Appunti Semeiotica clinica

Semeiotica clinica

ANAMNESI

Il medico deve saper ascoltare e non essere impaziente nell'anamnesi: no fretta, no

pregiudizi, no risposte emotive fraintendibili dal paziente.

L'anamnesi è la raccolta di informazioni sullo stato di salute del paziente; è diversa in base

al tipo di situazione in cui ci si trova:

tipo di visita (di controllo, prima visita...), se si conosce o meno il paziente e la sua storia;

ambiente dove avviene l'incontro (ambulatorio, domicilio, ps...), se per esempio c'è

urgenza l'anamnesi è finalizzata alla risoluzione del problema;

condizioni del paziente, si può avere per esempio necessità di parlare con un caregiver.

In una prima visita si raccolgono generalità, anamnesi familiare e anamnesi personale -

fisiologica, patologica remota e patologica prossima.

familiare

L'anamnesi verte sui parenti di primo grado (genitori, figli, fratelli) per la

registrazione dei loro stati di salute ed eventuali decessi. Può insorgere la necessità di

valutare un rischio genetico, in questo caso si costruisce un albero genealogico delle ultime

2-3 generazioni.

personale fisiologica

L'anamnesi prende in esame vari stati del paziente:

nascita,

allattamento,

sviluppo psico-somatico,

scolarità (per valutare le modalità di linguaggio),

mestruazioni o menopausa,

contesto e attività lavorativi, ambiente domestico,

stato di salute del coniuge e della prole,

abitudini di vita (alcol, fumo, droghe...),

alvo e minzione,

allergie, generali e connesse a farmaci,

farmaci, per valutare un'ipotetica tossicità.

Le informazioni richieste vanno valutate in base al paziente che si ha davanti - chiedere

della nascita e dell'allattamento per esempio ha senso solo per un'anamnesi pediatrica.

Anche lo sviluppo psico-somatico coinvolge l'area pediatrica, ma è importante da sapere

se si prende in carico un paziente con malattia cronica che è iniziata durante l'infanzia.

5 stadi di Tanner.

Lo sviluppo puberale è fatto dai

. Aspetto infantile, no peli pubici, no seno.

2. Fase gonardica/pubarica: leggera crescita genitale, primi peli pubici, primo

ingrossamento dell'area mammaria (telarca). È l'inizio della pubertà.

3. Aumento progressivo delle dimensioni degli organi sessuali esterni, peli pubici e sviluppo

mammario completo.

4. Gli stadi 4 e 5 prevedono la completa maturazione sessuale, con l'acquisizione dei

caratteri sessuali secondari - sviluppo della voce, del pomo d'Adamo, crescita del seno,

distribuzione adulta dei peli.

Lo scatto staturale avviene nella donna tra gli 8 e i 12 anni, nell'uomo tra i 9 e i 14 anni.

Prima di 8 e 9 anni rispettivamente la pubertà è considerata precoce, dopo i 13 e i 15

telarca

anni è considerata ritardata. Le principali tappe della pubertà sono il - primo

pubarca adrenarca

sviluppo della mammella -, il - sviluppo dei primi peli pubici -, -

menarca

sviluppo dei caratteri sessuali secondari - e - prime mestruazioni.

Il ciclo mestruale regolare avviene ogni 28 giorni, ne dura 3-4 e prevede una perdita di

amenorrea

50 ml di sangue. Se il menarca non si ha prima dei 16 anni si parla di

primaria, amenorrea secondaria.

se il ciclo si interrompe per almeno 3 mesi si parla di

Quando l'intervallo di tempo tra due mestruazioni supera i 35 giorni la situazione non è

oligomenorrea,

più fisiologica ed è definita se il tempo è minore di 25 giorni è invece

polimenorrea. menorragia,

Si hanno poi la un flusso di sangue di durata maggiore

metrorragia,

rispetto alla norma, e la una perdita di sangue anche nel periodo

intermestruale; combinate sono le menometrorragie. Se la quantità di sangue persa

ipermenorrea,

supera gli 80 ml si ha condizione che provoca stanchezza ed anemia,

che va corretta con terapia marziale.

menopausa

La rappresenta l'esaurimento della funzione ovarica, quindi la fine della

formazione di ovuli e quindi l'impossibilità di formare uno zigote. Può essere brusca

oppure lenta e graduale. Per capire se una donna è entrata in menopausa si può fare un

dosaggio ormonale degli estrogeni, che si abbassano, e dell'LH, che aumenta;

alternativamente la menopausa spontanea è riconosciuta se c'è un'assenza di

mestruazioni da almeno 12 mesi. Si può avere tra i 40 e i 58 anni, generalmente intorno

ai 51-52. Prima dei 40 si parla di menopausa precoce, condizione che viene riparata

tramite somministrazione di estroprogestinici.

L'ambiente lavorativo è importante per valutare l'esposizione ad agenti lesivi fisici e

chimici, chimici e infettivi, il livello di sedentarietà, il rischio di burnout. Nell'ambito della

malattia professionale si hanno per esempio la brucellosi e altre infezioni da epatiti virali

in chi lavora con gli animali, oppure ipersensibilità e malattie allergiche sviluppate in

base agli agenti con cui si viene a contatto quotidianamente, che portano allo sviluppo di

asma. La stessa analisi si fa in riguardo all'ambiente di residenza del paziente, che può

essere un senzatetto, un immigrato, residente in casa di riposo.

Lo stato nutrizionale è importante per il mantenimento della salute, bisogna avere

informazioni su alimenti e liquidi introdotti. Una problematica comune è l'obesità, alla

base della quale possono esserci squilibri alimentari. Un'assunzione eccessiva di liquidi

polidipsia,

è detta può essere causata da molte patologie come il diabete insipido (da

mancanza dell'ADH) o mellito di tipo I. L'introduzione media di liquidi dovrebbe essere di

1,5-2 litri al giorno.

Le sostanze voluttuarie sono fumo e alcol. Si distinguono fumatori regolari, a cui va

chiesto quante sigarette fuma al giorno, e il fumatore occasionale. Nel caso dell'ex-

fumatore va chiesto da quanto tempo ha smesso, per capire se è già entrato in una

finestra di protezione. Vanno considerate anche le sigarette elettroniche. Per l'alcol si

valutano quante unità alcoliche sono assunte al giorno (1 unità = 1 bicchiere di vino = 1

birra piccola = 1 superalcolico). Le donne sono più suscettibili agli effetti negativi

dell'alcol, perché hanno un sistema di degradazione epatico più rallentato. Generalmente

si consiglia di non superare un'unità alcolica al giorno.

La defecazione avviene in genere una volta ogni 24 ore, con emissione di 150-200

grammi di feci solide e cilindriche. Defecare di più o di meno non è patologico entro certi

diarrea

limiti. La è un'emissione di feci scarsamente formate, in quantità superiore alla

norma, con più scariche al giorno, spesso liquide - rappresenta spesso un problema di

stipsi

natura infettiva. La (stitichezza) è una riduzione dell'alvo a meno di 3 defecazioni a

settimana, spesso con feci dure, disidratate, piccole, non cilindriche, che vanno espulse

forzatamente e non spontaneamente. Diarrea e stipsi sono sintomi e segni -

rispettivamente cose che il paziente riferisce e cose che il medico osserva -, non

patologie in sé. Se il sintomo/segno si presenta in maniera acuta - per esempio il

paziente riferisce di essere stitico da una settimana piuttosto che da anni - ha più

rilevanza clinica.

Diarrea acuta, sotto le 3 settimane, a causa di tossinfezione.

Diarrea cronica, sopra le 3 settimane, a causa di malassorbimento intestinale, malattie

infiammatorie, morbo di Chron, colite ulcerosa.

Stipsi cronica, a causa di cattive abitudini alimentari, vita sedentaria, colon lungo

(megadolicocolon).

Stipsi acuta, per esempio a causa di neoplasia al colon.

L'emissione di piccoli sprazzi di diarrea indica un'origine nel colon, grandi quantità

derivano dal tenue (malassorbimento) e lo stesso vale per feci malformate. Feci nerastre

(melena) derivano dal duodeno in su, indicano presenza di sangue che è stato digerito

ed espulso - queste devono essere personalmente viste dal medico perché il paziente

potrebbe confondere feci scure per melena. Feci striate di rosso indicano emorroidi o

neoplasia dell'ultimo tratto intestinale. Altri fattori importanti legati ad alterazioni dell'alvo

sono dolore addominale, febbre, dimagrimento, uso di lassativi, alimentazione non

corretta...

In 24 ore la diuresi è di circa 1500 ml, per un introito di 1500-2000 ml di liquidi. La

poliuria

minzione avviene 3-5 volte nella giornata. Si ha se il volume dell'urina supera i 2

oliguria anuria pollachiuria

litri, se è inferiore ai 500 ml, se è inferiore ai 100 ml, se il

disuria stranguria

numero di minzioni è aumentato, se si ha difficoltà a urinare, se si

tenesmo vescicale

presenta dolore durante la minzione, se si ha bisogno di mingere

ritenzione urinaria

subito dopo averlo già fatto, se si ha impossibilità di urinare (iscuria

paradossa se durante la ritenzione si hanno piccole perdite involontarie di urina per

incontinenza urinaria

sovradistensione della vescica), se si ha minzione involontaria,

enuresi quando si ha minzione involontaria durante il sonno - tipica dei bambini che non

nicturia

hanno ancora sviluppato bene la funzione dello sfintere -, se si emette più urina

ematuria

nella notte che nel giorno (segno di scompenso cardiaco), se si trova sangue

nelle urine.

patologica remota

L'anamnesi riassume gli eventi patologici più importanti dall'infanzia in

poi. Malattie infettive dell'infanzia: morbillo, varicella, scarlattina, pertosse, difterite, rosolia

(malattie esantematiche). Bisogna sapere se il paziente non è stato vaccinato o se non

le ha mai contratte - il rischio di contrarre una malattia infettiva in età adulta ha risultati

più gravi.

Traumi, interventi chirurgici, eventuali complicanze: operazioni (appendicectomia,

tonsillectomia, adenoidectomia), incidenti sportivi o automobilistici. Qualunque

operazione chirurgica può avere conseguenze anche ad anni di distanza.

Altre malattie in età adulta: diabete, ipercolesterolemia, ipertensione, degenze

ospedaliere per malattie infettive...

Allergopatie

Malattie d'organo: malattie epatiche, malattie della funzione renale, malattie endocrine

(ipo- o ipertiroidismo), malattie cardiache, malattie polmonari.

Ovviamente bisogna distinguere malattie che possono avere conseguenze da quelle non

rilevanti - un'infezione virale risoltasi da sola a domicilio non va riportata nell'anamnesi.

patologica prossima

Nell'anamnesi il paziente espone il motivo per cui ha richiesto una

visita. Sono richieste maggiori precisione e ispezione nell'anamnesi, durante la quale il

medico già si fa un'idea del problema e pensa a possibili diagnosi.

“Cosa posso fare per lei? Perché è venuto in ospedale? Come sta/che disturbi ha? Come

mai ha fatto queste analisi?”

Epoca e modalità di comparsa del problema: situazioni acute o croniche, insorgenza

improvvisa e cosa il paziente stava facendo durante l'insorgenza, se essa può essere

ascritta a farmaci o sforzo fisico. Se il problema è sorto da pochi giorni è più facile

circoscriverlo.

Carattere continuo o episodico, con specificazione sulla frequenza.

Sintomatologia collaterale - per esempio la febbre può essere associata a cefalea,

tachicardia, dispnea, dolore articolare o muscolare, bruciore ad urinare.

Eventuali visite passate, con analisi dei materiali (analisi, referti) da esse prodotti.

dolore,

Spesso la causa di una visita o un accesso in ospedale è il di cui vanno descritte

tutte le caratteristiche - questo si fa con l'acronimo SOCRATES.

Site

Onset

Characteristics

Radiation

Associated symptoms

Timing (durata)

Exacerbating and relieving factors, indipendentemente dai farmaci

Severity, solitamente su scala da 1 a 10

Durante la visita di controllo l'anamnesi ha un'impostazione differente perché vanno valutati

gli esami laboratoriali delle visite precedenti. Una volta interpretati questi vanno spiegati al

paziente in modo chiaro, per favorire un rapporto aperto e collaborativo. Successivamente si

effettua un piano terapeutico o assistenziale e si pianificano eventuali visite successive per

valutare gli effetti della terapia. È molto importante quando si prescrive un farmaco

spiegarne al paziente il motivo, il risultato che dovrebbe ottenere, effetti collaterali che

potrebbe avere e indicazioni da seguire se si presentassero.

Durante la visita di controllo viene effettuato anche un esame obbiettivo, focalizzato sul

problema presentato. Vanno analizzati i parametri vitali, gli esami di laboratorio, gli esami

strumentali - come gli indici di flogosi (VES, PCR, leucocitosi).

Nella visita è importante essere a conoscenza dello stato del sonno del paziente, che può

essere alterato dal problema - da dolore, febbre, alterazioni del respiro (apnea notturna).

ESAME OBBIETTIVO GENERALE

Valutazione dello stato del paziente, si divide in esame obbiettivo generale, in cui si guarda il

paziente nella sua totalità, ed esame obbiettivo specifico dell'area interessata.

Nell'esame obiettivo generale si analizzano i segni vitali del paziente:

polso arterioso,

pressione arteriosa,

temperatura corporea,

respiro.

POLSO ARTERIOSO sfigmica,

Il polso arterioso permette di valutare l'onda ovvero l'onda di pressione che si

crea quando la gittata sistolica distende la parete aortica e poi si propaga lungo l'albero

arterioso grazie all'elasticità di questi vasi - è determinata così la propagazione dell'onda di

polso, che è il sollevamento della parete del vaso in base al volume di eiezione ad ogni

contrazione, modulata dalla compliance della parete arteriosa. Il polso arterioso quindi è

determinato da battito cardiaco, energia di contrazione del cuore, volemia, pressione

arteriosa, caratteristiche dell'arteria esplorata. Si possono avere informazioni anche sulla

pervietà del vaso controllato - se esso avesse ostruzioni o restringimenti significativi il polso

arterioso sarebbe alterato.

La misurazione del polso dipende da dove esso viene misurato.

polso radiale

Il è valutato sull'arteria radiale destra, sopra il processo stiloideo del radio,

per mezzo del II, III e IV dito della mano sinistra del medico (si usano le stesse dita

anche per tutti gli altri polsi) - e viceversa se si valuta l'arteria sinistra si usa la mano

destra.

polso omerale

Il è valutato sull'arteria omerale, nella fossa cubitale del gomito, tra

bicipite e tricipite sulla faccia mediale del braccio - questo punto di repere è utilizzato

anche per rilevare la pressione arteriosa con sfingomanometro.

polso femorale

Il è valutato sull'arteria femorale, a livello dell'inguine, sotto il legamento

inguinale.

polso popliteo

Il è valutato sull'arteria poplitea, nella fossa poplitea del ginocchio, sulla

faccia posteriore della gamba.

polso tibiale

Il è valutato sull'arteria tibiale posteriore, nel solco fra malleolo tibiale e

tallone d'Achille.

polso pedido

Il è valutato sull'arteria pedida, sul dorso del piede, lateralmente al tendine

dell'estensore lungo dell'alluce.

polso temporale

Il si valuta sull'arteria temporale, a livello della tempia - è il punto di

repere meno esplorato.

Da quando è generata l'onda di polso passa qualche millisecondo prima che essa si

propaghi ai vari punti di repere. Sotto alcuni ritardi tra la chiusura mitrale (I tono) e vari

polsi.

Un esempio di utilità di questo parametro è la valutazione dei polsi controlaterali

nell'aterosclerosi per vedere se si ha riduzione percepibile dell'onda sfigmica a causa di

una riduzione del flusso sanguigno a causa di un'ateroma.

L'onda sfigmica è composta da varie parti.

Branca ascendente (anàcrote), rapida salita di pressione nella sistole.

Plateau, mantenimento di pressione durante la sistole tardiva.

Branca discendente (catàcrote), caduta di pressione della diastole.

onda dicrota,

Incisura detta interrompe la catacrote, piccolo sollevamento della

pressione dovuto alla chiusura delle valvole semilunari aortiche, che determina una

momentanea onda di pressione negativa nei grossi vasi a causa dell'interruzione della

vis a tergo (contrazione dei ventricoli), cui segue un rimbalzo del flusso sanguigno.

Sono percepibili normalmente anacrote e catacrote, non l'onda dicrota. Se è percepita si

polso dicroto,

parla di condizione frequente nelle infezioni acute, nelle anemie,

nell'ipertensione, in condizioni di diminuita resistenza vascolare periferica o ridotta gittata

cardiaca (anacrota abbassata).

Caratteristiche del polso.

Pulsazione nel tempo, definita da:

frequenza;

ritmo.

Morfologia dell'onda, definita da:

ampiezza;

uguaglianza;

durata.

Forza della gittata cardiaca

Tensione della pressione arteriosa

Parete arteriosa, definita da:

consistenza;

simmetria/sincronia.

frequenza del polso

La si stabilisce contando il numero delle pulsazioni in un minuto, o per

30 secondi moltiplicato per 2 - misurazioni per meno tempo rischiano di ripetere errori di

misurazione.

La frequenza normale varia in base ad età e sesso: negli adulti è di circa 60-80 bpm, con 5-

10 battiti in più per donne e soggetti longilinei, nei bambini è di 90-100 bpm, nei lattanti di

130-140 bpm. Condizioni fisiologiche che aumentano la frequenza possono essere

emotività, esercizio fisico, posizione eretta rispetto alla supina - ipotensione ortostatica

causata dal cambio di posizione viene compensata con una tachicardizzazione -, o l'aver

mangiato (incremento di 10-20 bpm). Ci sono poi condizioni fisiologiche che diminuiscono la

frequenza, come il sonno.

tachisfigmia

La è una frequenz