cavità dell'organismo (cranica, toracica, addominale)
• Interne: quando interessano organi interni (fegato, milza, polmone, ecc.) a prescindere dal coinvolgimento delle strutture parietali che possono anche rimanere integre, come accade nei traumi chiusi.

Classificazione ferite chirurgiche

Le ferite chirurgiche si dividono in:

Classe I

Pulite. Non sono ferite infette o infiammate. Sono ferite in cui non c’è stata apertura del tratto alimentare, respiratorio, genitale e urinario. Ferite chiuse per prima intenzione.

Classe II

Pulite contaminate. Durante l’intervento c’è stata l’apertura del tratto alimentare (es. colecistectomia, appendicectomia), respiratorio, genitale o urinario in condizioni controllate e senza contaminazioni rilevanti. Ferita potenzialmente contaminata.

Classe III

Contaminate. Sono tutte ferite traumatiche recenti e le ferite aperte, se ci procuriamo una ferita questa deriverà dal contatto con qualcosa di non sterile. Rientrano fra queste le incisioni di vie biliari e urinarie.

Classe IV

Sporche infette. Ferite traumatiche e aperte non recenti con presenza di tessuto devitalizzato. Possono essere dovute alla presenza di visceri perforati. Derivano da interventi con infezioni cliniche in atto (pus).

Tipologie di ferite

1. Ferite da taglio: Sono prodotte da agenti quali coltelli, rasoi, schegge di vetro o metalliche, premuti e fatti scorrere su un tessuto corporeo. Si presentano rettilinee o ad ampia curvatura, più lunghe che profonde, con una caratteristica coda iniziale breve (tratto iniziale del contatto) e una coda finale più lunga (allontanamento del tagliente dal tessuto). Una caratteristica ferita da taglio è quella chirurgica da bisturi. Hanno i margini netti e sono, in genere, fortemente sanguinanti. L'entità dell'emorragia è legata al numero, al diametro e alla natura arteriosa o venosa dei vasi interrotti, elementi spesso in relazione sia con la profondità del taglio che con il distretto coinvolto. Risultano particolarmente sanguinanti, ad esempio, le ferite del cuoio capelluto, molto meno quelle della linea alba, struttura preferita, per questo motivo, nelle grandi incisioni laparotomiche. Le ferite da taglio spesso provocano un sanguinamento diffuso e puntiforme dei bordi, detto a nappo. Questo tipo di ferita, in particolare quella chirurgica che è più netta e regolare, va incontro a guarigione con ottimi risultati estetici. È condizione essenziale però che sia adeguatamente suturata e che non sia contaminata. In presenza di fenomeni settici concomitanti (intervento per appendicite acuta purulenta o per perforazione intestinale) o insorti nel decorso post-operatorio (infezione secondaria del sito chirurgico) anche la sutura più accurata non riesce ad evitare danni al normale processo di guarigione della ferita con possibili esiti cicatriziali antiestetici.
2. Ferite da punta: Sono prodotte da agenti vulneranti quali spine, aghi, chiodi, spilli, infissi nel tessuto. Si presentano con un foro di entrata più o meno piccolo e un tragitto di lunghezza diversa e che ne determina la distinzione in: superficiali e profonde. Possono essere:
   • Trapassanti: quando attraversano completamente un segmento corporeo, quale un arto.
   • Penetranti: quando raggiungono una delle tre cavità: cerebrale, toracica o addominale.
   • Transfosse: quando la ferita penetrante presenta oltre al foro di entrata anche quello di uscita.

   Le ferite da punta vanno incontro ad una rapida guarigione favorita dalla loro stessa conformazione che però implica anche maggiori rischi di:

   • Infezione: la penetrazione dell'oggetto all'interno della ferita può introdurre materiale inquinante: polvere, terriccio, brandelli di stoffa che a causa della forma stretta e allungata della lesione vengono trattenuti. L'impossibilità di una detersione naturale e la difficoltà di praticarne una chirurgica favorisce quindi le infezioni localizzate con formazione di ascessi. Questo vale nelle lesioni di natura traumatica, ma anche in quelle legate a procedimenti chirurgici (iniezioni, ago-aspirati, paracentesi) per la presenza abituale di germi patogeni sulla superficie cutanea o eventualmente sui presidi chirurgici impiegati. È per tale motivo che ogni atto operatorio va eseguito nel rispetto della più rigorosa antisepsi e dopo lunga e accurata disinfezione della cute.
   • Complicazione: la ferita da punta, essendo poco dolorosa e scarsamente sanguinante, tende in genere ad essere sottovalutata; inoltre è oggettivamente difficile stabilirne l'entità. Anche avendo a disposizione l'agente vulnerante non è possibile avere la certezza di quanto sia penetrato e quale direzione abbia seguito. Inoltre la sovrapposizione per scorrimento dei piani tissutali, dotati di elasticità diversa, una volta estratto l'oggetto appuntito, rende impossibile la definizione esatta del suo percorso. La stessa introduzione di uno specillo o di una sonda chirurgica scanalata che voglia seguire il tragitto può dare la sensazione, sbagliata, che esso sia più breve del reale, con conseguenze gravi. Un caso emblematico è quello delle ferite penetranti in addome ma non giudicate tali e quindi non ritenute meritevoli di ulteriori e più approfondite indagini. In questi casi le probabili lesioni degli organi interni comporteranno complicazioni gravi emorragiche o settiche con quadri clinici anche drammatici: addome acuto, shock.
3. Ferite da punta e taglio: Sono inferte da agenti vulneranti particolari quali pugnali, spade, lance nei quali si combinano l'azione di pressione e quella di strisciamento. Sono potenzialmente pericolose in quanto sono in grado di raggiungere più facilmente i piani profondi e le grandi cavità.
4. Ferite lacere: Sono dovute ad un'azione di strappamento o stiramento, oltre che di taglio. Si presentano edematose con vaste ecchimosi, aree necrotiche e margini fortemente irregolari; in generale sono scarsamente sanguinanti. Hanno spiccata tendenza all'infezione e richiedono quindi un'accurata toilette chirurgica con asportazione dei lembi mortificati e irregolari. Non sempre è possibile suturarle, anzi, in determinati casi, è opportuno lasciarle aperte in modo che guariscano per seconda intenzione.
5. Ferite contuse: Sono conseguenza dell'azione vulnerante di oggetti esercitata con energia sufficiente a vincere l'elasticità dei tessuti ma non quella dei vasi. L'area appare fortemente edematosa con ampie aree ecchimotiche.
6. Ferite lacero-contuse: Questo tipo di ferita combina la natura di quelle lacere e di quelle contuse, rappresenta la lesione di natura traumatica più frequente. La loro caratteristica le rende particolarmente soggette all'infezione e di conseguenza a lunghi tempi di guarigione con esiti cicatriziali antiestetici.
7. Ferite da arma da fuoco: Sono ferite dovute all'azione vulnerante dei proiettili lanciati dalle armi da fuoco: pistole, fucili, mitragliatrici o delle schegge da scoppio di ordigni esplosivi: bombe, mine, proiettili di mortaio.
   • Nel primo caso le ferite sono caratterizzate da un foro di entrata relativamente piccolo, da un tragitto più o meno lungo e da un foro di uscita a margini estroflessi e di diametro maggiore (dovuto al corpo vulnerante che nel suo progredire crea una rosa di frammenti di tessuto e di osso che lo accompagnano). La gravità della ferita dipende alla forza viva del proiettile, dal distretto colpito, dal numero di organi interessati. Queste ferite hanno molte analogie con le ferite da punta e come queste vanno frequentemente incontro a infezione ed emorragie interne. Almeno inizialmente il dolore è modesto così come il sanguinamento esterno.
   • Le ferite da scheggia somigliano a quelle lacero contuse aggravate dal fatto che la forza viva, in questi casi elevata, può determinare danni importanti fino alle conseguenze estreme definite di sfacelo traumatico.

Prevenzione

Pre operatorio

• Preparazione del paziente con lavaggio antisettico
• Antisepsi di mani e avambracci
• Profilassi antimicrobica
• Gestione del personale ospedaliero infetto

Intra operatorie

• Ventilazione della sala
• Pulizia e disinfezione delle superfici
• Campionamento microbiologico
• Sterilizzazione dello strumento chirurgico
• Vestiario
• Asepsi

Post operatorie

• Proteggere una ferita chiusa per prima intenzione con una medicazione sterile per 24-48 ore
• Lavaggio delle mani prima e dopo aver cambiato la medicazione
• Tecnica sterile
• La ferita va ispezionata ogni giorno

Valutazione della ferita

• Monitoraggio del materiale drenato (colore, consistenza, odore)
• Colore
• Controllo della linea di sutura (forme, margini)
• Edema, sanguinamento
• Tumefazioni
• Segni di necrosi
• Segni di flogosi
• Segni di infezione: l'infezione rappresenta il quadro clinico peggiore per una ferita ed il primo elemento che deve essere trattato. I tessuti all’interno della ferita, soprattutto se cronica, se non sono infetti, sono contaminati. È molto importante distinguere tra una ferita contaminata ed una ferita infetta. Una ferita è infetta quando vi è lo sviluppo a livello dei tessuti di un agente patogeno. I tessuti possono presentarsi tumefatti, con fenomeni colliquativi/ischemici, maleodoranti, con presenza di pus (bianco/giallo/grigiastro) o siero (o liponecrosi).

Di fronte ad una ferita infetta, nella scelta tra un antibiogramma o la terapia empirica, le linee guida globali dell’OMS per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico suggeriscono la somministrazione di una terapia empirica. Tutto quello che fate deve sempre essere giustificato da un ragionamento logico alla base.

Valutazione del tessuto interno

• Granuleggiante (rossastro mammellonato)
• Fibrinoso (tessuto morto giallastro aderente)
• Necrotico (tessuto morto, nero o marron scuro)
• Ipergranulazione (quando il tessuto eccede oltre i margini cutanei)
• Epitelizzazione (cute fresca e assottigliata ai bordi della ferita)

Valutazione della cute perilesionale

• Sana intatta
• Macerata
• Secca
• Fragile
• Edematosa
• Eritematosa
• Cellulitica (infiammazione acuta)
• Eczematosa (infiammazione cronica)

Valutazione dell'essudato

L'essudato è fluido prodotto dalla ferita, costituito da una frazione liquida e una frazione organica. Aiuta la migrazione delle cellule e dei fattori di crescita, tuttavia la variazione di quantità può rallentare la crescita tissutale o determinare l’estensione della ferita:

• Essudato lieve: il fondo della ferita è asciutto, così come i bordi e la cute circostante. La garza della medicazione (posizionata per 24 ore) è asciutta e fortemente adesa al fondo e ai bordi. La rimozione di questa provoca piccole lesioni sanguinanti;
• Essudato medio: il fondo della ferita è umido e lucente, la cute circostante è integra. La garza in questo caso è scarsamente adesa e si presenta inumidita o bagnata nell’arco delle 24 ore. I processi di riparazione sono ben attivati;
• Essudato abbondante: il fondo della ferita è lucido, spesso con notevole quantità di essudato.