Area critica

INVASIVA7.2 VENTILAZIONE

La ventilazione non invasiva non sempre è risolutiva, a volte è insufficiente e quindi è necessaria la ventilazione invasiva, andando ad aggredire le vie aeree dall'esterno attraverso:

• La cannula tracheostomica
• Tubo endotracheale
• Intubazione orotracheale

Anatomicamente sappiamo che la trachea contiene le corde vocali, permette il passaggio di aria, impedisce l'aspirazione, è costituita da anelli cartilaginei incompleti posteriormente. Ha una lunghezza di circa 15 cm e un diametro di 16-18 mm. La mucosa è costituita da cellule che secernono muco; termina con la carena, la biforcazione che porta poi nei bronchi di dx e sx.

Valutazione pre-intubazione

Esaminare le strutture anatomiche delle alte vie respiratorie, della testa e del collo, la mobilità di queste, l'articolazione tempro-mandibolare, la cavità orale (rimuovere dentiere).

Materiale per intubazione

• Mandrino: serve per direzionare

Il tubo• Pinza di Magill: serve per rimuovere corpoestraneo• Laringoscopio: permette di visualizzarel’aperura glottica, le corde vocali e si fa poipassare il tubo tra esse per farlo arrivare intrachea.• Maschere: servono per iperossigenare il pzcon pallone e prima della tecnica• Tubi endotracheali/cannule• Siringhe per cuffia• CerottoPrima di intubare, si fa un’ossigenazione di 3-4 min esi cerca di ottenere una saturazione al 100%. 21Tecnica di intubazione orotrachealeSi posiziona il pz in posizione di Sniffing per permetter l’allineamento degli assi orale-faringeo-laringeo. Lamano di destra apre la bocca del pz, afferrare il laringoscopio con la sx e inserire la lama dal lato dx dellabocca spingendo la lingua vs sx, si cerca di esporre la glottide e individuare le corde vocali (mantenendorigido il polso sx).Inserire nell’angolo dx il tubo. Ci verrà chiestodi cuffiare con una quantità d’aria sufficientead

impostare che il pz dovrà fare 14 atti al minuto, a 200/300 di volume.

Assistita se il pz compie di suo uno sforzo inspiratorio, la macchina lo riconosce e gli immette pressione positiva nelle vie aeree. Viene impostato solo il volume corrente, che la macchina riconosce. La FR è variabile e dipende da quante volte il pz innesca il trigger ovvero da quante volte innesca la macchina a spingergli aria.

Assistita - controllata il pz ha un V corrente impostato e anche la FR: quel pz dovrà fare un minimo di atti respiratori.

SIMV (ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata) abbiamo V corrente e FR che sono sincronizzati con il respiro spontaneo del pz. Perché? Per evitare che il pz contrasti la macchina (svezzamento).

Ventilazione a supporto di pressione (PSV) è di tipo pressomerica, si fornisce una pressione + di inizio e fine respirazione.

Si definisce trigger (letteralmente grilletto) il punto in cui il macchinario riconosce la fase

La ventilazione inspiratoria del pze va ad erogare la giusta quantità/modalità di ventilazione. L'ECG e l'interpretazione.

L'elettrocardiogramma è la registrazione dell'attività elettrica del cuore. Dal punto di vista elettrico, l'impulso nasce nel nodo senoatriale (NSA) dove avrà una frequenza di circa 80 (tuttociò che starà al di sotto avrà una frequenza minore), si propaga attraverso le vie internodali dell'atrio di dx e sx, arriva al nodo atrioventricolare (NAV) dove rallentano, si immette nel fascio di His e poi va nella branca di dx e sx fino alla diramazione delle fibre del Purkinje.

Dal punto di vista meccanico invece tutto questo si manifesta con:

• ONDA P corrisponde alla contrazione degli atri (diastole) quindi alla depolarizzazione degli atri
• Tratto di linea isoelettrica per indicare il passaggio dal NSA al NAV dove rallenta
• Complesso QRS l'impulso si immette nel fascio di His e inizia a

propagarsi ai ventricoli dx e sx –depolarizzazione ventricoli (sistole)

Il complesso QRS è più grande delle altre onde perché i ventricoli hanno massa maggiore e quindi la corrente elettrica ci impiega di più tempo per attraversarli, è necessario più lavoro

Tratto di linea isoelettrica

Onda T che corrisponde alla ripolarizzazione dei ventricoli

In realtà avviene anche la ripolarizzazione degli atri ma nel tracciato non la vediamo perché avviene contemporaneamente alla depolarizzazione dei ventricoli. 24

Per fare l’ECG viene utilizzata la carta millimetrata che ha una velocità di scorrimento di 25 mm/sec. Ogni quadrato grande è costituito da 5 quadratini piccoli; ogni quadratino piccolo ha una durata di 0,04 sec (quindi uno grande basta fare 0,04 x 5 =0,20).

L’intervallo PR o PQ fisiologicamente deve avere una durata tra 0,12 e 0,20 (3-5 quadratini).

Elettrodi e derivazione

Quando parliamo di ECG a 1 derivazione

Ci riferiamo a quando colleghiamo il pz al monitor, per vedere il ritmo. L'ECG a 12 derivazioni invece ci permette di guardare il cuore in maniera tridimensionale, da diversi angoli.

Le derivazioni si dividono in:

• Periferiche

Sono quelle che andiamo a mettere su braccia e gambe (partendo da braccio sx GI-RO-NE-VE). Possono essere:

• Bipolari

Le derivazioni su braccio sx, braccio dx e gamba dx rappresentano gli apidi del triangolo di Einthoven per cui avremo le derivazioni D1, D2, D3 (guarda disegno)

D1 guarda da braccio dx a braccio sx

D2 guarda da braccio dx a gamba sx

D3 da braccio sx a gamba sx

D2 ci darà le onde più grandi perché è quello che in direzione del ventricolo sx

• Unipolari

Perché utilizzano una sola derivazione

aVR-aVL-aVF

Dove 'a' significa aumentate e R, L, F significano right, left, feet

• Toraciche o precordiali

Sono sempre unipolari e vanno da V1 a V6.

Ma a cosa servono le derivazioni? Fotografano il cuore contemporaneamente

da diverse angolazioni.

• D3, D2, aVF guardano la parte inferiore del cuore
• D1 e aVL guardano la parte laterale alta
• V1 e V2 setto atrio-ventricolare
• V3 e V4 la parte anteriore
• V5 e V6 parte laterale bassa

Approccio all'ECG

• Frequenza: Fisiologicamente è compresa tra 60 e 100 battiti al minuto. Come si calcola sull'ecg? Conta quanti quadrati grandi ci sono tra un'onda R e l'altra e dividi questo numero a 300. Se invece è un ritmo irregolare, conta 30 quadrati grandi, vedi quanti QRS ci sono all'interno e moltiplica questo numero per 10 avremo in questo modo la Frequenza cardiaca media
• Ritmo: L'attività elettrica viene definita ritmica quando l'intervallo tra due onde R è costante (distanza R-R rimane uguale). Un ritmo si definisce ritmo sinusale se ci sono sempre onde P, se queste hanno sempre la stessa morfologia tra loro, sono sempre seguite da QRS, che la frequenza sia costante e che l'intervallo

PRo PQ sia costante tra 0,12 e 0,20.Se c'è un alternazione nella frequenza, possiamo avere:

• Bradiaritmie
• Tachiaritmie 268.1 BAV
• Blocco atrio ventricolare 1° grado

C'è un ritardo nella conduzione. L'impulso nasce nel NSA, arriva al NAV quindi ogni onda P è seguita da QRS ma la distanza è aumentata. Avremo quindi una riduzione della FC (comune negli atleti).

Blocco atrioventricolare 2° grado

La depolarizzazione è intermittente, l'eccitazione a volte non attraverso il NAV o il fascio di HIS. Può essere:

Mobitz 1 l'impulso nasce dal NSA, arriva al NAV in tempo corretto (0,12), la seconda volta in 0,20, la terza 0,25, 0,35, 0,50 e la settima volta si