Appunti Psicopatologia dello sviluppo

INTRODUZIONE ALLA PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO

Cos'è la psicopatologia dello sviluppo?

Freud si approcciava all'età evolutiva attraverso la ricostruzione che l'adulto faceva del bambino. Il

principale caso descritto da Freud è quello del piccolo Hans, il cui profilo costruisce tramite la

descrizione del padre. Questo paradigma non prevedeva quindi l'incontro diretto con il bambino.

Lo strumento prevalente era quindi quello dell'anamnesi, con domande precise relativamente al

comportamento del bambino in vari contesti di riferimento.

Dopo Freud la scuola di psicoanalisi britannica inizia, grazie principalmente ad Anna Freud,

Melanie Klein e Winnicott, a modificare il setting. Si abbandona l'idea del bambino ricostruito

dalle testimonianze dei caregiver, e ci si inizia a focalizzare sul bambino reale nel setting.

L'osservazione diretta del bambino reale ci dà la possibilità di indagare gli eventuali punti di

rottura nelle traiettorie di sviluppo del bambino, e quindi gli eventuali aspetti psicopatologici. Il

bambino inizia quindi ad entrare attivamente nel setting clinico, fornendo quindi la possibilità di

osservazione diretta del bambino reale. Il setting si deve quindi adeguare al bambino. L'età

evolutiva comprende un'ampia fascia di età e competenze, e ogni età richiede strumenti specifici.

Un esempio di questi strumenti è quello del disegno, introdotto da Winnicott. Egli iniziava facendo

uno scarabocchio sul foglio bianco e chiedeva poi al bambino di costruire qualcosa a partire da

quello scarabocchio. Altrimenti chiedeva direttamente al bambino di fare degli scarabocchi, da cui

cercava poi di costruire un'immagine. In questo modo creava una modalità di dialogo con il

bambino, attraverso un canale preferenziale per l'età evolutiva, che permette di fare riferimento

ad altri canali oltre che a quello del dialogo.

Anche lo spazio fisico si deve quindi adattare al mondo del bambino. Si iniziano a introdurre

tappeti, tavolini e giochi. L'ambiente deve dare la possibilità al bambino di decidere attivamente

dove collocarsi. Il comportamento del bambino rispetto all'ambiente permette già di osservare e

valutare degli elementi clinici del bambino.

Il bambino clinico viene definito il nuovo paziente prototipico, e negli anni '70 la psicopatologia

dello sviluppo diviene una disciplina d'eccellenza per definire lo sviluppo evolutivo, rilevarne le

deviazioni e programmare eventualmente degli interventi. L'agire terapeutico si aziona in un'ottica

fondamentalmente orientata alla prevenzione primaria del malessere psichico, o nella

strutturazione multidimensionale dell'intervento clinico che tenga conto degli assunti di base e

dei parametri di definizione della nuova disciplina (come modificare al meglio la vita del bambino

e del suo ambiente relazionale). E' importante tenere in considerazione il fatto che il bambino vive

in più sistemi, ed è quindi necessario fare riferimento ad un approccio multidimensionale.

L'essenza della psicopatologia dello sviluppo si è sviluppata principalmente a partire dall'Infant

Research, che con lo zoom diretto sulle espressioni facciali del bambino e del genitore durante

l'interazione, ha rilevato in modo specifico gli affetti su base corporea. La relazione caregiver-

bambino emerge già quando il bambino è un neonato, e già da questo pattern relazionale inizia a

svilupparsi la memoria implicita del bambino. Per la pratica clinica è quindi importante tenere in

considerazione l'esperienza emotiva relazionale che ha accompagnato le principali tappe di

sviluppo del bambino. La comunicazione implicita è il mezzo espressivo maggiormente utilizzato

dai bambini nelle fase precoci dello sviluppo. Conoscere lo sviluppo tipico di questa relazione è

importante anche per studiare lo sviluppo atipico. Un esempio comportamentale dell'intensità di

questa relazione lo possiamo vedere attraverso il paradigma dello still face. Questo ci consente di

osservare le strategie che il bambino mette in atto per attirare l'attenzione del caregiver, e le

reazioni emotive derivanti dall'apatia della madre. Il bambino è inserito dentro più relazioni

primarie, e la qualità delle cure condiziona lo sviluppo cognitivo, motorio e anche emotivo del

bambino. Le esperienze di sincronia infantile hanno un impatto a livello della memoria implicita,

che può influenzare la presenza di disturbi dell'attaccamento. Insieme al bambino nel setting

entra anche il genitore, che viene considerato non in quanto entità individuale ma relativamente

alla relazione con il bambino.

I disturbi dell'attaccamento sono stati studiati da Bowlby, con la sua teoria dell'attaccamento.

L'attaccamento alla figura primaria si esprime in diverse modalità comportamentali quando c'è

un allontanamento. Queste manifestazioni comportamentali sono rappresentative della relazione

con i genitori. Lo stile di attaccamento è strettamente legato alla presenza di psicopatologia nel

bambino. L'importanza della relazione porta ad un forte cambio di paradigma, che prende in

considerazione la relazione con i caregiver. Il termine genitorialità viene usato per la prima volta

Da Racamier nel 1961. La maggior parte degli studi sulla genitorialità sono stati rivolti alla

relazione mamma-bambino, e solo in seguito si è iniziato a prendere in considerazione le relazioni

con i padri. Oggi si tende in generale a parlare di caregiver, per prendere in considerazione la

molteplicità delle possibili configurazioni familiari nella società moderna. E' importante

mantenere una visione flessibile delle dinamiche familiari.

Si inizia quindi a porre l'attenzione sulla relazione del bambino con i suoi caregiver primari. Ci

sono diversi modi di osservare la relazione, che diventa di fatto il paziente. Tutte le interazioni

diadiche o triadiche, vengono immagazzinate nella memoria implicita, ovvero un sistema pre-

simbolico di memoria che si organizza a partire dagli scambi comunicativi tra bambino e

caregiver. Lo sguardo, la sincronia e la reciprocità, oltre al linguaggio, rappresentano una forma di

scambio comunicativo che il bambino immagazzina, e che porta con sé processi di regolazione

comunicativa. Si inizia in questa relazione a fare esperienza di una modalità di stare sull'altro che

aiuta a regolare le emozioni. Dentro questo schema il bambino inizia a riconoscere e ricordare,

quindi a prevedere una serie di scambi, su base appunto della memoria implicita. Questa è la

modalità che Stern e il gruppo di Boston chiameranno “conoscenza relazionale implicita”. Nel

paradigma della still face, ad esempio, il bambino mette in atto meccanismi comportamentali per

dare inizio a scambi comunicativi che si aspetta sulla base della sua memoria implicita. Se il

genitore fallisce in questo processo comunicativo, si svilupperà una conoscenza relazionale

implicita disfunzionale, e legata ad elementi di malessere. L'osservazione del bambino ci

permette quindi di individuare degli indicatori di rischio relativi alle prime relazioni intrattenute

dal bambino con i suoi caregivers.

E' poi importante chiarire il fatto che esiste una bidimensionalità. Il bambino è infatti un agente

attivo delle sue competenze interattive. La mancanza di risposta o il ritardo della risposta del

genitore può portare ad un disallineamento. Nel riconoscere il bambino come agente attivo,

possiamo definire la memoria implicita come principale mezzo comunicativo usato dal bambino

nelle prime fasi del suo sviluppo.

Nel contesto di questa relazione è possibile rilevare nel bambino degli elementi di disagio. E'

quindi importante allenarci ad osservare la relazione. La relazione va osservata anche attraverso la

propria reazione, quindi tramite l'elemento contro-transferale.

Il genitore si deve allenare ad individuare i segnali del bambino per poter rispondere. La presenza

di rotture nella sincronia e nella relazione col bambino è attesa, ma è importante che il genitore

metta in atto delle riparazioni. Winnicott sviluppa appunto il concetto di mamma

sufficientemente buona. Il pianto del bambino è appunto un esempio di segnale inviato dal

bambino nel contesto della relazione.

Tutti questi processi non sono consapevoli per il bambino, ma lo possono diventare dopo quando

entra in gioco la capacità di mentalizzare e verbalizzare le proprie emozioni e i propri bisogni.

Dentro queste traiettorie ci sono dei fattori di rischio e dei fattori di protezione, che influenzano

lo sviluppo di determinate traiettorie. Un esempio di fattore di rischio può essere la depressione

post-partum della madre, che si inserisce all'interno delle esperienze interattive, facendo in modo

che il bambino faccia esperienza di rotture con assenza di riparazioni. Un altro fattore di rischio

può essere quello della prematurità. Ci sono delle finestre in cui un intervento precoce può dare

un'importante modifica ai percorsi di sviluppo. Nel contesto di una depressione materna, ad

esempio, il sostegno della diade madre-bambino fornisce al bambino la possibilità di sperimentare

una relazione sintonizzata affettivamente sui suoi bisogni. La finestra di età 0-3 è una fase di

estreme potenzialità. Proprio per questo si tendono a fare diagnosi sempre più precoci per poter

progettare degli interventi ad hoc.

Non è detto però che un bambino con una mamma depressa sviluppi psicopatologia. La

depressione materna è infatti un fattore di rischio che può aumentare il rischio di psicopatologia,

ma oltre ai fattori di rischio dobbiamo tenere in considerazione i fattori di protezione

dell'ambiente del bambino e anche i suoi tratti temperamentali. L'approccio diagnostico prevede

quindi anche un attenta indagine dei fattori di rischio, di protezione e di eventuale intervento.

C'è quindi una complessità delle relazioni tra i sistemi, che possiamo riassumere in un insieme di

cerchi concentrici, che rappresentano appunto i vari fattori di rischio e protezione.

Sroufe parla di attaccamento sicuro come di un fattore di resilienza, ma non è detto che chi ha un

attaccamento sicuro non sviluppi psicopatologia. Ci sono infatti numerosi altri elementi che

possono influire sullo sviluppo del bambino. Allo stesso modo un attaccamento insicuro non è per

forza indice di psicopatologia. Il nostro paziente non è solo il bambino, ma tutto il contesto in cui

il bambino è inserito. L'attaccamento sicuro non garantisce di non sviluppare psicopatologia, ma è

comunque un fattore protettivo, di resilienza.

Le relazioni sono sistemi dinamici, quindi se alcune parti della relazione cambiano ciò influenza

l'interezza della relazione, e quindi la salute mentale del bambino. Il bambino si relaziona in

modo diadico con i caregiver. Allo stesso tempo i due genitori formano la dimensione della co-

genitorialità, che fa parte di un complesso sistema dinamico. Le relazioni primarie sono quindi

ritenute una realtà da un punto di vista di ricerca teorica ma anche una realtà da un punto di vista

clinico. La psicopatologia dello sviluppo deve orientarsi verso una sistematizzazione di modelli

che sostengano la diagnosi in età evolutiva. Tra i modelli da tenere in considerazione troviamo:

Modello del tratto: parte della considerazione del modo del bambino di percepire,

➢ organizzare pensieri e rapportarsi con gli altri. Questo consente di prevedere lo sviluppo

successivo ad un tempo dato e non ha carattere interattivo. Il tratto può essere legato a

fattori innati, come elementi temperamentali o fattori genetici, ma anche ad

apprendimento e interazioni significative.

Modello ambientale: questo prevede che l'ambiente sia responsabile della crescita e dello

➢ sviluppo, connesso alle capacità genitoriali. E' proprio dalle lacune nel contesto delle

capacità genitoriali che può infatti emergere la patologia.

Modello interazionale o transazionale: questo modello, sviluppato da Arnold Sameroff,

➢ tiene in considerazione l'interazione tra le caratteristiche del bambino e dell'ambiente.

Abbiamo quindi una teoria unificata dello sviluppo che rende possibile la comprensione

globale delle caratteristiche, dei bisogni e delle necessità del bambino nei diversi momenti

della crescita. Questo modello non cancella quindi i modelli precedenti, ma li integra.

Lo sviluppo infantile è quindi il prodotto di interazioni dinamiche continue e complesse tra il

bambino e il suo ambiente. L'alternarsi storico tra una prevalenza di prospettive incentrate sulla

natura dell'individuo e prospettive basate sull'influenza dell'ambiente, è stato influenzato dalla

rivoluzione relazionale della seconda metà del novecento, che ha dimostrato come dai primi

istanti di vita siamo esseri attivi, che agiscono spinti dal bisogno innato di entrare in relazione con

l'altro. Sameroff sviluppa una teoria che integra quattro modelli interpretativi alla base della

prospettiva transazionale dello sviluppo:

Modello del cambiamento personale: comprensione della progressione delle competenze

➢ funzionali dall'infanzia all'età adulta, dalle funzioni senso-motorie al funzionamento

cognitivo, dalle prime relazioni coi caregivers alle relazioni con l'altro e dalle differenziazioni

del Sé dall'Altro alle identità personali.

Modello contestuale: delineare fonti di esperienza che agevolano e contrastano lo sviluppo

➢ individuale (contesto ecologico).

Modello della regolazione: la regolazione umana si sposta da un livello principalmente

➢ biologico ad un livello psicologico e sociale. La regolazione è fondamentale per il processo

di auto-regolazione.

Modello rappresentazionale: ciò che l'individuo vive esiste nella sua mente. Ci sono

➢ rappresentazioni cognitive che codificano esperienze vissute, fornendo una struttura per

l'interpretazione di nuove esperienze.

I modelli non si escludono a vicenda, ma si integrano per definire al meglio una teoria dello

sviluppo legata alla salute mentale e al benessere delle persone. All'interno della psicopatologia

dello sviluppo, il processo ontogenetico viene concepito come costituito da compiti evolutivi.

Regolazione degli affetti: un funzionamento adattivo implica la capacità di dirigere,

➢ controllare e modificare i propri affetti. Questa è una competenza che si sviluppa nel tempo

ed emerge nella relazione caregiver-bambino. Questa competenza influisce sulla capacità di

intrecciare relazioni positive nel corso della vita e di sviluppare capacità di adattamento in

vari contesti e situazioni. Il contenimento materno è essenziale per lo sviluppo delle

capacità di auto-regolazione emotiva. Se uno schema contenitivo si ripete nel corso del

tempo, il bambino imparerà a modulare l'arousal, anche tramite il supporto e sostegno di

altre persone.

Sviluppo dell'attaccamento: i bambini sviluppano, sulla base della storia relazionale con i

➢ caregiver primari, rappresentazioni mentali delle figure di attaccamento, di sé stessi e

dell'interazione con gli altri. Questi modelli intrapsichici influenzano le aspettative circa le

relazioni future e la strutturazione delle stesse. Nell'attaccamento sicuro è forte la presenza

di strategie di auto-regolazione e di regolazione diadica.

Autonomia e sviluppo del Sé: nella seconda metà del secondo anno di vita il bambino

➢ sviluppa maggiore autonomia nelle diverse aree del Sé. Parallelamente il bambino

acquisisce maggiori capacità di auto-regolazione anche se la capacità del caregiver di

rispondere affettivamente e sintonicamente alle esigenze del bambino rimane ancora

determinante per lo sviluppo del Sé.

Relazioni amicali: la capacità di instaurare relazioni con il gruppo dei pari è considerata un

➢ compito evolutivo significativo, che precede l'ingresso del bambino nel sistema scolastico.

Questa capacità è fondamentale durante i primi anni di scuola e anche durante tutto il ciclo

di vita.

Adattamento scolastico: l'adattamento al sistema scolastico comprende l'integrazione con

➢ il gruppo dei pari, un profilo soddisfacente e lo sviluppo della motivazione al successo. Le

competenze sociali e scolastiche acquisite risultano correlate all'adattamento e al

benessere sociale successivo.

Tutti questi elementi possono essere integrati in un modello di organizzazione della personalità,

che possiamo strutturare in tre livelli:

Il primo livello è quello dei tratti innati, del temperamento, legato al modello del tratto.

➢ Il secondo livello è legato al complesso modello di interazione che il bambino vive nel suo

➢ contesto relazionale primario, e comprende quindi il mondo interno del bambino, il

versante implicito delle sue relazioni.

Il terzo livello è infine quello degli elementi più accessibili, consci, come i comportamenti e

➢ le interazioni diadiche agite in termini di scambi comportamentali.

Questi tre livelli verranno poi ripresi come assi portanti nella realizzazione del profilo diagnostico

del bambino e della relazione madre-bambino. Nella pratica clinica diventa fondamentale il focus

sulla genitorialità, compreso nel secondo livello. In questo livello la genitorialità a rischio è

fondamentale per l'eziologia del disturbo in età evolutiva. Restano però fuori degli aspetti più

legati a disturbi del neurosviluppo che hanno anche una componente biologica. Possiamo

considerare vari fattori centrali nell'eziologia del disturbo legati alla genitorialità:

Incidenti di percorso: lesioni nel sistema di sintonizzazione affettiva. La sintonizzazione

➢ affettiva è il processo dinamico in cui il genitore si sintonizza in modo affettivo ed

empaticamente responsivo sugli affetti e sui segnali comunicativi del bambino, e può essere

messa a rischio da vari fattori ed esperienze. Questi incidenti possono avvenire in varie fasi

del