Chirurgia 1-2

K FOLLICOLARE CLINICA TERAPIA

Variante a cellule diComprende anche la I sintomi più frequenti sono quelli Come nel k papillare ma con maggioreHurtle e rappresenta il 10% dei tumori compressivi sensibilità-della tiroide rigonfiamento senza dolore nella parteanteriore del collo- DispneaE’ più maligno del k papillare dando - Disfagiametastasi per via ematica - Paralisi del nervo ricorrente con vocebitonalePiù diffuso tra- pz anziani- Regioni a carenza di iodio

K MIDOLLARE CLINICA DIAGNOSI TERAPIA

Nodulo tiroideo Test genetici4% dei tumori della tiroide tiroidectomia totale- -asintomatico, Quadro biochimicoE’ formato da cellule Dissezione linfonodale-importanteC) cheparafollicolari (cellule sebbene molti casi attualmente Rimozione paratiroidi inproducono calcitonina siano diagnosticati durante Associato alla produzione caso di paratiroidiindagini di screening di familiari ectopica di altri ormoni o iperplastiche oaffetti da una neoplasia peptidi (p.

es., ormone adenomatosePuò essere:- sporadico endocrina multipla di tipo 2A o adrenocorticotropo,- Familiare neoplasia endocrina multipla di polipeptide vasoattivo N.B: Il feocromocitoma, se è(mutazione del tipo 2B, prima che si sviluppi intestinale, prostaglandine, presente, è di solito bilaterale. Iprotooncogene ret) una lesione tumorale palpabile. callicreine, serotonina). feocromocitomi devono essereLa forma familiare può essere - Calcitonina alta identificati e rimossi prima diisolata o associata a MEN 2A Un test di stimolo con il calcio eseguire la tiroidectomia, aMEN2B (15 mg/kg EV in 4 h) induce causa del pericolo diuna secrezione abnorme di provocare una crisi ipertensivaPROGNOSI calcitonina. durante l'intervento.-- Calcemia normaleLa sopravvivenza a lungo Malgrado la calcitonina possatermine è frequente nei ridurre i livelli circolanti di N.B:parenti con un livellopazienti affetti da carcinoma lacalcio e i livelli di fosfato, elevato

di calcitoninamidollare e neoplasia calcemia è normale, calcitonina senzapoichéendocrina multipla di tipo un'anormalità palpabile della2A; più dei 2/3 dei pazienti gli alti livelli di calcitonina tiroide devono essereaffetti sono ancora vivi a 10 regolano negativamente i suoi sottoposti a tiroidectomiaanni. recettori- - depositi di amiloide, perché in questa fase c'è unaIl carcinoma midollare di tipo che si maggiore possibilità di curasporadico e nella MEN 2B colorano con il rosso Congoha una prognosi peggiore. nel tumore.- RX o ecografiaPossono mostrarecalcificazione densa,omogenea, conglomerataall'interno del tumore primitivo.K ANAPLASTICO CLINICA DIAGNOSI TERAPIATIROIDE - EcografiaIl tumore anaplasico della I pazienti che sviluppano unLa presentazione clinica piùtiroide può rappresentare cancro anaplastico della tiroideMassa molto disomogenea edmassafrequente è unal'ultimo stadiodifferenziativo devono essere inviati ipoecogenatiroidea dura e adesso ai - Scintigrafiadella tumorigenesi della urgentemente in centripiani sopra e sottostanti a - RMN e TACghiandola tiroidea ed è uno dei oncologici per pianificarerapida crescita che invade letumori peggiori nell'uomo. l'approccio terapeuticoPer definire l'estensione dellastrutture superiori con sintomi combinato a seconda del loromalattiacompressivi: -- citologiaLe mutazioni più comuni sono: stato di salute.mediantedisfagia- -RAS e bRAF sottile(presenti nelle aspirazione con agoDispnea +tosse-forme differenziate) suggestivi per diagnosiDisfonia- -V600F biopsia tissutale per studi- p53 immuno istochimica Trattamenti di questo tipo(non presente nelle di possono fornire un controlloforme differenziate) può essere necessaria perdei linfonodiL'ingrandimento locale ma nondel tumoreescludere un linfoma (in generecervicali metastasi ae le hanno impatto sulla2%Rappresenta meno del

di associato a tiroidite di distanza (polmone, fegato, sopravvivenza generale nei tutti i tumori della tiroide e Hashimoto) e per validare le cute, scheletro, encefalo) sono pazienti con metastasi a colpisce i pazienti più anziani, terapie aggressive. frequenti. distanza. dalla sesta all'ottava decade di vita. - Il regime terapeutico chirurgia combina la La prognosi è infausta con di 4-9 mesi sopravvivenza quando possibile, la dopo la diagnosi. radioterapia a raggio esterno iperfrazionata ed Sopravvivenza a lungo termine accelerata e la chemioterapia si osserva in pazienti con con malattia all'esordio che doxorubicina. - presenta un tumore resettabile Non sono suscettibili a e che ricevono radioterapia e/o terapia radio metabolica chemioterapia adiuvante. con I 131 Le cellule tumorali non sono prevenzione primaria La di iodocaptanti e non producono questa malattia letale, può tireoglobulina - Inibitori della consistere nell'adeguato tirosinchinasi trattamento precoce di

tumoridella tiroide differenziati e del terapie che mirano ad inibire igozzo. recettori dell'EGF e l'angiogenesi neoplastica.

INDICAZIONI CHIRURGICHE

Quali sono le 3 indicazioni all'intervento chirurgico nelle patologie tiroidee?

1. Carcinoma (30%)
2. Ipertiroidismi
3. Morbo di Basedow e Gozzo multinodulare tossico

Nelle patologie benigne posso optare per una terapia farmacologica (attenzione alla gravidanza) ed eventualmente una via radiometabolica (che non sarà risolutiva nel primo ciclo) e una chirurgia (subtotale risolutiva). - Morbo di Basedow e Gozzo multinodulare tossico

Possono essere avviati a chirurgia (totale o subtotale) una volta tentato l'approccio farmacologico, ammesso che non siano troppo voluminosi o che non abbiano una sintomatologia compressiva annessa- Adenoma tossico

Questo costituisce una indicazione alla lobo istmectomia- Sintomi compressivi (a sinistra dà più precocemente disfagia per la posizione dell'esofago)

Diversi punti di domanda- Operare sempre se è operabile

(in Giappone fanno follow up anche per tumori maligni < 1cm) - Tiroidectomia totale - Linfadenectomia per i linfonodi del 6° livello Per quanto riguarda i linfonodi del 2°,3°,4°,5° livello, la rimozione è prevista quando ci sono linfonodi interessati. Abbiamo detto che l’esame migliore per studiare i linfonodi è l’ecografia. Con questo metodo sono in grado di studiare bene dei livelli cosiddetti “laterali”. Per quanto riguarda il sesto, con l’ecografia lo studio non risulta agevole per la presenza di diversi ostacoli, come la cartilagine della trachea, l’aria. In caso di un sospetto ecografico di un linfonodo laterocervicale, andiamo a fare allora un ago aspirato, da cui possiamo ricavare: - Esame citologico - Dosaggio della tireoglobulina (leggermente più attendibile). NEI CARCINOMI DIFFERENZIATI A questo punto, se il linfonodo risulta positivo, ricorro alla linfoadenectomia laterocervicale, se invece il linfonodo nonè interessato, i linfonodi laterocervicali non li tocco. Quali sono le possibilità chirurgiche per i k differenziati?

1. Tiroidectomia Totale
   • Mette a riparo da tutto
   • Facilita follow up
   • Tireoglobulina come marker post operatorio
   • Scintigrafie total body (che non posso fare se c’è la tiroide)
   • Ha più complicanze
2. Tiroidectomia near Total
   • Si adotta lasciando un piccolo residuo tiroideo in prossimità del nervo ricorrente della paratiroidesuperiore
   • Si fa a Pisa ed è nelle linee guida (in quelle americane si parla di total o near total)
   • La Near total presuppone una quantità minima di tessuto (in alto sul piramidale o appoggiato sullatrachea). Si parla invece di tiroidectomia sub- totale quando si lascia un pezzo consistente sempre inquella sede non è la terapia del carcinoma.
3. Emitiroidectomia / loboistmectomia
   • Dovrebbe essere metà tiroide ma non è così: è opportuno che si tolga il lobo, istmo

e piramidale in modo tale che resti solamente il lobo controlaterale che è impegnato nella loggia perché davanti si formerebbero delle aderenze che renderebbero l'asportazione dell'istmo e piramidale difficili in un secondo momento.

L'emitiroidectomia è intervento lecito per i tumori a basso rischio, poi su questo si può discutere. tumori a basso rischio? Quali sono i Intanto diamoci un sicuramente sono a basso termine dimensionale: rischio quelli che hanno dimensioni al di sotto del cm. Sono non a rischio papillare classico le forme di che non hanno infiltrazione della capsula e che non hanno linfonodi. Quando non posso fare un intervento conservativo?

Tumori > 4cm che infiltrano capsula, linfonodi e hanno metastasi o aspetti di aggressività. Hurtle o Anche tra i tumori differenziati ci sono varianti più aggressive di altre: è il carcinoma a cellule di carcinoma a cellule ossifile. In realtà ci sono delle forme di

carcinoma papillare che hanno un'aggressività maggiore come per esempio il carcinoma a cellule alte (tall cell) e il carcinoma insulare: sono delle varianti aggressive del carcinoma papillare. Si consiglia di eseguire una tiroidectomia totale. In alcuni casi selezionati, può essere considerata l'opzione della MIVAT (Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy). MIVAT significa Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy ed è una forma di intervento chirurgico ideata dai professori Rocco Bellantone dell'Università Cattolica di Roma e Paolo Miccoli dell'Università di Pisa. Questo tipo di intervento permette di ottenere una cicatrice più piccola utilizzando strumenti chirurgici più piccoli inventati dal professor Miccoli. Durante l'intervento, la tiroide viene scollata e viene inserita una telecamera per visualizzare l'area di lavoro. Pertanto, la MIVAT è definita "mini-invasiva" perché richiede un taglio più piccolo e "video-assistita" perché viene utilizzata una telecamera per visualizzare l'area di lavoro.dentro una telecamera. Ovviamente ci sono delle controindicazioni: - precedente intervento sul collo: in questo caso è impossibile fare una mivat; - se c'è un gozzo di grandi dimensioni: in noduli al di sopra di 3 cm in tiroidi al di sopra di 30cc di volume è impossibile fare una mivat (è importante misurare le tiroidei); - cancro localmente avanzato; - metastasi ai linfonodi: in realtà a Roma stanno facendo delle linfectomie del comparto centrale con la mivat. Può e