Bioetica

Il giudizio medico

Il testo è articolato in 4 parti, ovvero una prefazione (qui si esprime il punto di vista dell’autore) scritta da

Jervolino e 3 parti scritte da Ricœur.

PREFAZIONE

Ricœur distingue tre livelli (cosa che viene vista come l’asse portante del suo contributo per la bioetica e per

il biodiritto), che investono poi anche il giudizio del medico in quanto medico e conformano la condotta del

professionista:

1. Etica= riflessione filosofica riguardante la morale (il desiderare e il tendere ad una vita sensata degna di

un essere razionale e finito).

2. Morale= essa introduce il predicato “obbligatorio”, laddove nell’etica vi era quello di “buono”. La

necessita di introdurre delle norme deriva dall’esigenza di porre un limite alla violenza che può nascere

tra i rapporti umani.

3. Saggezza pratica= virtù del discernimento morale.

La necessità della norma nella convivenza umana deriva dall’esigenza di far fronte e di porre un’argine alla

violenza che si insinua nei rapporti interumani. Ricoeur, in particolare, vuole recuperare l’esigenza di

universalità della norma e per farlo invoca la regola d’oro non fare agli altri ciò che detesti sia fatto a te >>.

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Il giudizio medico è prima prudenziale, poi deontologico, per poi diventare riflessivo. Si parte dal terzo

livello, ovvero l'esercizio della saggezza pratica nella costituzione della relazione di cura, per poi passare per

la deontologia medica, espressa nei codici e nelle regole della professione medica, per giungere al momento

riflessivo.

Livello prudenziale della saggezza pratica

Nella trattazione di Ricoeur del giudizio medico è importante l'aspetto terapeutico o clinico della bioetica.

La scelta di privilegiare la dimensione terapeutica permette di mettere in evidenza il rapporto tra medico e

paziente come peculiare relazione intersoggettiva linguisticamente mediata che si fonda sull'esperienza della

sofferenza umana. La sofferenza, viene definita da Ricoeur, come l'estremo rifugio dell'individualità. Al

medico il paziente si rivolge con la richiesta di essere liberato dal fardello della sofferenza è il medico

dall'altro lato è colui che sa e che può aiutarlo e probabilmente guarirlo.

Per questo motivo tra medico e paziente si viene a creare un patto, ovvero un patto di cura fondato sulla

fiducia. L'iniziale a simmetria del rapporto viene ridotta da una serie di passaggi: il paziente dà voce alla

sofferenza nelle forme della lamentazione (componente descrittiva e narrativa), si sfocia nella domanda di

guarigione, dove si innesta la promessa di comportarsi conformemente alle prescrizioni del medico.

Dall'altro lato della relazione, il medico fa dei passi verso l'ammalato, accettandolo fra i suoi pazienti,

formulando la diagnosi e prescrivendogli una terapia. Questo patto di cura viene visto come una sorta di

alleanza stipulata da due persone contro un nemico comune, la malattia. Il patto implica una sorta di tacita

promessa di entrambi i contraenti di adempiere ai rispettivi impegni. Se il patto fra due volontà corregge la

iniziale a simmetria del rapporto medico-paziente, conferendo a quest'ultimo un carattere democratico, tale

patto resta comunque connotato da un insopprimibile elemento di fragilità. In quanto la fiducia è sempre

minacciata dal sospetto. Ricoeur, inventore della forma ermeneutica del sospetto, sa ben discernere le forme

nelle quali il sospetto si insinua dal lato del paziente, di una impura mescolanza tra le diffidenze che ha per

oggetto un presunto abuso di potere da parte di qualsiasi medico e il sospetto individualizzato circa le

capacità del singolo medico di far fronte alle attese, ma anche dal lato del medico la fiducia minacciata, oltre

i casi di negligenza di indifferenza, sia la tendenza delle scienze biomediche obiettare reificare il corpo

umano e le contraddizioni che nascono nel sovrapporsi dell'aspetto pubblico e collettivo a quello individuale

personale della salute. La consapevolezza della fragilità viene vista da ricavar come la premessa di un agire

adulto, che conosce la propria finitezza e quindi un invito all'assunzione responsabile della condizione

umana. Il rapporto medico paziente non può fondarsi solo su un giudizio prudenziale, ma richiede la

formulazione di una deontologia medica formulata in un sistema di norme.

Prima di passare a livello del giudizio deontologico, a livello prudenziale è possibile formulare dei precetti,

detti principi di saggezza, che offrono un orientamento di fondo all'agire in campo medico:

- Il primo precetto è quello di riconoscere il carattere singolare della situazione di cura a partire dalla

singolarità del paziente: sicura sempre un individuo in quanto tale insostituibile e non l'umanità in

generale.

- Il secondo precetto sottolinea l'indivisibilità della persona: non si curano degli organi malati ma un essere

umano assunto nella sua integralità nei suoi aspetti biologici, psicologici e sociali.

- Il terzo precetto aggiunge all'idea di insostituibilità ed indivisibilità del paziente quella di stima di sé:

laddove la dipendenza è l'esposizione dell'infermo trattamenti che il negano la sua dignità ricrea

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quell'ineguaglianza tra malato e medico che il patto di cura tendeva a rimuovere, il rimedio consiste per

l'autore nel recuperare il senso del patto (alleanza tra paziente e medico contro la malattia).

Livello deontologico

Il passaggio dal giudizio prudenziale giudizio deontologico è richiesto dalla necessità di universalizzazione

della norma. Si tratta di passare da un rapporto fiduciario fra quel medico e quel paziente governato dalla

saggezza pratica, a un sistema di norme che regolano i rapporti fra ogni medico ogni paziente, quindi dal

patto di cura si passa un contratto.

L'universalità si manifesta anche nell'obbligo deontologico di prestare soccorso non solo i propri pazienti ma

chiunque si trovi in una situazione di emergenza, in secondo luogo il giudizio deontologico ha una funzione

di connessione tra le regole che costituiscono l'ordine medico in quanto corpo sociale e professionale e i

doveri dei medici dei pazienti (riferimento al codice di antologico francese; l'autore sottolinea con

compiacimento l'articolo del codice francese in cui si afferma che la medicina non è un commercio e il

paziente non è una merce). Una terza inalienabile funzione del giudizio deontologico è la sua funzione

critica, funzione che mantiene aperta la problematicità dell’agire.

I 3 pilastri della deontologia medica sono:

1. Informed consent (il paziente deve essere informato e associato come partner volontario alle

sperimentazioni alle quali è sottoposto per motivi terapeutici).

2. Rispetto del segreto professionale

3. Diritto alla verità del paziente

Tema del conflitto

La bioetica incontra conflitti più seri su di una frontiera comune i suoi due rami: quello orientato alla

terapia è quello rivolto alla ricerca. Entrambi hanno a che fare con il paradosso secondo cui la persona

umana non è una cosa e tuttavia il suo corpo e parte della natura osservabile. Il corpo umano è l'insieme del

corpo proprio, inteso come carne, è il corpo oggetto, inteso come oggetto di investigazioni da parte della

scienza della tecnica. Altri conflitti nascono dal rapporto fra individuale e collettivo. L'autore enuncia altri

due paradossi del contratto: la persona non è una merce, non è la medicina in commercio, ma la medicina

dei costi anche di natura sociale. E ancora: la sofferenza è privata, ma la sanità pubblica.

Livello riflessivo

Esso è dovuto necessità di andare oltre il livello deontologico della norma verso il “non detto” dei codici.

Qui entra in gioco l'idea stessa di salute il rapporto con le nostre convinzioni più profonde sulla vita e la

morte. La conclusione di questa riflessione ritorna sul tema della fragilità. Quest'ultima si manifesta fin dal

patto di cura fra medico e paziente accompagna i tre precetti della saggezza pratica: l'insostituibilità delle

persone, la loro indivisibilità, la stima di sé. È una fragilità che si ripropone a livello deontologico di fronte

alla minaccia di considerare il corpo umano come un oggetto e le difficoltà di conciliare la dimensione

personale e quella collettiva della salute. A livello del giudizio riflessivo emergono le modalità della fragilità

più difficile da trattare, però possono essere risolti attraverso la conoscenza. A questo punto, sostiene Ricœur,

solo la figura del “consenso per intersezione” (overlapping consensus; nonostante abbiamo tutti opinioni

diverse c’è sempre qualcosa che ci accomuna) e insieme quella dei “disaccordi ragionevoli” (John Rawls)

permettono di risolvere il dilemma morale.

PATTO DI FIDUCIA

Esso impegna paziente e medico ed è un patto di cura basato sulla fiducia. All’inizio vi è una notevole

asimmetria che separa i due protagonisti: da un lato colui che sa fare, dall'altro colui che soffre. Il paziente

porta il linguaggio e la sua sofferenza nella forma della mente, che comporta una componente descrittiva

(sintomi) ed una narrativa (storie), a sua volta elemento si precisa in domanda (di guarigione, di salute, di

immortalità) e domanda rivolta come un appello a quel medico, dove vi è la promessa di osservare il

protocollo proposto dal trattamento medico. Il medico, invece, ammette il paziente alla sua clientela, gli fa

una diagnosi ed una prescrizione. Sono queste le fasi tramite cui si supera l’asimmetria iniziale.

L'affidabilità dell'accordo deve essere ancora messo alla prova da una parte dall'altra, attraverso l'impegno

del medico a seguire il suo paziente e da parte di quest'ultimo a comportarsi come un agente del trattamento

medico. Il patto di cura diviene così un'alleanza tra due persone contro un nemico comune, la malattia.

L'accordo deve il suo carattere morale ad una promessa tacita tra i due protagonisti, di rispettare fedelmente i

rispettivi impegni. Questo accordo però si dimostra fragile a causa del sospetto, che accompagna tutte le fasi

di instaurazione del contratto. Pagina 2 di 15

La fiducia, contrario del sospetto, è minacciata da un lato dal paziente in quanto egli diffide del medico e dal

medico per i limiti imposti al suo impegno. Questa fragilità del patto di fiducia è una delle ragioni della

transizione dal piano prudenziale quello deontologico del giudizio morale.

Il giudizio prudenziale genera dei precetti:

- precetto primo= riconoscimento del carattere singolare della situazione di cura e del paziente stesso (si fa

sì che non sia la specie ad essere curata ma ogni esemplare unico del genere umano).

- secondo precetto sottolinea l'indivisibilità della persona (ci si preoccupa solo della sua integrità e non di

singoli organi).

- terzo precetto che riguarda la stima che si ha di sé e afferma più che rispetto dovuto all'altro si mira ad

equilibrare il carattere unilaterale del rispetto con il riconoscimento del rispetto per se stessi.

CONTRATTO MEDICO

Per passare dal livello prudenziale quello deontologico del giudizio bisogna universalizzare i precetti,

ottenendo così delle norme di carattere universale che assumono la forma di un'interdizione (es: non rompere

il segreto medico). Il carattere deontologico del giudizio che sta a fondamento della pratica medica è

confermato dall'obbligo di portare soccorso non solo i pazienti ma ogni persona malata o ferita incontrata in

una situazione di emergenza. La seconda funzione del giudizio deontologico è di connessione, infatti la

norma deve essere collegata a tutte le altre norme che governano il corpo medico all'interno di un corpo

politico dato. Una terza funzione del giudizio deontologico è di arbitrare i conflitti che possono originarsi sia

dalle tensioni tra luogo della ricerca e luogo della clinica sia dalla questione del benessere personale del

paziente.

L'arbitraggio dei conflitti ha sempre costituito la parte critica di ogni deontologia i conflitti nascono su due

fronti, dove l'orientamento umanista della pratica medica si trova sempre più minacciato.

Il primo fronte è quello dell'etica medica orientata verso la clinica incontra l'etica medica orientata verso

la ricerca. Queste due branche costituiscono la bioetica, che implica una dimensione legale, fortemente

sottolineata dal mondo anglosassone dove si parla di biolaw.

Ricoeur ha ben chiari tutti i nodi irrisolti del dibattito bioetico, soprattutto quando si deve intervenire sul

corpo umano che è insieme, carne di un essere personale e oggetto di un’investigazione osservabile

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(informed consent) nella natura , oppure quando si valutano nozioni come persona, salute, vita e morte. Di

>>

qui l’esigenza di codificare un terzo livello del giudizio che è quello riflessivo giacché la bioetica ha a che

<<

fare con giudizi di tipo riflessivo applicati al tentativo di legittimazione dei giudizi prudenziali e deontologici

di primo e secondo grado .

>>

“NON DETTO” DEI CODICI

Il giudizio riflessivo, sostiene Ricoeur, mostra il non-detto di ogni impresa di codificazione, nel senso che la

deontologia si innesta su un’antropologia filosofica la quale non potrebbe sfuggire al pluralismo di

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convinzioni in una società democratica .

>>

Il giudizio riflessivo, oltre a mettere in gioco la nozione stessa di salute sia essa privata o pubblica in

relazione alle nostre più profonde convinzioni sulla vita e sulla morte, sulla nascita e la sofferenza, delinea

l’idea ricoeuriana dell’identità fragile come la caratteristica più profonda del nostro esser-ci. Tale fragilità è

assai difficile da esplorare: quale rapporto fra desiderio di salute e desiderio della vita buona? Come

integriamo la sofferenza e l’accettazione della morte con l’idea che ci facciamo della felicità? Questioni

cruciali che non si possono eludere né attestarsi in semplici soluzioni procedurali.

Alla fine del suo studio, preceduto da un’ampia introduzione di Domenico Jervolino che del maestro

francese è stato amico e discepolo, Ricoeur sembra condividere la soluzione di Rawls che ha auspicato ‘il

consenso per intersezione’, ossia per ‘ragionevoli disaccordi’, come la strada più agevole per far fronte

all’eterogeneità delle teorie morali.

Bioetica

- Van Potter (1970)= È una scienza di materia biologica che doveva coniugare il sapere biologico e il

sistema di valori umani in modo tale da evitare che l’uomo con la progressiva evoluzione della scienza,

diventasse “un cancro per la natura”. Riassumendo viene vita come un ponte tra biologia ed etica che

fosse in grado di fornire un futuro all’uomo.

- Hallenges= egli ne fece una disciplina vera e propria (lo diventerà nel momento in cui venne accettata

dalla commissione di Warnock del governo britannico). Secondo lui la bioetica si focalizzava molto di più

sui problemi medici concreti, come i diritti e i doveri dei pazienti e dei medici ecc..

Riassumendo possiamo dire che la bioetica è lo studio sistematico della condotta umana del campo della

scienza della vita e della salute (rottura con modello ippocratico=> medicina esclusivamente ad uso

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terapeutico) ed inoltre essa ha un carattere interdisciplinare con gli altri saperi, quali la filosofia, la

giurisprudenza ecc…

Le innovazioni ed i casi che essenzialmente hanno apportato all’avvento di essa sono stati:

1. La sperimentazione sui soggetti umani

2. La nuova definizione di morte su base cerebrale

3. l’interruzione volontaria della gravidanza

4. Il caso di Karen Ann Quinlan= ragazza che a causa di abuso di droghe e alcol cadde e finì ad essere

attaccata al respiratore per sopravvivere. I genitori non potendo più vedere la figlia così chiesero se si

potesse staccare, ma i medici ed il tribunale si opposero mentre la corte suprema decise che questo

trattamento poteva essere sospeso e la ragazza continuò a respirare autonomamente=> rivalutazione delle

norme come quella di sospendere i trattamenti di sostegno vitale e concedere al medico la possibilità di

poter aiutare i pazienti a porre fine alle loro vite

5. Prima bambine fecondata in vitro

Per quanto riguarda l’Italia, le tematiche bioetiche iniziarono a manifestarsi per la prima volta nel momento

in cui si iniziò a parlare di aborto (legge 194 del ’78). Da qui nacquero due correnti:

- bioetica cattolica= si basava sul concetto della sacralità della vita (la vita viene vista come un dono di

Dio).

- bioetica laica= si basava sul concetto di qualità della vita come valore dell’esistenza umana. Quindi

l’individuo stesso deve essere libero di poter sciogliere in situazioni particolarmente difficili secondo

anche le sue credenze (bioetica laica=> areligiosità=> escludere le premesse religiose che pretendono di

valere per tutti).

Etica teologica

Secondo essa, il giudizio morale deve essere formulato sempre a partire dalle conseguenze delle azioni. Il

consequenzialismo, ad esempio, è un tipo di etica teologica che definisce le azioni giuste o sbagliate in base

ale conseguenze che causano. Una forma di consequenzialismo è l’egoismo etico, che si basa solo sulle

conseguenze che riguardano l’agente (chi compie l’azione), quindi una cosa è giusta se porta delle

conseguenze positive a chi compie l’azione.

Utilitarismo

Forma più diffusa di consequenzialismo e si basa sul fatto che le conseguenze per essere considerate

positive, lo devono essere per tutti e non solo per chi agisce (forma di consequenzialismo universale).

Ad esso vennero apportate diverse critiche, tra cui ad esempio che è molto